Suy hô hấp cấp: cấp cứu hồi sức

Suy hô hấp là một tình trạng bệnh lý cấp cứu thường gặp nhất trong khoa hồi sức cấp cứu. Trong số bệnh nhân cấp cứu có:

25 - 30% có bệnh đường hô hấp

30% là các bệnh khác biến chứng hô hấp đặc biệt là các bệnh ngộ độc cấp, nhiễm khuẩn và tim mạch.

Như vậy, tỷ lệ tử vong cao ở các bệnh nhân cấp cứu nói chung cũng do suy hô hấp cấp. Sự phấn đấu làm giảm tỷ lệ tử vong chung gắn liền với việc làm giảm tỷ lệ tử vong trong suy hô hấp cấp đặc biệt là ở trẻ em và người lớn tuổi.

Định nghĩa

Suy hô hấp cấp là tình trạng phổi đột nhiên không bảo đảm được chức năng trao đổi khí gây ra thiếu oxy máu, kèm theo hoặc không kèm theo tăng C0­2 máu. Thiếu oxy máu đơn thuần không có nghĩa là nhẹ hơn thiếu oxy máu có kèm theo tăng C02 máu, có khi lại nặng hơn như trong hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn (ARDS: adult respiratory distress syndrome).

Bệnh sinh

Hô hấp ở phạm vi phổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố:

Thông khí phế nang: Bằng thông khí toàn bộ trừ cho thể tích khoảng chết (VA = VT - DS) ở người lốn bình thường VA = 2,5L.

Tuần hoàn của dòng máu trong phổi: Q = 3,5L (tưới máu): tuần hoàn này phụ thuộc vào cung lượng tim.

Khả năng khuếch tán khí qua màng phế nang - mao mạch.

Suy hô hấp có thể xảy ra do rối loạn một trong ba yếu tố trên, hoặc phối hợp các yếu tố trên.

Thông khí phế nang VA có liên quan chặt chẽ với tình trạng tưới máu của phổi, ở người bình thường tỷ lệ, VA/Q = 2,5L/3,5L = 0,8.

Ở một số bệnh phổi nhất định, có thể có nhiều cơ chế gây suy hô hấp cấp, ngược lại, có nhiều bệnh chỉ có một cơ chế chung. Thí dụ viêm phế quản phổi có thể vừa gây rối loạn thông khí, vừa gây bloc phế nang mao mạch, bại liệt, hội chứng Gluillain-Barré, nhược cơ, rắn hổ cắn, chứng porphyri cấp có thể gây liệt hô hấp.

Rối loạn thông khí

Rối loạn thông khí là cơ chế thường gặp nhất trong suy hô hấp cấp. Giải quyết cơ chế này là một nhiệm vụ cấp bách của người làm cấp cứu.

Điển hình là tình trạng giảm thông khí phế nang toàn bộ được xác định bằng các triệu chứng:

Lâm sàng: xanh tím, vã mồ hôi, nhịp thở tăng hoặc giảm.

Xét nghiệm: PaCO2 tăng và Pa02 giảm.

Giảm thông khí phế nang khu trú.

Giảm thông khí phế nang khu trú có nhiều nguyên nhân:

Viêm phổi: tưối máu tăng nhưng thông khí mất ở vùng viêm phổi, VA/Q dưới 0,8, Pa02 giảm

Giãn phế nang: VA giảm, Q bình thường, VA/Q cũng giảm.

Trong các trường hợp này, PaC02 vẫn bình thường vì khuếch tán nhanh qua vùng phế nang không hoặc ít bị thương tổn, PaC02 có thể bị giảm vì tăng thông khí.

Rối loạn thông khí tưới máu rải rác thường gặp trong các đợt cấp cứu của viêm phế quản phổi mãn:

Có vùng giảm cả VA lẫn Q.

Có vùng giảm VA nhưng Q vẫn bình thường.

Có vùng VA bình thường nhưng Q mất.

Cuối cùng PaC02 và PaO2 giảm như trong trường hợp giảm thông khí phế nang toàn bộ.

Rối loạn khuếch tán

Điển hình là tình trạng bloc phế nang - mao mạch, được xác định bằng xét nghiệm: Pa02 giảm, PaC02 vẫn bình thường vì C02 khuếch tán nhanh gấp 25 lần 02 qua màng phế nang mao mạch. Nhưng cũng có khi tình trạng tắc đòm lại kèm theo giảm thông khí phế nang làm cho PaC02 tăng.

Bloc phế nang mao mạch là cơ chế cơ bản trong ARDS và phù phổi cấp tổn thương.

