Thông khí nhân tạo bệnh nhân có áp lực dương cuối thì thở ra nội sinh (Autto Peep)

2014-10-02 11:01 AM

Đặt ống nội khí quản hay canun mở khí quản đúng cỡ 7, hay 8 (đường kính ống nhỏ làm tăng mức auto - PEEP vì tăng sức cản đường dẫn khí, bơm cuff ống ở mức quy định 18 - 25 cm nước, hút đờm sạch 1 giờ/ lần.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Mục đích

Ngưòi bệnh có auto - PEEP (auto - positive end expiratory pressure) là người bệnh có áp lực khí cuối thì thở ra luôn dương, không do thầy thuốc đặt trên máy (bình thường áp lực cuối thì thở ra của máy phải bằng 0). áp lực này cao làm giảm thông khí phế nang chấn thương do áp lực gây vỡ phế nang.

Thông khí nhân tạo ở người bệnh có auto - PEEP cao nhằm mục đích:

Tăng thông khí, giảm auto - PEEP.

Giải quyết rối loạn huyết động.

Tránh tổn thương phế nang do áp lực.

Giảm công hô hấp.

Chỉ định

Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn.

Cơn hen phế quản nặng.

Suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).

Chống chỉ định

Người bệnh viêm phế quản phổi mạn có liệt cơ hô hấp nặng kéo dài do suy kiệt.

Chuẩn bị

Cán bộ chuyên khoa

Một bác sĩ hồi sức cấp cứu được đào tạo sâu về thông khí nhân tạo chuyên ngành hồi sức cấp cứu.

Một y tá (điều dưỡng) hay kỹ thuật viên chăm sóc hô hấp (respiratory therapist) thực hiện theo dõi hàng ngày báo cho thầy thuốc.

Phương tiện

Máy hô hấp nhân tạo có đồng hồ đo áp lực cuối thì thở ra.

Người bệnh

Chuẩn bị như mọi người bệnh trước khi thở máy, có quy trình thở máy (cân nặng, đo khí máu, chức năng sông).

Nơi thực hiện

Tại đơn vị hồi sức cấp cứu trong bệnh viện.

Các bước tiến hành

Có thể sử dụng phương thức IPPV hay CMV, phương thức hô hấp xâm nhập (có nội khí quản hay mở khí quản).

Đặt ống nội khí quản hay canun mở khí quản đúng cỡ 7, hay 8 (đường kính ống nhỏ làm tăng mức auto - PEEP vì tăng sức cản đường dẫn khí, bơm cuff ống ở mức quy định 18 - 25 cm nước, hút đờm sạch 1 giờ/ lần.

Đo mức auto - PEEP để dễ xử trí có thể chia ra 3 mức

T 1-5 cm nước.

6-10 cm nước.

11 đến trên 20 cm nước.

Đo áp lực đường hô hấp

Áp lực đỉnh.

Áp lực trung bình.

Áp lực cơ bản.

Nếu áp lực đỉnh trên 45 cm nước:

Auto - PEEP 1 - 5cm nước.

Đặt: Vt = lOml/kg; f = 16; I/E = 1/2; Fi02 % lúc đầu kết qũả tốt thì hạ xuôhg 30%.

Nếu áp lực đỉnh trên 45 cm nước:

Auto - PEEP 6 - 10cm nước, đặt thông số hô hấp như a và thêm:

Thuốc giãn phế quản và an thần, corticoid (liều quy định).

Đặt PEEP ngoài 3 - 5cm nước.

Nếu áp lực đỉnh trên 45 cm nước.

Au to - PEEP trên 11 cm nước.

Thực hiện: Vt = 8ml/kg; f = 12 - 14; I/E — 1/2; 5 - 3; Fi02 bằng 50% lúc đầu kết quả tốt thì hạ xuôhg 30%.

Thuốc giãn phế quản và an thần, corticoid (liều quy định).

Đặt PEEP ngoài bằng 0,6 mức auto - PEEP.

