Intratect: thuốc điều trị suy giảm miễn dịch tiên phát

Hoạt chất: Human Immunoglobulin (Đường tĩnh mạch – IV).

Phân loại: Huyết thanh và Globulin miễn dịch.

Generic: Human Immunoglobulin (IV), Flebogamma 5% DIF, Intratect.

Dạng thuốc và hàm lượng

Dung dịch tiêm truyền

Mỗi mL: Globulin miễn dịch bình thường của người 50mg [độ tinh khiết ít nhất 97% globulin miễn dịch G (IgG)].

Chỉ định

Liệu pháp điều trị thay thế cho người lớn, trẻ em và thanh thiếu niên (0-18 tuổi) trong các trường hợp:

Hội chứng suy giảm miễn dịch tiên phát với suy giảm khả năng sản xuất kháng thể.

Giảm gammaglobulin huyết và nhiễm khuẩn tái phát ở người bị bệnh bạch cầu lympho mãn tính, người sử dụng kháng sinh dự phòng không thành công.

Giảm gammaglobulin huyết và nhiễm khuẩn tái phát ở bệnh nhân đa u tủy pha ổ định không đáp ứng chủng ngừa phế cầu.

Giảm gammaglobulin huyết ở bệnh nhân sau dị ghép tế bào gốc tạo máu.

Liệu pháp điều trị thay thế cho trẻ em và thanh thiếu niên (0-18 tuổi) trong các trường hợp:

AIDS bẩm sinh với nhiễm khuẩn tái phát.

Điều hòa miễn dịch ở người lớn, trẻ em và thanh thiếu niên (0-18 tuổi) trong các trường hợp:

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát ở các bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hoặc trước khi phẫu thuật để hiệu chỉnh số lượng tiểu cầu.

Hội chứng Guillain Barré

Bệnh Kawasaki.

Cách dùng

Truyền tĩnh mạch Human Immunoglobulin 5% với tốc độ khởi đầu là 0,01-0,02 mL/kg/phút trong 30 phút đầu tiên. Nếu dung nạp tốt, có thể tăng dần cho tốc độ truyền đến khi đạt liều tối đa 0,1 mL/kg/phút.

Liều dùng

Liều dùng và cách dùng tùy thuộc từng chỉ định.

Trong các liệu pháp thay thế, liều dùng cần được điều chỉnh theo từng cá nhân tùy thuộc vào dược động học và đáp ứng lâm sàng. Các phác đồ dưới đây chỉ mang tính hướng dẫn.

Liệu pháp điều trị thay thế trong hội chứng suy giảm miễn dịch tiên phát:

Liều để có thể đạt mức đáy của IgG (đo trước lần truyền tiếp theo) ít nhất là 4-6 g/L.

Thực hiện lần truyền tiếp theo sau 3-6 tháng kể từ khi điều trị lần đầu để đạt được sự cân bằng. Liều khởi đầu khuyến cáo là từ 0,4-0,8 g/kg, liều tiếp theo ít nhất là 0,2 g/kg/tháng mỗi 3-4 tuần.

Liều cần thiết để đạt mức đáy 6 g/L là từ 0,2-0,8 g/kg/tháng. Khoảng liều khi trạng thái ổn định đạt được thay đổi trong 3-4 tuần.

Mức đáy nên được đo và đánh giá kết hợp với tỷ lệ nhiễm trùng. Để giảm tỷ lệ nhiễm trùng có thể cần thiết tăng liều và hướng tới các mức đáy cao hơn (>6-9 g/L).

Giảm gammaglobulin huyết và nhiễm khuẩn tái phát ở người bị bệnh bạch cầu lympho mãn tính, người sử dụng kháng sinh dự phòng không thành công; giảm gammaglobulin huyết và nhiễm khuẩn tái phát ở bệnh nhân đa u tủy pha ổn định không đáp ứng chủng ngừa phế cầu; trẻ em và thanh thiếu niên bị AIDS bẩm sinh và nhiễm khuẩn tái phát:

Liều khuyến cáo là 0,2-0,4 g/kg trong mỗi 3-4 tuần.

