Iodamid meglumin: thuốc cản quang monome dạng ion

Tên chung quốc tế: Meglumine iodamide.

Loại thuốc: Chất cản quang monome dạng ion.

Dạng thuốc và hàm lượng

Dung dịch tiêm iodamid meglumin 65% (tương đương với 300 mg iod/ml).

Dung dịch tiêm iodamid meglumin 24% (tương đương với 111 mg iod/ml).

Dược lý và cơ chế tác dụng

Iodamid meglumin là chất cản quang monome dạng ion chứa iod có tính chất và công dụng tương tự như diatrizoat.

Các hợp chất iod hữu cơ tăng khả năng hấp thu X quang khi đi qua cơ thể và được dùng để đồ họa cấu trúc cơ thể tại những nơi thuốc tiếp giáp. Mức độ cản quang tỷ lệ thuận với toàn lượng (nồng độ và thể tích) chất cản quang chứa iod trên đường đi của tia X.

Nhìn chung các chất cản quang monome dạng ion có áp suất thẩm thấu rất cao khi dùng ở nồng độ thích hợp để quan sát trong chụp X quang, do vậy thuốc cũng gây ADR với tỷ lệ tương đối cao. Ngoài ra, những hợp chất monome này ít khả năng dung nạp hơn các chất cản quang dime dạng ion (thí dụ acid ioxaglic) có áp suất thẩm thấu thấp hơn và các chất cản quang dạng không ion (thí dụ iohexol, iopamidol) cũng vốn là những chất có áp suất thẩm thấu thấp hơn.

Iodamid meglumin được dùng không dựa vào tác dụng dược lý của thuốc mà dựa vào sự phân bố và bài tiết của thuốc trong cơ thể.

Thuốc được dùng trong nhiều thủ thuật và có thể tiêm tĩnh mạch hoặc bằng các đường khác, như nhỏ giọt vào bàng quang hoặc tử cung. Thuốc cũng được dùng trong chụp cắt lớp điện toán. Sau khi truyền nhỏ giọt, iodamid meglumin làm mờ đục thận và đường tiết niệu thông qua cơ chế bài tiết sinh lý tự nhiên. Iodamid meglumin 24% tăng cường hình ảnh não qua chụp cắt lớp điện toán bằng cách tăng hiệu suất chụp X-quang. Mức độ tăng cường hiện hình mô mờ đục liên quan trực tiếp đến lượng iod trong liều dùng.

Tiêm tĩnh mạch, iodamid meglumin có thể gây lợi tiểu thẩm thấu.

Dược động học

Sau khi tiêm tĩnh mạch nhanh, iodamid meglumin thường tạo đủ cản quang để nhìn thấy đường tiết niệu trong vòng 1 phút khi dùng dung dịch 65% và 5 phút với dung dịch 24%. Ở người có chức năng thận bình thường thuốc bài tiết nhanh, tuy nhiên ở người suy thận do thuốc bài tiết chậm nên sau khi tiêm tĩnh mạch 30 phút với dung dịch 65% hoặc 60 phút với dung dịch 24% hoặc lâu hơn vẫn có thể không nhìn thấy đường tiết niệu. Chụp X quang ở người suy thận nặng có thể không nhìn thấy gì.

Sau khi tiêm tĩnh mạch, iodamid meglumin phân bố nhanh khắp dịch ngoài tế bào. Thuốc qua nhau thai, bài tiết vào sữa mẹ. Tỷ lệ liên kết với protein huyết tương dưới 5%. Nồng độ đỉnh đạt được ngay trong vòng 1 phút và giảm nhanh trong 5 - 10 phút.

Thuốc có đáp ứng trong vòng 5 - 40 phút. Nửa đời phân bố 3 phút, Vd khoảng 16 lít. Độ thanh thải thận là 156,5 ml/phút. Nửa đời thải trừ là 1,3 giờ.