Theo dõi và xử trí tai biến

Theo dõi

Sa02 liên tục, luôn trên 90% là được.

Đo áp lực các khí trong máu 12 - 24 giờ/lần.

Chụp phổi 24 giờ/lần hay khi có biến đổi bất thường.

Chức năng sống: mạch, huyết áp, diện tim, nhiệt độ, nước tiểu.

Đo auto - PEEP và áp lực để điểu chỉnh các thông số 2 giờ/lần.

Xử trí

Xẹp phổi, tăng C02, toan hô hấp: thay đổi phương thức thở (thông khí nhân tạo hỗ trợ áp lực).

Bài viết cùng chuyên mục

Các rối loạn phospho máu

Hoàn cảnh xuất hiện: trong hồi sức cấp cứu nghĩ đến hạ phospho máu khi: dinh dưỡng một bệnh nặng kéo dài, có bệnh tiêu hoá mạn tính, dùng các thuốc chông toan dịch vị.

Các rối loạn magnesium máu

Các dấu hiệu lâm sàng nặng dần với mức độ tăng Mg máu. 3-5 mEq/1: ngủ gà, lẫn lộn, ly bì - mất phản xạ gân xương.

Ong đốt

Chỉ có ong cái là có ngòi. Ong nhà và ong bầu có ngòi dài 2 - 3 mm có gai, khi đốt để lại ngòi trong da. Đốt xong ong sẽ chết. Ong vò vẽ và ong bắp cày có ngòi ngắn nhẵn không có gai.

Ngộ độc các dẫn chất của acid salicylic

Kích thích trung tâm hô hấp ở tuỷ làm cho bệnh nhân thở nhanh (tác dụng chủ yếu). Nếu ngộ độc nặng kéo dài, tình trạng thở nhanh dẫn đến liệt cơ hô hấp.

Ngộ độc cồn Etylic (rượu)

Tình trạng giảm thông khí phế nang do ức chế trung tâm hô hấp, do tăng tiết khí quản, ứ đọng đờm dãi dẫn đến thiếu oxy tổ chức, cuối cùng là toan chuyển hoá.

Bóp bóng Ambu

Lau sạch miệng hay mũi nạn nhân, để người bệnh ở tư thế nằm ngửa, ưỡn cổ; lấy tay đẩy hàm dưới ra phía trước. Nối bình oxy với bóng Ambu, mở khoá oxy. Tốt nhất là để oxy 100%.

Ngộ độc cóc

Mới đầu huyết áp cao, nhịp tim nhanh, có thể do bufotonin. Sau đó rối loạn tính kích thích ngoại tâm thu thất, cơn nhịp nhanh thất, fluter thất, rung thất. Đôi khi có bloc nhĩ thất nhịp nút dẫn đến truỵ mạch.

Các nguyên tắc và biện pháp xử trí sốc nói chung

Truyền nhanh trong sốc giảm thể tích máu, sốc nhiễm khuẩn, truyền chậm và dùng thuốc trợ tim hoặc vận mạch trong sốc do tim.

Ngộ độc Acid mạnh

Không rửa dạ dày vì gây thủng và làm lan rộng tổn thương. Không trung hoà bằng bicarbonat vì ít tác dụng lại làm dạ dày trướng hơi, do phát sinh nhiều C02 tạo điều kiện cho thủng dạ dày.

Phù phổi cấp huyết động và phù phổi cấp tổn thương

Vì các mao mạch phổi không có cơ tròn trước mao mạch nên áp lực chênh lệch giữa động mạch phổi và mao mạch phổi phản ánh áp lực nhĩ trái.

Phác đồ xử trí cơn hen phế quản nặng ở người lớn

Cần nghĩ đến cơn hen phê quản nặng nếu bệnh nhân có từ 4 dấu hiệu nặng trở lên, và xác định chắc chắn là cơn hen nặng khi điều trị đúng phương pháp 30-60 phút mà tình trạng vẫn không tốt lên.