Giảm gammaglobulin huyết ở bệnh nhân sau dị ghép tế bào gốc tạo máu:

Liều khuyến cáo là 0,2-0,4 g/kg trong mỗi 3-4 tuần. Mức đáy nên được duy trì trên 5 g/L.

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát:

Điều trị cơn cấp tính: 0,8-1 g/kg trong 1 ngày, có thể lặp lại một lần nữa trong vòng 3 ngày, hoặc 0,4 g/kg mỗi ngày trong 2-5 ngày. Việc điều trị có thể được lặp lại nếu xảy ra tái phát.

Hội chứng Guillain Barré:

0,4 g/kg/ngày trong 5 ngày.

Bệnh Kawasaki:

Nên dùng 1,6-2,0 g/kg, chia liều trong 2-5 ngày hoặc dùng một liều duy nhất 2,0 g/kg. Bệnh nhân nên được điều trị đồng thời với acid acetylsalicylic.

Hiệu quả và tính an toàn của Human Immunoglobulin 5% ở trẻ em từ 0 đến 18 tuổi chưa được xác lập trong các thử nghiệm lâm sàng tuy nhiên có 3 bệnh nhi nằm trong số bệnh nhân được nghiên cứu về suy giảm miễn dịch tiên phát.

Liều lượng cho mỗi chỉ định được đưa ra dựa trên trọng lượng cơ thể và điều chỉnh dựa trên các tiêu chí lâm sàng của các điều kiện nêu trên, liều lượng cho trẻ em dường như không khác so với liều của người lớn.

Chống chỉ định

Quá mẫn với hoạt chất hoặc với bất cứ thành phần nào của thuốc (xem mục Cảnh báo).

Quá mẫn với globulin miễn dịch của người, đặc biệt trong một số ít trường hợp thiếu hụt globulin miễn dịch A (IgA), khi bệnh nhân có kháng thể chống lại IgA.

Bệnh nhân không dung nạp fructose di truyền (xem mục Cảnh báo).

Thận trọng

Thuốc này chỉ dùng theo đơn của bác sĩ.

Sorbitol

Mỗi mL của thuốc này chứa 50 mg sorbitol. Bệnh nhân có vấn đề di truyền hiếm gặp như không dung nạp fructose không dùng thuốc này.

Trong trường hợp vô ý sử dụng và nghi ngờ có vấn đề về không dung nạp fructose di truyền, phải ngừng truyền ngay lập tức, phải tái lập lại mức glycaemia bình thường và ổn định chức năng cơ quan này bằng các phương pháp chăm sóc chuyên sâu.

Không dự tính được sự tác động của thuốc tới việc xác định mức đường huyết.

Nhi khoa

Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ vấn đề về không dung nạp fructose di truyền có thể chưa được chuẩn đoán và có thể gây tử vong, do đó không nên dùng thuốc này.

Tốc độ truyền

Một số phản ứng bất lợi nghiêm trọng khi dùng thuốc có thể liên quan đến tốc độ truyền. Cần theo dõi chặt chẽ tốc độ truyền như đã được khuyến cáo trong mục Liều lượng và Cách dùng. Bệnh nhân phải được theo dõi chặt chẽ và quan sát cẩn thận với bất kỳ triệu chứng nào trong suốt quá trình truyền.

Một số phản ứng bất lợi thường xảy ra

Trong trường hợp truyền với tốc độ nhanh

Bệnh nhân giảm gammaglobulin huyết hoặc không có gammaglobulin huyết cùng hoặc không cùng với thiếu hụt IgA.

Bệnh nhân lần đầu tiên truyền globulin miễn dịch bình thường của người, hoặc trong một số trường hợp hiếm gặp, khi chuyển đổi loại globulin miễn dịch bình thường của người đang dùng hoặc lần truyền hiện tại cách xa lần truyền trước đó.