Iodamid meglumin thải trừ gần như hoàn toàn trong nước tiểu ở dạng không đổi, chủ yếu qua lọc cầu thận. Khoảng 85% liều được thải trừ trong khoảng 4 giờ đầu tiên sau khi dùng thuốc. Khoảng 95% liều iodamid meglumin tĩnh mạch thải trừ trong nước tiểu và 0,5% thải trừ trong phân trong 72 giờ; dưới 1,5% thải trừ trong nước tiểu dưới dạng chất chuyển hóa chưa được xác định. Iodamid meglumin đào thải qua thẩm tách màng bụng hoặc thẩm tách máu.

Chỉ định

Iodamid meglumin được dùng làm thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch chụp CT não, chụp thận để xác định các bất thường ở đường tiết niệu (thí dụ, xác định vị trí tắc nghẽn ở đường tiết niệu).

Chú ý: Chất cản quang monome dạng ion có tỷ lệ ADR tương đối cao, một phần do áp suất thẩm thấu lớn. Dùng các hợp chất có áp suất thẩm thấu thấp hơn như chất cản quang dime dạng ion và chất cản quang dạng không ion có thể được dung nạp tốt hơn.

Chống chỉ định

Tiền sử quá mẫn với chất cản quang chứa iod hoặc với bất cứ thành phần nào của thuốc.

Vô niệu.

Thận trọng

Không được dùng đồng thời metformin cho người bệnh đang được tiêm chất cản quang chứa iod vì nguy cơ tăng acid lactic và gây suy thận cấp. Phải tạm thời ngừng dùng metformin 48 giờ trước khi làm thủ thuật X quang. Chỉ dùng lại metformin sau khi chức năng thận đã trở lại bình thường.

Có thể khó hoặc không nhìn thấy được đường tiết niệu trong chụp X quang thận - tĩnh mạch ở người suy thận nặng. Người bệnh đều cần phải được tiếp nước đầy đủ, đặc biệt ở trẻ nhỏ, người cao tuổi hoặc người bệnh urê huyết cao (đặc biệt là người bệnh đa niệu, thiểu niệu, đái tháo đường hoặc bệnh hồng cầu hình liềm).

Không được hạn chế nước trước khi chụp X quang người bệnh đa u tủy vì có thể tạo điều kiện gây kết tủa protein u tủy không hồi phục ở ống thận. Vô niệu do mất nước và/hoặc do chất cản quang đã dẫn đến tăng urê huyết tiến triển, suy thận và tử vong ở người bệnh đa u tủy dùng chất cản quang tiêm tĩnh mạch. Nếu dùng iodamid meglumin cho người bệnh đa u tủy, cần phải bù dịch và kiềm hóa nước tiểu để giảm thiểu hoặc ngăn chặn kết tủa protein u tủy ở ống thận.

Truyền tĩnh mạch iodamid meglumin làm tăng tái thẩm thấu, cần lưu ý tác dụng này ở người bị suy tim sung huyết hoặc bị suy thận.

Người suy tim mới phát có nguy cơ bị phù phổi khi dùng liều lớn chất cản quang dạng ion trong chụp X quang thận bằng đường tĩnh mạch liều cao.

Chụp X quang tĩnh mạch đường tiết niệu liều cao ở người urê huyết cao và người đái tháo đường bị mất nước có thể có nguy cơ gây suy thận. Hơn nữa, suy thận có thể xảy ra ở người đái tháo đường với liều cản quang khá thấp ứng với 17 g iod, mặc dầu đã được bù nước đầy đủ.

Tiêm vào mạch chất cản quang cho người cường giáp hoặc có nhân tuyến giáp sẽ làm bệnh nặng thêm, thậm chí đến mức gây cơn cường giáp cấp.

Người bệnh có tiền sử hen phế quản hoặc dị ứng hoặc gia đình có tiền sử dị ứng có thể tăng nguy cơ phản ứng với chất cản quang.

Trong khi tiêm có thể xảy ra co thắt phế quản và chỉ một lượng nhỏ từ 0,5 - 1 ml chất cản quang cũng có thể tạo cơn xanh tím nặng.

