Korea United Vancomycin: thuốc kháng sinh nhóm glycopeptid

Hoạt chất: Vancomycin.

Phân loại: Thuốc Kháng sinh nhóm glycopeptid.

Dạng thuốc và hàm lượng

Lọ bột tinh khiết đông khô đế pha tiêm 500 mg; 1 000 mg.

Chỉ định

Vancomycin là kháng sinh sử dụng cho những trường hợp nhiễm khuẩn nặng do Staphylococcus hoặc các khuẩn Gram dương khác, đặc biệt trong những trường hợp nhiễm khuẩn Staphylococcus kháng Methicillin như áp xe não, viêm màng não do Staphylococcus, viêm phúc mạc kết hợp với thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú, và nhiễm trùng máu.

Có thể dùng một mình hoặc phối hợp với các thuốc khác như aminoglycosid trong điều trị và dự phòng viêm màng trong tim, dự phòng nhiễm trùng trong phẫu thuật, chăm sóc và kiểm soát bệnh nhân suy giảm chức năng miễn dịch. Vancomycin có thể dùng kết hợp với các kháng sinh khác để mở rộng phổ kháng khuẩn hoặc tăng hiệu lực, nhất là kết hợp với gentamicin hoặc các kháng sinh nhóm aminoglycosid khác, hoặc với rifampicin, hoặc kết hợp theo chỉ định của thầy thuốc.

Cách dùng

Truyền tĩnh mạch gián đoạn

Là phương pháp thường được sử dụng hơn cả. Thêm 10 ml nước vô khuẩn vào lọ chứa 500mg (hoặc 1g) Vancomycin sẽ được dung dịch chứa 50 mg/ml (hoặc 100 mg/ml). Dung dịch này có thể bền vững trong 14 ngày nếu bảo quản trong tủ lạnh. Dung dịch sau khi pha chứa 500 mg (hoặc 1 g) Vancomycin phải được pha loãng trong 100 ml (hoặc 100-200 ml) dung môi (không quá 15 mg/ml) và được truyền tĩnh mạch chậm ít nhất trong 60 phút; có thể pha loãng với dung dịch Natri Clorid 0,9% hoặc Dextrose 5%, có thể bền vững 14 ngày nếu để trong tủ lạnh hoặc với dung dịch tiêm truyền Ringer lactat, hoặc Ringer lactat và Dextrose 5%, có thể bền vững 96 giờ nếu để tủ lạnh.

Truyền tĩnh mạch liên tục (chỉ khi không thể truyền tĩnh mạch gián đoạn)

Cho 1-2 g Vancomycin vào dung dịch Natri clorid 0,9% hoặc Dextrose 5% vừa đủ để truyền nhỏ giọt chậm trong khoảng thời gian trên 24 giờ. Sau khi đã pha, dung dịch có hiệu lực trong 24 giờ ở nhiệt độ phòng và 96 giờ nếu để tủ lạnh.

Liều dùng

Liều dùng được tính theo Vancomycin base.

Người lớn

Liều dùng đường tĩnh mạch thông thường là 500 mg mỗi 6 giờ hoặc 1 g mỗi 12 giờ.

Phần lớn các bệnh nhân bị nhiễm khuẩn gây ra bởi các vi khuẩn nhạy cảm với thuốc có đáp ứng với điều trị trong vòng 48-72 giờ. Tổng thời gian điều trị tùy thuộc vào loại và độ nặng của nhiễm khuẩn cũng như đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân. Trong viêm nội tâm mạc do tụ cầu khuẩn, khuyến cáo nên điều trị trong 3 tuần hoặc lâu hơn.

Trẻ em

Liều sử dụng đường tĩnh mạch thông thường là 10 mg/kg mỗi 6 giờ.

Ở trẻ sơ sinh và trẻ dưới 7 tuổi, liều dùng đường tĩnh mạch thông thường là 10-15 mg/kg mỗi 12 giờ.

Phòng viêm nội tâm mạc ở bệnh nhi có nguy cơ cao bị dị ứng penicillin cần nhổ răng hoặc thủ thuật ngoại khoa khác: 20 mg/kg bắt đầu 1 giờ trước khi làm thủ thuật và lặp lại sau 8 giờ.