Có thể tránh được nguy cơ biến chứng bằng cách đảm bảo cho các bệnh nhân:

Không nhạy cảm với globulin miễn dịch bình thường của người bằng cách bắt đầu truyền thuốc từ từ với tốc độ khởi đầu 0,01-0,02 mL/kg/phút,

Được theo dõi cẩn thận đối với bất kỳ triệu chứng nào trong suốt thời gian truyền. Đặc biệt là cần phải theo dõi thời điểm bắt đầu truyền và những giờ đầu tiên sau khi bắt đầu truyền, để phát hiện các dấu hiệu bất lợi tiềm tàng trên các bệnh nhân chưa từng truyền globulin miễn dịch bình thường của người, bệnh nhân chuyển sang dùng sản phẩm IgIV khác hoặc đã lâu không truyền IgIV kể từ lần truyền trước đó. Cần quan sát tất cả các bệnh nhân ít nhất 20 phút sau khi truyền dịch.

Trong trường hợp có phản ứng bất lợi, phải giảm tốc độ truyền hoặc ngừng truyền dịch. Việc điều trị cần phải phụ thuộc vào tính chất và mức độ nghiêm trọng của các phản ứng bất lợi.

Trong trường hợp sốc, cần thực hiện các biện pháp chuẩn để chống sốc.

Các yêu cầu đối với bệnh nhân khi truyền IgIV

Phải được cung cấp đủ nước trước khi bắt đầu truyền IgIV

Theo dõi lượng nước tiểu

Theo dõi nồng độ creatinine huyết thanh

Tránh sử dụng đồng thời với các thuốc lợi tiểu quai.

Mẫn cảm

Hiếm gặp các phản ứng quá mẫn thực thụ, chúng chỉ xảy ra trong một số rất ít trường hợp thiếu hụt IgA kèm theo kháng thể anti-IgA.

Hiếm khi globulin miễn dịch bình thường của người gây giảm huyết áp bằng phản ứng quá mẫn, ngay cả với bệnh nhân trước đó đã truyền globulin miễn dịch bình thường của người.

Nghẽn mạch huyết khối

Đã có các bằng chứng lâm sàng cho thấy sự liên quan giữa việc tiêm tĩnh mạch (IVIg) globulin miễn dịch bình thường của người và các biến cố của huyết khối-nghẽn mạch như nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tắc mạch phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu mà được giả định là liên quan đến một sự gia tăng tương đối trong độ nhớt máu khi truyền một lượng lớn globulin miễn dịch ở những bệnh nhân có nguy cơ. Cần thận trọng khi kê đơn và truyền tĩnh mạch IgIV cho bệnh nhân béo phì và các bệnh nhân mà trước đó đã tồn tại các yếu tố nguy cơ của biến cố về huyết khối (ví dụ như tuổi cao, cao huyết áp, đái tháo đường và có tiền sử của bệnh mạch máu hoặc giai đoạn huyết khối, bệnh nhân bị chứng ưa huyết khối mắc phải hoặc di truyền, bệnh nhân nằm bất động lâu ngày, bệnh nhân bị giảm lưu lượng máu trầm trọng và các bệnh nhân bị tăng độ nhớt máu).

Ở các bệnh nhân có nguy cơ bị phản ứng phụ của huyết khối-nghẽn mạch, nên truyền các sản phẩm globulin miễn dịch với liều và tốc độ thấp nhất có thể.

Suy thận cấp

Đã có báo cáo về các trường hợp bệnh nhân bị suy thận cấp tính khi truyền globulin miễn dịch. Trong đa số các trường hợp, các yếu tố nguy cơ đã được phát hiện như thiểu năng thận đã tồn tại từ trước đó, đái tháo đường, giảm dung lượng máu, thừa cân, sử dụng đồng thời với các thuốc có tính độc hại với thận hoặc trên 65 tuổi.

Đối với bệnh nhân suy thận, nên cân nhắc ngừng truyền IgIV.

Đã có các báo cáo về rối loạn chức năng thận và suy thận cấp tính liên quan tới việc sử dụng các sản phẩm IgIV chứa tá dược là sucrose với một tỷ lệ rất nhỏ không đáng kể.

Ở các bệnh nhân có nguy cơ, nên cân nhắc việc sử dụng các sản phẩm IgIV mà không chứa sucrose. Human Immunoglobulin 5% không chứa sucrose.

Ở các bệnh nhân có nguy cơ bị suy thận cấp, nên truyền các sản phẩm globulin miễn dịch với liều và tốc độ thấp nhất có thể.