Chụp X quang tĩnh mạch đường tiết niệu ở người bệnh đã biết hoặc nghi có u tủy thượng thận có thể làm huyết áp đột ngột tăng cao. Nếu phải dùng iodamid meglumin ở người bệnh này thì phải dùng liều thấp nhất, theo dõi huyết áp thật cẩn thận trong quá trình chụp và chuẩn bị mọi thiết bị thuốc men để điều trị cấp cứu tăng huyết áp.

Có thể tăng hiện tượng hồng cầu hình liềm ở người bệnh tế bào hồng cầu hình liềm dạng đồng hợp tử.

Chụp đường tiết niệu đặc biệt thận trọng ở người bệnh gan nặng đồng thời bệnh thận nặng hoặc vô niệu.

Có thể xảy ra huyết khối khi tiêm tĩnh mạch hoặc các biến chứng khác do chấn thương cần chú ý.

Thời kỳ mang thai

Thuốc qua được nhau thai có thể làm suy tuyến giáp trạng của thai nhi khi dùng cho người mẹ đã có thai trên 12 tuần. Nếu không thể trì hoãn xét nghiệm vì bất lợi cho mẹ, cần cân nhắc kỹ giữa lợi ích/ nguy cơ để quyết định dùng thuốc.

Ngoài ra, phần lớn các bác sĩ lâm sàng đều có ý kiến cho rằng chụp X quang chọn lọc ở bụng là chống chỉ định trong thời kỳ mang thai vì nguy cơ có thể xảy ra cho thai nhi do tiếp cận với tia xạ.

Thời kỳ cho con bú

Iodamid meglumin phân bố vào sữa mẹ. Vì thuốc có khả năng gây ADR với trẻ đang bú mẹ, nên người mẹ không nên cho con bú trong ít nhất 24 giờ sau khi dùng iodamid meglumin.

Tác dụng không mong muốn (ADR)

Thường gặp, ADR > 1/100

Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn.

Da: Mày đay, ngứa.

Tuần hoàn: Giãn mạch ngoại vi, đỏ bừng toàn thân, hạ huyết áp hoặc tăng huyết áp, nhịp tim nhanh hoặc nhịp tim chậm, đánh trống ngực, đau ngực.

Thần kinh cảm giác: Cảm giác nóng.

Khác: Hắt hơi.

Ít gặp, 1/1 000 < ADR < 1/100

Tiêu hóa: Vị kim loại hoặc đắng, khàn giọng, nôn khan, hoặc nghẹt thở, khó nuốt, cảm giác rát họng hoặc nóng quanh hậu môn.

Thận: Thiểu niệu hoặc vô niệu, protein niệu nhất thời, tăng creatinin huyết thanh và urê huyết nhất thời, có tinh thể niệu urat hoặc oxalat nhẹ, có cảm ứng vùng hố lưng.

Hô hấp: Khó thở, thở nông, ho, cơn hen, thở khò khè, co thắt thanh quản, co thắt phế quản, thở nhanh sâu, phù phổi hoặc thanh quản, xanh tím tiến triển đến bất tỉnh.

Hệ thần kinh: Bồn chồn, lú lẫn, lo lắng, khó ở, đau đầu, hơi choáng váng, chóng mặt, run tay, rét run, kích động, phản ứng hysteria, tê cứng đầu và cổ, ngất, liệt nhẹ một bên hoặc cơn co giật.

Tại chỗ: Viêm tĩnh mạch huyết khối, viêm mô tế bào, đau nhức, ban đỏ, hoặc hoại tử mô tại chỗ tiêm, cảm giác nóng hoặc rát nóng, co thắt tĩnh mạch hoặc đau tĩnh mạch, xẹp cục bộ tĩnh mạch được tiêm, khối tụ máu, bầm máu. Đối với kỹ thuật dùng qua da: Huyết khối hoặc các biến chứng do chấn thương cơ học của kỹ thuật này.

Máu: Giảm bạch cầu trung tính, tăng nhẹ bạch cầu ưa eosin hoặc tăng bạch cầu ưa base, tăng bạch cầu tương đối, hoặc giảm lymphô bào, ngưng kết hồng cầu, hồng cầu răng cưa, cản trở tạo cục máu đông.