Triệu chứng lâm sàng

Khó thở

Thiếu oxy máu kèm theo tăng hay không tăng PaC02 cũng đều gây khó thở.

Nhịp thở

Có thể tăng 25 - 40 lần/phút, thường có co kéo cơ hô hấp như trong viêm phế quản phổi. Có thể giảm, dưới 15 lần/phút, không có co kéo do liệt hô hấp nguyên nhân trung ương như trong ngộ độc barbituric. Phải chỉ định thở máy ngay vì nhịp thỏ sẽ chậm dần.

Biên độ hô hấp

Giảm trong viêm phế quản phổi, rắn hổ cắn, bại liệt, hội chứng Guillain -Barré, chứng porphyri cấp.

Tăng trong hội chứng ARDS, tắc mạch phổi.

Xanh tím

Ở mọi đầu ngón, khi Hb khử trên 5g/l00ml, Sa02 dưới 85%. Các đầu chi vẫn nóng, khác với sốc.

Không có xanh tím nếu thiếu máu.

Không có xanh tím mà đỏ tía, vã mồ hôi nếu tăng PaC02 nhiều như trong đợt cấp của viêm phế quản phổi mạn. Thường có kèm theo ngón tay dùi trống.

Rối loạn tim mạch

Nhịp: thường nhanh, xoang hoặc có loạn nhịp nhanh (flutter, rung nhĩ nhanh hoặc cơn nhịp nhanh bộ nối). Rung thất thường là biểu hiện cuối cùng.

Huyết áp tăng hoặc hạ: thường tăng trước rồi sau, phải can thiệp ngay (bóp bóng, đặt ống nội khí quản, hút đờm, thở máy).

Ngừng tim do thiếu oxy nặng hoặc tăng PaC02 quá mức: cần cấp cứu ngay. Có thể phục hồi nhanh nếu can thiệp trước 5 phút.

Rôi loạn thần kinh và ý thức

Não tiêu thụ 1/5 số oxy toàn cơ thể. VI vậy não chịu hậu quả sớm nhất tình trạng thiếu oxy và tăng C02 máu.

Rối loạn thần kinh giãy giụa lăn lộn, mất phản xạ gân xương.

Rốỉ loạn ý thức: ly bì, lò đờ, hôn mê.

Khám phổi

Trong suy hô hấp nguyên nhân ngộ độc, thần kinh nhiều ran ẩm, đôi khi thấy xẹp phổi (phải quan sát kỹ lồng ngực).

Liệt hô hấp

Liệt cơ gian sườn: lồng ngực xẹp khi thở vào, cơ hoành vẫn di động bình thường.

Liệt cơ hoành: vùng thượng vị không phồng lên khi thở vào, cơ ức đòn chũm và cơ thang co kéo.

Liệt màn hầu: mất phản xạ nuốt và ứ đọng đờm dãi, dễ hít phải nước dãi và dịch vị.

Liệt hô hấp thường dẫn đến xẹp phổi (cần chỉ định mở khí quản và thở máy).

Tràn khí màng phổi dễ phát hiện khi mới vào nhưng dễ bỏ sót khi bệnh nhân đang thở máy. Hay xảy ra trong quá trình thở máy hoặc sau khi đặt catheter dưới đòn.

Viêm phế quản phổi ở vùng sau phổi hay gặp ở bệnh nhân suy hô hấp nằm lâu, không dẫn lưu tư thế và thay đổi tư thế.

Khám phổi ở bệnh nhân suy hô hấp cấp cần chú ý tôn trọng nguyên tắc thăm khám cả phía trước lẫn phía sau lồng ngực và tạm thời thôi thở máy.

Xét nghiệm

Chụp phổi

Cần phải làm ngay tại chỗ cho tất cả bệnh nhân suy hô hấp cấp. Tuy nhiên khó có thể chụp điện cho một bệnh nhân thở nhanh, nằm trên giường hoặc một bệnh nhân hôn mê do ngộ độc barbituric đang thở máy. Kinh nghiệm chụp phổi của chúng tôi như sau: cho bệnh nhân thở máy có tăng thông khí oxy 100% hoặc bóp bóng qua mặt nạ trong 20 phút. Độ bão hoà oxy sẽ tăng lên nhanh chóng, nhịp thở sẽ chậm lại hoặc ngừng hẳn trong vài phút. Chụp phổi, ngay cả máy chụp nửa sóng, vẫn có thể thực hiện được.

Xét nghiêm các khí trong máu

Sa02 (độ bão hoà oxy trong máu động mạch): bình thưòng bằng 95 - 97%, Sa02 dưói 85% là có tím.