Phẫu thuật dạ dày-ruột hoặc đường tiết niệu sinh dục: 20 mg/kg bắt đầu 1 giờ trước khi phẫu thuật và kèm với Gentamycin 2 mg/kg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch, bắt đầu ½ -1 giờ trước khi phẫu thuật. Tiêm lại 2 thuốc đó sau 8 giờ.

Liều dùng có thể thay đổi tùy theo tuổi và triệu chứng của bệnh nhân.

Với người có chức năng thận suy giảm và người cao tuổi: Cần điều chỉnh liều ở những người có chức năng thận suy giảm, ở trẻ đẻ non và người cao tuổi.

Liều đầu tiên không được dưới 15 mg/kg, ngay cả ở bệnh nhân suy thận nhẹ và trung bình. Số liệu trên không có giá trị đối với người bệnh mất chức năng thận. Đối với các bệnh nhân này, sử dụng liều đầu tiên 15 mg/kg và để duy trì nồng độ, cần cho liều duy trì 1,9 mg/kg/24 giờ. Sau đó cứ 7-10 ngày dùng 1 liều 1 g.

Chống chỉ định

Quá mẫn cảm với Vancomycin hoặc các kháng sinh khác.

Thận trọng

Tiêm thuốc nhanh (trong vài phút) có thể gây tụt huyết áp mạnh, kể cả choáng, và hiếm khi gây ngưng tim. Vancomycin nên được truyền dưới dạng dung dịch pha loãng trong khoảng thời gian không dưới 60 phút để tránh các phản ứng do truyền nhanh. Khi ngừng truyền, các phản ứng trên thường hết ngay.

Do độc tính với thính giác và với thận, thận trọng khi sử dụng Vancomycin cho người bệnh suy thận, và phải giảm liều tùy mức độ suy thận. Nguy cơ gây độc tăng đáng kể khi nồng độ thuốc trong máu cao hay điều trị kéo dài. Cần định kỳ xét nghiệm kiểm tra nồng độ thuốc trong máu.

Nên tránh sử dụng Vancomycin trên người có tiền sử giảm thính lực. Nếu sử dụng thuốc ở những bệnh nhân này, cần điều chỉnh liều, nếu có thể định kỳ kiểm tra nồng độ thuốc trong máu. Ù tai có thể là dấu hiệu báo trước của điếc. Người cao tuổi dễ bị tác hại trên thính giác hơn. Kinh nghiệm với các kháng sinh khác cho thấy điếc có thể vẫn tiến triển sau khi ngưng thuốc.

Phối hợp Vancomycin với các thuốc gây mê thường làm gia tăng tần suất các biến cố liên quan đến tiêm truyền. Các biến cố liên quan đến tiêm truyền sẽ được giảm thiểu bằng cách truyền Vancomycin chậm trong vòng 60 phút trước khi dùng thuốc mê.

Cần theo dõi chặt chẽ khi Vancomycin được sử dụng đồng thời hoặc sử dụng sau khi dùng toàn thân hay dùng tại chỗ các thuốc có độc tính trên hệ thần kinh hoặc độc với thận như Amphotericin B, các Aminoglycosid, Bacitracin, Polymixin B, Colistin, Viomycin hoặc Cisplatin.

Người bệnh có nguy cơ bị suy thận hoặc trên 60 tuổi cần được xét nghiệm định kỳ chức năng thính giác và nồng độ Vancomycin trong máu. Tất cả bệnh nhân dùng thuốc cần được xét nghiệm máu, phân tích nước tiểu và xét nghiệm chức năng thận định kỳ.

Vancomycin rất kích ứng mô và gây hoại tử khi tiêm bắp; vì vậy thuốc phải được tiêm tĩnh mạch. Đau và viêm tĩnh mạch huyết khối xảy ra ở nhiều bệnh nhân dùng Vancomycin và đôi khi ở mức độ nặng.