Khác: Sung huyết mũi, viêm mũi, chảy nước mắt, ban da, phù mạch, phù mi mắt, đốm xuất huyết ở mặt hoặc kết mạc, ra mồ hôi và yếu sức, ớn lạnh, sốt, xanh xao, co cứng cơ.

Hiếm gặp, ADR < 1/1 000

Tuần hoàn: Sốc, loạn nhịp tim (ví dụ: rung thất).

Tiêu hóa: Sưng tuyến nước bọt.

Mắt: Chảy nước mắt.

Thận: Protein niệu trong thời gian ngắn hoặc bệnh về thận có thể xuất hiện.

Hướng dẫn cách xử trí ADR

Cần theo dõi ADR nặng có thể xảy ra ở người bệnh trong khi và ít nhất 30 - 60 phút sau khi cho dùng iodamid meglumin. Có thể có ADR nặng như trụy tim mạch, bất tỉnh, co thắt phế quản, phù thanh môn, phù phổi, rung thất, ngừng tim, hội chứng nhồi máu cơ tim và loạn nhịp tim.

Phải chuẩn bị sẵn sàng đầy đủ tất cả những thuốc men và phương tiện hỗ trợ để điều trị các phản ứng nặng.

Việc điều trị tùy thuộc vào các biểu hiện lâm sàng. Triệu chứng chủ quan nhẹ, như cảm giác nóng và buồn nôn sẽ mất nhanh khi giảm tốc độ tiêm hoặc ngừng một lúc. Trường hợp phản ứng nặng, cần tiêm tĩnh mạch steroid dựa theo kinh nghiệm và cho thở oxygen khi cần. Sốc hạ huyết áp không do tim thường đáp ứng tốt nhất với liệu pháp bù dịch, nhưng đôi khi có thể cần đến thuốc co mạch tăng huyết áp. Adrenalin tiêm dưới da chỉ định chủ yếu đối với phản ứng co thắt phế quản và các phản ứng kiểu dị ứng khác, nhưng phải sử dụng thận trọng, tránh loạn nhịp tim. Tiêm tĩnh mạch aminophylin có thể có tác dụng trong co thắt phế quản. Tiêm tĩnh mạch adrenalin loãng (1/10 000) đôi khi được chỉ định để điều trị trụy tim mạch trong phản vệ, nhưng phải hết sức thận trọng.

Tiêm tĩnh mạch atropin (0,6 mg) có thể cần cho phản ứng đối giao cảm. Thuốc kháng histamin tiêm tĩnh mạch có tác dụng với phù mạch thần kinh, nhưng lại có thể làm nặng thêm phản ứng hạ huyết áp. Đối với cơn co giật nhiễm độc hóa chất phải tiêm tĩnh mạch diazepam và thở oxy.

Dự phòng các phản ứng đặc thù:

Người bệnh có tiền sử dị ứng cần cho dùng trước thuốc kháng histamin và corticosteroid. Thường chỉ cho dùng trước steroid, đặc biệt ở người bị hen. Trường hợp hen dị ứng, nên điều trị dự phòng bằng steroid cùng với natri cromoglycat. Điều trị trước bằng prednisolon và diphenhydramin làm giảm tỷ lệ phản ứng toàn thân tức thì. Để có hiệu quả tốt nên dùng steroid cách một thời gian đủ để có hiệu lực trước khi dùng chất cản quang. Điều trị methylprednison 24 giờ và 30 phút trước khi tiêm thuốc cản quang có thể giảm phù phổi đáng kể. Đối với người bệnh có nguy cơ cao, khi điều kiện thời gian cho phép, phác đồ điều trị 3 ngày mỗi ngày 32 mg methylprednisolon với liều cuối cùng cách 2 giờ trước khi tiêm chất cản quang có thể giảm được tỷ lệ phản ứng. Khi không thể điều trị trước trong một thời gian dài, tiêm steroid liều đơn cách 6 giờ trước khi tiêm chất cản quang cũng có thể có tác dụng.