Thiếu máu tán huyết

Các sản phẩm IgIV có thể chứa kháng thể miễn dịch nhóm máu mà hoạt động như là chất tiêu máu vào tạo ra một lớp bao phủ lên các tế bào máu đỏ trong cơ thể với globulin miễn dịch, gây ra phản ứng kháng globulin dương tính rõ rệt (thí nghiệm Coomb) và hiếm khi gây tan huyết. Khi truyền IgIV, thiếu máu tán huyết có thể xảy ra liên tiếp do sự cô lập các tế bào máu đỏ được tăng cường. Cần theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của sự tan huyết trên các bệnh nhân truyền IgIV.

Ảnh hưởng đến các xét nghiệm huyết thanh học

Sau khi tiêm globulin miễn dịch, sự gia tăng tạm thời của các kháng thể vận chuyển thụ động khác nhau trong máu của bệnh nhân có thể dẫn đến sai lệch kết quả tích cực trong các xét nghiệm huyết thanh học.

Sự truyền thụ động của các kháng thể lên kháng nguyên hồng cầu, ví dụ: A, B, D, có thể ảnh hưởng đến một số xét nghiệm huyết thanh học như xét nghiệm kháng globulin (xét nghiệm Coomb).

Các tác nhân dẫn truyền

Các biện pháp chuẩn để ngăn chặn nhiễm khuẩn do sử dụng các chế phẩm làm từ máu hoặc huyết tương người bao gồm sự chọn lọc của những người tình nguyện, sàng lọc từ các sự quyên góp riêng lẻ và sự tập hợp huyết tương cho các đánh dấu cụ thể của nhiễm trùng và bao gồm các bước sản xuất hiệu quả cho các virus bất hoạt/ loại bỏ. Mặc dù vậy, khi các sản phẩm thuốc chế từ máu người hoặc huyết tương được sử dụng, khả năng truyền tải tác nhân gây nhiễm trùng không thể hoàn toàn loại trừ. Điều này cũng áp dụng cho các virus chưa biết hoặc mới xuất hiện và các mầm bệnh khác.

Cần cân nhắc sử dụng các biện pháp hiệu quả với các loại virus có màng bao như HIV, HBV và HCV, và các loại virus không có màng bao như HAV và parvovirus B19.

Có kinh nghiệm lâm sàng vững vàng về sự thiếu hụt virus viêm gan A hoặc truyền parvovirus B19 với globulin miễn dịch và người ta giả định rằng lượng kháng thể là một đóng góp quan trọng cho sự an toàn của virus.

Mỗi lần truyền Human Immunoglobulin 5% cho một bệnh nhân, phải ghi lại tên và số lô của sản phẩm để duy trì sự kết hợp giữa bệnh nhân và số lô của sản phẩm.

Tác động của thuốc trên người lái xe và vận hành máy móc: Khi truyền Human Immunoglobulin 5%, khả năng lái xe và vận hành máy móc có thể bị kém đi do một số phản ứng phụ, như chóng mặt. Bệnh nhân bị phản ứng phụ trong quá trình dùng thuốc nên đợi cho các phản ứng này qua đi rồi mới lái xe và vận hành máy móc.

Sử dụng cho phụ nữ có thai và cho con bú

Thời kỳ mang thai

Độ an toàn của thuốc này cho phụ nữ có thai chưa được thiết lập trong các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng. Do đó cần thận trọng khi sử dụng cho phụ nữ có thai và cho con bú. Kinh nghiệm lâm sàng với globulin miễn dịch cho thấy không có tác động độc hại lên quá trình mang thai, hoặc bào thai được dự tính.

Thời kỳ cho con bú

Globulin miễn dịch được bài tiết qua sữa mẹ và có thể góp phần vào việc chuyển giao các kháng thể bảo vệ cho trẻ sơ sinh.

Khả năng sinh sản

Kinh nghiệm lâm sàng với globulin miễn dịch cho thấy không có tác động độc hại lên khả năng sinh sản được dự tính.