Có thể giảm thiểu tần suất và mức độ nặng của viêm tĩnh mạch huyết khối bằng cách truyền chậm dung dịch thuốc pha loãng (2,5-5,0 g/l) và thay đổi vị trí truyền.

Dùng Vancomycin kéo dài có thể làm phát triển quá mức các vi khuẩn không nhạy cảm. Cần theo dõi người bệnh cẩn thận. Nếu có bội nhiễm trong quá trình điều trị, cần có các biện pháp điều trị thích hợp. Trong một số hiếm trường hợp, người bệnh dùng Vancomycin đường tĩnh mạch bị viêm đại tràng giả mạc do C. difficile.

Sử dụng thuốc ở trẻ em: Ở trẻ sinh non và trẻ nhỏ, cần xác định nồng độ Vancomycin mong muốn trong huyết thanh. Phối hợp Vancomycin với các thuốc mê có thể gây ban đỏ và chứng đỏ bừng mặt giống phản ứng histamin ở trẻ em.

Sử dụng thuốc ở người cao tuổi: Sự suy giảm tự nhiên về độ lọc cầu thận gia tăng theo tuổi dẫn đến gia tăng nồng độ Vancomycin trong huyết thanh nếu không chỉnh liều thích hợp.

Tác động của thuốc trên người lái xe và vận hành máy móc.

Vancomycin không ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng không đáng kể đến khả năng lái xe và vận hành máy móc.

Sử dụng cho phụ nữ có thai và cho con bú

Thời kỳ mang thai

Chỉ sử dụng vancomycin cho phụ nữ mang thai khi thật cần thiết, cho những người bệnh nhiễm khuẩn rất nặng và phải theo dõi nồng độ thuốc trong máu cẩn thận để giảm thiểu nguy cơ độc tính cho thai. Tuy nhiên, ở phụ nữ mang thai cần phải tăng liều vancomycin đáng kể để đạt được nồng độ điều trị của thuốc trong huyết thanh.

Thời kỳ cho con bú

Vancomycin bài tiết qua sữa mẹ. Ảnh hưởng của vancomycin đối với trẻ bú mẹ có sử dụng vancomycin chưa được biết rõ. Cần thận trọng khi dùng vancomycin cho phụ nữ cho con bú. Trẻ bú sữa mẹ khó có thể hấp thu đáng kể lượng vancomycin từ ống tiêu hóa. Căn cứ vào tầm quan trọng của thuốc đối với người mẹ để quyết định ngừng thuốc hay ngừng cho con bú.

Tác dụng không mong muốn (ADR)

Phản ứng liên quan đến tiêm truyền: Trong hoặc sau khi tiêm truyền tĩnh mạch nhanh vancomycin, người bệnh có thể có phản ứng giống choáng phản vệ, bao gồm tụt huyết áp, thở khò khè, khó thở, nổi mày đay hoặc ngứa. Truyền dịch nhanh có thể gây chứng đỏ bừng phần trên của cơ thể (“cổ đỏ”) hoặc đau và co cơ ở ngực và lưng. Những phản ứng trên thường hết trong vòng 20 phút, nhưng cũng có thể kéo dài trong vài giờ. Các thử nghiệm trên động vật cho thấy tụt huyết áp và nhịp tim chậm đã xảy ra khi dùng một liều lớn vancomycin với nồng độ cao và truyền với tốc độ nhanh. Những hiện tượng trên ít xảy ra nếu truyền chậm, kéo dài hơn 60 phút. Trong các nghiên cứu ở người tình nguyện khỏe mạnh, những phản ứng liên quan đến tiêm truyền không xảy ra nếu truyền vancomycin ở tốc độ 10 mg/phút hoặc chậm hơn.

Độc tính trên thận: Rất hiếm khi xảy ra suy thận, biểu hiện bằng sự gia tăng nồng độ creatinin huyết thanh hoặc nồng độ ure huyết đã được quan sát thấy, nhất là ở các bệnh nhân tiêm truyền tĩnh mạch vancomycin liều cao. Hiếm khi gây viêm thận kẽ. Phần lớn những trường hợp này là do người bệnh có dùng đồng thời aminoglycosid hoặc trước đó đã bị rối loạn chức năng thận hoặc có bệnh thận kèm theo. Nitơ huyết trở lại bình thường trong phần lớn trường hợp khi ngừng vancomycin.