Trong trường hợp nghi bị bệnh u tủy thượng thận, nên cho người bệnh điều trị trước với thuốc chẹn alpha, vì có nguy cơ gây cơn tăng huyết áp.

Người bệnh thuộc nhóm có nguy cơ nên được trị liệu dự phòng trước để giảm thiểu nguy cơ huyết khối và tắc mạch.

Liều lượng và cách dùng

Cách dùng: Iodamid meglumin tiêm tĩnh mạch. Người bệnh cần được tiếp nước đầy đủ. Cần nhịn ăn trước khi dùng chất cản quang để tránh hít phải thức ăn khi bị nôn.

Phải có cán bộ y tế, phương tiện cấp cứu, hỗ trợ sẵn sàng và theo dõi bệnh nhân trong 30 - 60 phút sau khi tiêm để xử trí những phản ứng nặng, muộn có thể xảy ra.

Để dự đoán được khả năng xảy ra các phản ứng nặng, có thể dùng phương pháp thử trước: Tiêm tĩnh mạch chậm 0,5 - 1 ml iodamid trước khi cho dùng một liều đầy đủ, nếu không có một phản ứng với liều thử, không loại trừ khả năng xảy ra phản ứng quá mẫn với liều dùng đầy đủ. Nếu xảy ra một ADR của bất cứ liều thử nghiệm nào, cần thiết phải thực hiện việc kiểm tra đánh giá lại một cách cẩn thận và nếu thấy cần thiết, kiểm tra phải được tiến hành hết sức thận trọng.

Chụp CT não:

Người lớn: Truyền tĩnh mạch 4,5 ml/kg dung dịch iodamid meglumin 24%. Liều 200 ml đầu tiên truyền trong 5 phút, lúc đó hình ảnh sẽ bắt đầu, liều còn lại sẽ được truyền trong thời gian hiện hình. Tổng liều không quá 300 ml.

Chụp X quang tĩnh mạch đường tiết niệu:

Trừ khi có chống chỉ định, một số thầy thuốc lâm sàng khuyên dùng thuốc nhuận tràng buổi tối trước khi chụp X quang tĩnh mạch đường niệu. Không nên thụt tháo vì có thể làm tăng khí dư trong ruột. Nhiệt độ thuốc tiêm iodamid meglumin khi đưa vào cơ thể cần bằng thân nhiệt (có thể cần ngâm lọ thuốc vào nước ấm để đưa nhiệt độ của thuốc lên gần nhiệt độ của cơ thể). Nên chụp X quang thận thường quy trước khi dùng thuốc để so sánh. Phần lớn các thầy thuốc lâm sàng cho rằng tất cả người bệnh đều cần cung cấp đủ nước. Trường hợp suy thận, không nên chụp X quang tĩnh mạch đường tiết niệu nhắc lại trong ít nhất 48 giờ vì có thể gây thiểu niệu hoặc vô niệu.

Người lớn:

Truyền tĩnh mạch liên tục 4,5 ml/kg dung dịch iodamid meglumin 24%, tối đa 300 ml, thời gian truyền là 10 phút (30 ml/phút), dùng kim nòng lớn (cỡ 17 - 18). Ở những người bệnh lớn tuổi hoặc có hoặc nghi ngờ suy tim mất bù, nên truyền tốc độ chậm hơn. Nếu đỏ mặt hoặc buồn nôn, giảm tốc độ truyền hoặc ngừng truyền đến khi ADR được giải quyết. Nếu ADR nặng xảy ra thì ngừng truyền ngay.

Hoặc:

Tiêm tĩnh mạch nhanh trong 1 - 2 phút dung dịch iodamid meglumin 65% với liều thông thường 0,8 ml/kg, tối đa là 50 ml, tiêm trong 1 - 2 phút. Phần lớn các thầy thuốc lâm sàng đều khuyên liều thông thường cho người lớn có thể trọng trên 45 kg dùng dung dịch iodamid meglumin 65%, tiêm tĩnh mạch nhanh là 35 - 85 ml. Nếu đỏ mặt hoặc buồn nôn, giảm tốc độ truyền hoặc ngừng truyền đến khi ADR được giải quyết. Nếu ADR nặng xảy ra thì ngừng truyền ngay.