Tác dụng không mong muốn (ADR)

Đôi khi xảy ra các phản ứng phụ như ớn lạnh, đau đầu, sốt, nôn mửa, phản ứng dị ứng, buồn nôn, đau khớp, huyết áp thấp và đau lưng mức độ trung bình.

Hiếm khi globulin miễn dịch bình thường của người có thể gây giảm huyết áp đột ngột và trong một số trường hợp riêng lẻ có thể có sốc phản vệ, ngay cả khi bệnh nhân không có phản ứng quá mẫn trong lần truyền trước đó.

Khi dùng globulin miễn dịch bình thường của người, đã quan sát thấy các trường hợp viêm màng não vô khuẩn có thể triệt tiêu, các trường hợp riêng lẻ của thiếu máu tán huyết/ tan huyết có thể triệt tiêu và các phản ứng da thoáng qua.

Đã quan sát thấy tăng mức creatinin huyết thanh và/hoặc suy thận cấp tính.

Rất hiếm gặp: Các phản ứng do huyết khối-nghẽn mạch như nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tắc mạch phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu.

Đã có hai thử nghiệm lâm sàng được thực hiện, một thử nghiệm trên các bệnh nhân cả người lớn và trẻ em bị suy giảm miễn dịch tiên phát, và một thử nghiệm khác trên các bệnh nhân trong giai đoạn cấp tính của ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch mãn tính. 46 bệnh nhân đã tham gia vào thử nghiệm đầu tiên và có 41 bệnh nhân đã hoàn thành thử nghiệm. Họ được theo dõi trong suốt 1 năm điều trị với liều 300-600 mg/kg mỗi 3 tới 4 tuần. Tổng số 20 bệnh nhân được tham gia vào thử nghiệm thứ hai. Bệnh nhân được nhận tổng liều 400 mg/kg trọng lượng cơ thể trong 5 ngày liên tiếp và được theo dõi trong 3 tháng. Do đó, có tổng cộng 66 bệnh nhân đã được thử nghiệm với Human Immunoglobulin 5% và họ đã được truyền 806 lần. Dữ liệu từ cả hai nghiên cứu cho thấy khả năng dung nạp tốt của sản phẩm như là tỷ lệ các tác dụng phụ thấp và hầu hết các tác dụng phụ có mức độ từ nhẹ đến trung bình.

Trong 806 lần truyền dịch cho các bệnh nhân tham gia vào cả hai nghiên cứu, có 10,8% số lần đi kèm với các biến cố bất lợi bị nghi ngờ là có liên quan đến sản phẩm. Không có bệnh nhân tử vong, chỉ có 6 bệnh nhân đã rút khỏi các nghiên cứu nhưng không ai trong số họ rút khỏi là vì có khả năng liên quan đến các biến cố bất lợi. Bốn bệnh nhân đã trải qua 8 biến cố bất lợi nghiêm trọng được cho là không liên quan đến các dược phẩm nghiên cứu. Sốt và đau đầu được báo cáo thường xuyên nhất trong số các biến cố bất lợi có khả năng liên quan đến các dược phẩm trong cả hai nghiên cứu.

Về độ an toàn đối với các tác nhân dẫn truyền, xem mục Cảnh báo.

Các phản ứng bất lợi được báo cáo trong hai thử nghiệm bởi ít nhất 5% số bệnh nhân đã được tóm tắt và được phân loại theo hệ cơ quan MedDRA trong Bảng 2. Tần số của mỗi phản ứng bất lợi đã được xác định bằng cách sử dụng các tiêu chuẩn sau:

Rất phổ biến (≥1/10), thường gặp (≥1/100 tới <1/10) , ít gặp (≥1/1000 tới <1/100), hiếm (≥1/10000 tới <1/1000), rất hiếm (<1/10000), không được biết (không ước tính được từ các dữ liệu có sẵn).

Các kết quả về độ an toàn ở 3 bệnh nhi (dưới 16 tuổi) trong nghiên cứu PID nhìn chung là tương tự như với tổng thể bệnh nhân.

Hướng dẫn cách xử trí ADR

Ngừng sử dụng thuốc. Với các phản ứng bất lợi nhẹ, thường chỉ cần ngừng thuốc. Trường hợp mẫn cảm nặng hoặc phản ứng dị ứng, cần tiến hành điều trị hỗ trợ (giữ thoáng khí và dùng epinephrin, thở oxygen, dùng kháng histamin, corticoid…).