Độc tính với thính giác: Một số trường hợp giảm thính giác có liên quan đến việc tiêm truyền vancomycin đã được báo cáo. Phần lớn trường hợp là do người bệnh đã có rối loạn chức năng thận, có suy giảm thính giác từ trước hoặc dùng đồng thời với thuốc có độc tính trên thính giác. Hiếm khi xảy ra chóng mặt, hoa mắt, ù tai.

Huyết học: Giảm bạch cầu trung tính có hồi phục xuất hiện một tuần hoặc lâu hơn nữa sau khi truyền thuốc hoặc sau tổng liều quá 25 g. Giảm bạch cầu trung tính hồi phục nhanh chóng sau khi ngưng dùng vancomycin. Hiếm gặp giảm tiểu cầu. Chứng giảm bạch cầu hạt có hồi phục (lượng bạch cầu hạt < 500/mm3) hiếm khi xảy ra, mặc dù mối liên hệ nhân quả chưa được xác định rõ.

Các phản ứng khác: Viêm mạch, sốc phản vệ, buồn nôn, ớn lạnh, sốt, tăng bạch cầu ưa eosin và phát ban, bao gồm viêm da tróc vẩy, hội chứng Stevens-Johnson và hiếm khi xảy ra viêm mạch máu.

Thông báo cho Bác sĩ những tác dụng không mong muốn gặp phải khi sử dụng thuốc.

Hướng dẫn cách xử trí ADR

Để giảm thiểu nguy cơ xảy ra hội chứng “người đỏ” cần truyền thuốc chậm trong khoảng 60 phút. Dùng thuốc kháng histamin trước khi truyền vancomycin làm giảm bớt nguy cơ của các phản ứng này. Nếu bị tụt huyết áp nặng, cần sử dụng thuốc kháng histamin, corticosteroid, truyền dịch.

Độc tính trên thính giác thường được bắt đầu bằng ù tai. Do vậy phải ngừng thuốc ngay nếu thấy dấu hiệu này.

Các trường hợp viêm đại tràng nhẹ sẽ tự hết khi ngừng thuốc. Tuy nhiên các trường hợp nặng cần truyền dịch, điện giải, bổ sung protein và có thể cần dùng kháng sinh thích hợp (ví dụ metronidazol)

Tương tác với các thuốc khác

Phối hợp Vancomycin với các thuốc gây mê có thể gây ban đỏ, chứng đỏ bừng mặt giống phản ứng do histamin và phản ứng dạng choáng phản vệ.

Cần theo dõi chặt chẽ khi dùng đồng thời Vancomycin và/hoặc liên tiếp hoặc dùng cục bộ với các loại thuốc có độc tính trên hệ thần kinh và/hoặc độc với thận như Amphotericin B, các Aminoglycosid, Bacitracin, Polymixin B, Colistin, Viomycin hoặc Cisplatin.

Quá liều và xử trí

Dùng thuốc quá liều tăng nguy cơ gây độc của thuốc.

Xử lý khi dùng thuốc quá liều: Điều trị hỗ trợ, duy trì mức lọc cầu thận. Loại bỏ vancomycin bằng phương pháp thẩm phân ít có hiệu quả. Lọc máu qua màng và qua chất hấp phụ giúp tăng tốc độ thải trừ vancomycin.

Dược lực học

Vancomycin là kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn bằng cách ức chế quá trình sinh tổng hợp vỏ tế bào vi khuẩn, ở giai đoạn sớm hơn so với các kháng sinh nhóm beta-lactam. Vancomycin còn tác động đến tính thấm màng tế bào và quá trình tổng hợp ARN của vi khuẩn.

Phổ kháng khuẩn

Vancomycin có tác dụng tốt trên các vi khuẩn Gram dương ưa khí và kỵ khí, bao gồm: Tụ cầu, gồm Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis (kể cả các chủng kháng methicilin không đồng nhất), liên cầu, gồm Streptococcus pneumoniae (kể cả chủng đã kháng penicilin), Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus bovis, cầu tràng khuẩn (ví dụ Enterococcus faecalis) và Clostridiae. Các vi khuẩn Gram âm đều kháng lại Vancomycin.