Trẻ em:

Tiêm tĩnh mạch nhanh dung dịch iodamid meglumin 65% với liều như sau: Dưới 6 tháng tuổi: 5 ml; 6 - 12 tháng tuổi: 8 ml; 1 – 2 tuổi: 10 ml; 3 - 5 tuổi: 12 ml; 6 - 7 tuổi: 15 ml; 8 - 10 tuổi: 18 ml; 11 - 12 tuổi: 20 ml; trên 12 tuổi: 0,8 ml/kg (tối đa tới 50 ml). Phần lớn các thầy thuốc lâm sàng đều khuyên liều thông thường dung dịch iodamid meglumin 65% tiêm tĩnh mạch nhanh ở trẻ em có thể trọng 4,5 - 45 kg là 25 - 30 ml và trẻ em có thể trọng < 4,5 kg là 10 ml.

Hoặc một số bác sĩ lâm sàng khác lại khuyên dùng liều khoảng 2 ml/kg cho trẻ em có thể trọng từ 4,5 - 12,5 kg. 1 - 10 phút sau khi tiêm tĩnh mạch nhanh iodamid meglumin, là có thể nhìn rõ đường niệu nhất ở người bệnh có chức năng thận bình thường; nhưng ở người suy thận thì sau 30 phút hoặc lâu hơn có thể vẫn không nhìn thấy. Nếu cần, có thể chụp X quang bàng quang 20 phút sau khi tiêm tĩnh mạch nhanh ở người bệnh có chức năng thận bình thường.

Ở người bệnh tăng huyết áp, có thể chụp phim X quang thận và/hoặc chụp phim X quang liên tiếp và nhanh đường niệu ngay sau khi tiêm thuốc tĩnh mạch nhanh để phát hiện bệnh về mạch thận.

Tương tác thuốc

Thuốc có tác dụng tăng bài tiết acid uric có thể thúc đẩy bệnh thận phát triển.

Thuốc chống viêm không steroid cũng có thể làm tăng nguy cơ nói trên.

Tiêm chất cản quang chứa iod cho người đang dùng metformin, có nhiều nguy cơ gây nhiễm acid lactic và gây suy thận cấp.

Điều trị trước bằng interleukin-2 rõ ràng có thể gây phản ứng quá mẫn không điển hình của chất cản quang dưới dạng nhiều kiểu gây độc khác nhau và không thể phòng ngừa những phản ứng này bằng trị liệu trước với steroid.

Hydralazin dường như làm tăng nguy cơ viêm mạch dưới da cấp tính.

Độ ổn định và bảo quản

Cần bảo quản tránh ánh sáng và nhiệt độ cao. Có thể hình thành các tinh thể trong các chế phẩm iodamid meglumin; có thể làm tan tinh thể bằng cách ngâm lọ thuốc vào nước nóng, thỉnh thoảng lắc.

Tương kỵ

Thuốc tiêm iodamid meglumin tương kỵ về lý học với thuốc tiêm diphenhydramin hydroclorid.

Vì có thể tạo thành tủa, không nên trộn chung trong bơm tiêm các chất cản quang tia X và các thuốc khác, kể cả thuốc kháng histamin.

Quá liều và xử trí

Đã có những trường hợp ngộ độc đột ngột gây tử vong ở trẻ nhỏ. Biến chứng dẫn đến tử vong là phù phổi cấp hoặc co giật. Co giật có thể do trạng thái tăng thẩm thấu hoặc do độc tính hóa học của chất cản quang.

Không có thuốc giải độc đặc hiệu cho iodamid meglumin, nên phải điều trị triệu chứng. Trường hợp quá liều do sơ suất hoặc bị suy thận nặng, có thể loại chất cản quang bằng thẩm tách, đồng thời cần điều chỉnh cân bằng nước và các chất điện giải.