Pa02 (áp lực oxy trong máu động mạch): bình thường ở người tuổi thanh niên là 95 - 96 mmHg, ở người trên 60 tuổi là 78 mmHg. Trong suy hô hấp cấp, Pa02 giảm xuống dưới 60 mmHg (8kPa).

PaC02 (áp lực C02 trong máu động mạch): bình thường bằng 40 mmHg, có thể tới 99 mmHg (13kPa) trong suy hô hấp cấp hay hơn nữa, PaC02 tăng tror g giảm thông khí phế nang.

Xét nghiệm các khí trong máu cho phép phân loại suy hô hấp cấp ra làm hai nhóm chính.

Nhóm I:

Giảm oxy máu không có tăng C02, PaC02 giảm xuống dưối 8kPa, Sa02 dưới 80%.

PaC02 bình thường, hoặc hạ: Thường kèm theo: kiềm hô hấp do tăng thông khí phế nang, hay toan chuyển hoá do tăng acid lactic.

Nhóm 2:

Giảm thông khí phế nang Pa02 giảm.

PaC02 tăng: Thường kèm theo: toan hô hấp hấp, toan hỗn hợp (phối hợp với tăng acid lactic máu).

Thí dụ: liệt hô hấp, viêm phế quản phổi tắc nghẽn.

Nhóm 1 chỉ có giảm oxy máu không có nghĩa tiên lượng nhẹ hơn nhóm 2. Trong hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ARDS, oxy chỉ khuếch tán qua vách phế nang ở vùng lành, nên thở oxy với Fi02 = 1 nhiều khi cũng không đưa Pa02 trở lại bình thường.

Chẩn đoán

Chẩn đoán quyết định suy hô hấp cấp thường dễ, đó là một chẩn đoán lâm sàng. Xác định thể loại suy hô hấp câp có thể khó khăn hơn vì phải dựa vào xét nghiệm.

Cách giải quyết tốt nhất là xác định nguyên nhân rồi từ đó tìm ra cơ chế sinh bệnh để quyết định thái độ xử trí. Chẩn đoán phân biệt cũng rất quan trọng để tránh việc xử trí không đúng.

Tăng thông khí (chứ không phải là khí thở) có trong toan chuyển hoá, ngộ độc aspirin, tổn thương thân não. Có trường hợp suy thận đã được mở khí quản.

Nhịp thở Cheyne-Stokes hay gặp trong các trường hợp khác không phải là suy hô hấp như: suy tim, suy thận, tai biến mạch máu não không có chỉ định thở máy. Đôi khi gặp trong ngộ độc ôpi (ở đây có chỉ định thở máy).

Xanh tím và khó thở có thể do tràn dịch màng tim gây ép tim, thiếu vitamin B1 (thường mất phản xạ gân xương).

Bệnh não do suy hô hấp cấp có thể nhầm với viêm não có suy hô hấp cấp. Sốt rét ác tính lại thường có biến chứng phổi làm bệnh nặng thêm (thường bị bỏ qua).

Phân chia giai đoạn

Suy hô hấp cấp là một cấp cứu thường gặp nhất, cần phải can thiệp ngay. Trong thực tế, có thể phân chia suy hô hấp cấp m làm 2 loại:

Loại nặng: can thiệp bằng thuốc là chủ yếu, có thể giải quyết được bằng thuốc hoặc một số thủ thuật không đáng kế.

Loại nguy kịch: phải can thiệp ngay bằng các thủ thuật sau đó mới dùng thuốc hoặc phải sử dụng song song (đặt ống nội khí quản bóp bóng, thỗ máy...).

Xử trí

Các biện pháp hồi sức hô hấp cần phải được thực hiện ngay lập tức, càng khẩn trương thì khả năng cứu sống bệnh nhân càng nhiều.

Các thuôc dùng trong hồi sức hô hấp

Aminophylin (Diaphylin) có tác dụng tốt trong cơn hen phế quản. Thuốc này cần hoà loãng trong 20 ml glucose 30% tiêm chậm tĩnh mạch trong 5 phút. Tiêm nhanh có thể gây cơn nhịp nhanh (trên thất, rung thất). Các thuốc này hiện nay ít dùng và được thay thế bằng các thuốc ipratropium, salbutamol, fenoterol có tác dụng tốt nhất trong viêm phế quản mạn. Thường dùng dạng xịt hay khí dung.

Naloxon, nalorphin có tác dụng trong ngộ độc ôpi có suy hô hấp cấp.