Cơ chế tác dụng

Vancomycin có tác dụng diệt khuấn thông qua ức chế quá trình sinh tổng hợp vỏ tế bào vi khuấn bằng cách gắn với nhóm carboxyl ở các tiếu đơn vị peptid chứa D-alanyl-D-alanin tự do, từ đó ức chế peptidoglycan polymerase và phản ứng transpeptid. Vancomycin còn tác động đến tính thấm màng tế bào và ức chế quá trình tổng hợp RNA của vi khuấn. Do vị trí tác dụng khác nhau, không xảy ra kháng chéo của vi khuấn giữa các kháng sinh beta-lactam và vancomycin.

Dược động học

Vancomycin được hấp thu rất ít qua đường uống. Thuốc được tiêm tĩnh mạch để điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn toàn thân. Tiêm bắp gây đau.

Với những người có chức năng thận bình thường, khi truyền tĩnh mạch 1 g Vancomycin (15 mg/kg) trong 60 phút, nồng độ thuốc tối đa trong huyết tương là 60-65 μg/ml, đạt được ngay sau khi truyền xong. Sau một giờ, nồng độ thuốc trong huyết tương là 25-35 μg/ml và sau 11 giờ là 8 μg/ml.

Tiêm trong màng bụng 30 mg/kg, 60% liều dùng được hấp thu trong 6 giờ, nồng độ huyết tương khoảng 10 μg/ml.

Sau khi tiêm tĩnh mạch, thuốc được phân bố trong các dịch ngoại bào. Nồng độ ức chế vi khuẩn đạt được tại dịch màng phổi, dịch màng ngoài tim, dịch cổ trướng hoạt dịch, trong nước tiểu, trong dịch thẩm tách màng bụng, và trong mô tiểu nhĩ. Nồng độ thuốc trong dịch não tủy rất thấp khi màng não không bị tổn thương.

Thể tích phân bố của thuốc xấp xỉ 60 lít/70kg (diện tích thân thể bằng 1,73m2). Thời gian bán thải của thuốc từ 3 đến 13 giờ, trung bình 6 giờ ở người có chức năng thận bình thường, có thể kéo dài hơn ở người bị tổn thương thận và tới 7 ngày hoặc hơn nữa ở những người bệnh suy thận nặng. Khi nồng độ thuốc trong huyết tương là 10-100 μg/ml, đo bằng phương pháp siêu lọc, thấy có 55% liều Vancomycin liên kết với protein huyết tương. Thuốc hầu như không chuyển hóa.

Vancomycin thải trừ chủ yếu qua thận, vì vậy chức năng thận đóng vai trò rất quan trọng. Ở người có chức năng thận bình thường, khoảng 70-80% liều dùng được thải trừ ở dạng không đổi qua nước tiểu trong vòng 24 giờ. Không loại bỏ được Vancomycin bằng phương pháp thẩm tách máu hay thẩm tách màng bụng.

Tương kỵ

Dung dịch vancomycin hydroclorid có pH acid nên tương kỵ với các chế phẩm kiềm và các thuốc không bền vững ở pH thấp. Đã thấy có tương kỵ giữa vancomycin với aminophylin, aztreonam, barbiturat kể cả phenobarbiton, benzylpenicilin (đặc biệt là trong dung dịch dextrose), ceftazidim, ceftriaxon, cloramphenicol natri, dexamethason natri phosphat, dung dịch tăng thể tích huyết tương gelatin hoặc polygelin, heparin natri, idarubicin, methicilin natri, natri bicarbonat, ticarcilin và warfarin natri. Các báo cáo về tương kỵ nhiều khi không thống nhất. Nồng độ dung dịch và thành phần các dung dịch dùng pha loãng cũng ảnh hưởng đến tính tương kỵ.

Bảo quản

Bảo quản ở nhiệt độ phòng không quá 30oC.