Cơn đau thắt ngực không ổn định

Trong 48h đầu: định lượng CPK hoặc tốt hơn nữa là định lượng iso-enzym MB của CPK. cần nhớ rằng CPK rất nhạy ngay trong giò đầu của nhồi máu cơ tim.

Ngộ độc các chất gây Methemoglobin máu

Xanh metylen có tác dụng kích thích hệ thống men khử reductase II (Khâu pentose: tiêm tĩnh mạch hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 10ml xanh metylen trong 500ml glucose.

Đặt ống nội khí quản cấp cứu

Thở oxy 100% trong 5 phút hoặc người bệnh hít 3 lần oxy 100%, tư thể nằm ngửa, ưỡn cổ, kê vai. Người bệnh ngừng thở thì bóp bóng Ambu có oxy 100% trước.

Ngộ độc Phospho vô cơ và Phosphua kẽm

Ngộ độc nhẹ gây suy tế bào gan cấp, suy thận cấp rối loạn thần kinh, có thể kết thúc bằng tình trạng sốc muộn sau 2 ngày. Vì vậy phải theo dõi sát bệnh nhân trong một hai tuần đầu.

Ngộ độc Carbon sulfua

Carbon sulfua tan trong mỡ vì vậy độc chất tác hại chủ yếu lên thần kinh, Ngoài ra carbon sulfua còn gây ra tình trạng thiếu vitamin B1.

Ngộ độc Aceton

Aceton được dùng để hòa tăng áp lực nội sọ nhiều chất dùng trong gia đình (gắn gọng kính, gắn cánh quạt nhựa cứng, làm thuốc bôi móng tay, lau kính...) Aceton gây ngộ độc qua đường hô hấp vì chất bay hơi.

Thay huyết tương bằng máy

Thông thường bằng máy thay huyết tương trong 2 giờ chúng ta có thể loại bỏ từ 1500 - 2000 ml huyết tương và truyền vào 1500 - 2000ml dịch thay thế huyết tương.

Ngộ độc thức ăn

Vi khuẩn có độc tố phát triển trong thực phẩm: tụ cầu, lỵ trực trùng, phẩy khuẩn tả. Vi khuẩn clostridium botulinum yếm khí sống trong thịt hộp, xúc sích khô, thịt khô.

Rửa dạ dày trong ngộ độc cấp bằng hệ thống mở

Kết thúc rửa: hút hết dịch trong dạ dày, bơm vào dạ dày 20g than hoạt uống cùng 20g sorbitol, nhắc lại sau 2 giờ cho đến khi đạt 120g than hoạt.

Chẩn đoán sốc

Giảm cung lượng tim sẽ gây ra tăng bù trừ sức cản hệ thống mạch (sốc do tim hoặc giảm thể tích máu) có sự tham gia của hệ giao cảm và sự phóng thích catecholamin.

Đặt ống thông Blackemore

Nếu người bệnh hôn mê: phải đặt ống nội khí quản có bóng chèn trước khi đặt ống thông để tránh sặc vào phổi. Kê gổi dưới đầu người bệnh để đầu gập lại rồi đẩy ống thông từ từ.

Nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch

Tìm cách phối hợp nuôi dưõng qua đường tĩnh mạch vối truyền thức ăn qua ông thông dạ dày hoặc lỗ mở dạ dày. Nếu đường tĩnh mạch trung tâm có chống chỉ định.

Say nóng

Sự bốc nhiệt ra ngoài da theo 4 yếu tố: dẫn truyền, lan toả, bức xạ và bốc hơi, sự bốc hơi nhiệt đó lại chịu ảnh hưởng của các điều kiện khí hậu bên ngoài.

Ngộ độc cấp thủy ngân

Dùng thuốc chống độc BAL còn gọi là dimercaptopropanon hay dimercaprol ống 0,10g tiêm bắp mỗi lần 3mg/kg, hai ngày đầu 4 giờ một lần, hai ngày sau 6 giờ một lần, sau đó 12 giờ một lần trong 2 ngày.