Tương tác với các thuốc khác

Vaccin được chế tạo từ virus sống đã được làm giảm độc lực.

Việc truyền globulin miễn dịch có thể làm suy yếu hiệu lực của các vaccin được chế tạo từ virus sống đã được làm giảm độc lực như sởi, rubella, quai bị và thủy đậu trong một giai đoạn từ ít nhất là 6 tuần cho tới 3 tháng. Sau khi truyền sản phẩm này, phải nghỉ 3 tháng trước khi sử dụng vaccin được chế tạo từ virus sống đã được làm giảm độc lực. Trong trường hợp bệnh sởi, sự suy yếu này có thể kéo dài tới 1 năm. Do đó bệnh nhân dùng vaccin sởi cần phải được kiểm tra tình trạng kháng thể.

Các tương tác thuốc xảy ra với người lớn có thể xuất hiện ở trẻ em.

Quá liều và xử trí

Quá liều có thể dẫn đến tình trạng quá tải dịch và độ nhớt cao, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ, bao gồm cả bệnh nhân cao tuổi hoặc bệnh nhân suy giảm chức năng thận.

Thông tin về quá liều Human Immunoglobulin 5% ở trẻ em chưa được thiết lập. Tuy nhiên, giống như người lớn, quá liều có thể gây quá tải dịch và độ nhớt cao khi truyền thuốc này cũng như với bất kỳ loại globulin miễn dịch nào khác.

Dược lực học

Globulin miễn dịch bình thường của người chứa chủ yếu là globulin miễn dịch G (IgG) với một loạt các kháng thể chống lại tác nhân lây nhiễm.

Globulin miễn dịch bình thường của người chứa kháng thể IgG có trong dân số bình thường. Nó thường được sản xuất từ huyết tương gộp của không ít hơn 1000 người tình nguyện. Nó chứa một lượng globulin miễn dịch G của người rất cân đối với huyết tương tự nhiên của người.

Dùng đủ liều thuốc này có thể khôi phục mức globulin miễn dịch G thấp bất thường trở về mức bình thường.

Cơ chế hoạt động cho các chỉ định ngoài liệu pháp thay thế còn chưa được làm sáng tỏ, nhưng có bao gồm tác dụng điều hòa miễn dịch.

Trong một thử nghiệm lâm sàng trên các bệnh nhân ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát, lượng tiểu cầu trung bình đã tăng lên đáng kể (64.000/μL) tuy nhiên vẫn không đạt được mức bình thường.

Đã có hai thử nghiệm lâm sàng được thực hiện với Human Immunoglobulin 5%, một thử nghiệm cho liệu pháp thay thế trên bệnh nhân cả người lớn và trẻ em bị suy giảm miễn dịch tiên phát, và một thử nghiệm khác cho sự điều hòa miễn dịch ở người lớn bị ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch.

Globulin miễn dịch là đưa vào cơ thể một lượng kháng thể có nguồn gốc từ người hoặc từ động vật, giúp cho cơ thể có ngay KT đặc hiệu chống các mầm bệnh tương ứng, hoặc hỗ trợ điều trị và điều trị thay thế trong một số trường hợp.

Dược động học

Sau khi truyền tĩnh mạch, globulin miễn dịch bình thường xuất hiện hoàn toàn và tức thì trong tuần hoàn. Nó nhanh chóng phân bố một cách tương đối giữa huyết tương và dịch ngoài mạch, sau khoảng 3-5 ngày sẽ đạt được cân bằng giữa dịch trong và ngoài mạch. Thời gian bán thải có thể khác nhau giữa các bệnh nhân, đặc biệt là ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch tiên phát.

IgG và phức hợp IgG được chia nhỏ trong các tế bào của hệ thống lưới nội mô.

Nhi khoa: Không có khác biệt nào về dược động học của thuốc khi dùng trong nhi khoa.

Bảo quản

Nơi khô, tránh ánh sáng, nhiệt độ dưới 30°C.