Các corticoid chỉ có tác dụng trong một số cấp cứu cơn hen phế quản, phù thanh quản, phù phổi cấp tổn thương, hội chứng Mendelson. Các dạng xịt, khí dung được sử dụng rộng rãi hơn trong viêm phế quản mạn đợt cấp có tác dụng trực tiếp, ít gầy tác dụng phụ nhưng kết quả vẫn chậm.

Natribicarbonat không có tác dụng điều chỉnh toan hô hấp lâu dài. Truyền nhanh 200ml natri bicarbonat 4,2% kết hợp cho bệnh nhân thở oxy qua ông thông mũi hoặc mặt nạ, bóp bóng là biện pháp chuẩn bị tốt việc đặt nội khí quản cho bệnh nhân đang bị suy hô hấp nặng, tránh tai biến ngừng tim đột ngột.

Adrenalin đặc biệt có tác dụng trong sốc phản vệ có cơn hen phế quản và co thắt thanh môn.

Giá trị của các thuốc chống suy hô hấp: trong hồi sức hô hấp, các thuốc thường có tác dụng nếu được dùng sớm. Nếu bệnh nguy kịch, các thủ thuật phải được tiến hành kịp thời, thích hợp, có trình tự nhất định.

Khai thông đường dẫn khí

Là việc đầu tiên phải làm, phải xem xét không những cho các bệnh nhân có suy hô hấp câp mà cho tất cả các bệnh nhân cấp cứu ngay từ giây phút đầu tiên tiếp xúc.

Dẩn lưu tư thế hút dãi qua miệng, đặt canun Guedel hay Mayo là công việc đầu tiên phải làm của người y tá hoặc bác sĩ khi bắt đầu công việc cấp cứu hoặc khám cho một bệnh nhân suy hô hấp cấp nặng. Tất nhiên dẫn lưu tư thế không được dùng cho bệnh nhân phù phổi cấp, tâm phế mạn hoặc liệt cơ hô hấp.

Đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản là các thủ thuật cơ bản nhất để khai thông đường dẫn khí, cho phép:

Hút đờm nhiều lần, tránh được xẹp phổi, y tá cũng làm được, có thể tiến hành thở máy hoặc bóp bóng có hiệu quả bất kỳ lúc nào.

Tránh được tai biến hít phải dịch vị.

Đặt ống nội khí quản mò qua đường mũi không cần đèn soi thanh quản phải là một thủ thuật mà bất kỳ một y tá của khoa hồi sức cấp cứu và bất kỳ một bác sĩ thuộc chuyên khoa nào cũng phải biết. Thủ thuật đó phải được phổ biến đều cho các tuyến huyện, xã.

Oxy liệu pháp: lượng oxy thay đổi tuỳ theo trưòng hợp:

Lượng ít: 0,5 - 2L/phút qua ống thông mũi trong đợt cấp của viêm phế quản phổi mạn.

Lượng cao: 5 - 12L/phút qua ống thông mũi, mặt nạ hoặc ống nội khí quản (oxy 100%) trong các trường hợp nặng có nguy cơ tử vong tức khắc như phù phổi cấp, tắc đàm, ngạt thở, ngừng tim. Không nên dùng oxy liều cao (trên 70%) quá 48 giờ vì có thể gây ngộ độc oxy làm tổn thương phế nang gây bệnh màng trong, co thắt động mạch và co giật.

Rửa phế quản

Là một thủ thuật dễ làm và có hiệu quả. Tuy nhiên cần phải chuẩn bị tốt bệnh nhân (thở oxy 100% ít nhất 20 phứt trước). Bơm qua ống nội khí quản 20 - 100ml nưốc cất, luồn ống thông mềm, ít ra là hai cỡ (to và nhỏ) hút theo nhiều tư thế. Thỉnh thoảng cho bệnh nhân thở oxy hoặc bóp bóng. Thời gian; không kéo dài quá 5 phút, cần chú ý theo dõi mạch, huyết áp và tình trạng toàn thân. Có thể rửa phế quản nhiều lần trong ngày. Trong cơn hen phế quản ác tính, rửa phế quản qua ông nội khí quản là thủ thuật cơ bản kết hợp với việc thở máy với áp lực đẩy vào cao.

Rửa phế quản kết hợp với vỗ, rung vùng ngực, ho hỗ trợ là các biện pháp tích cực làm cho long đờm.

Các thuốc làm long đờm hoặc khí dung thường ít kết quả, chỉ có tác dụng hỗ trợ nếu đã thông khí nhân tạo.

Thở máy

Thở máy sau khi đặt ống thông nội khí quản thở máy xâm nhập có chỉ định tức khắc thấy một trong các dầu hiệu sau đây ở một bệnh nhân có suy hô hâp cấp:

Sa02 dưối 80%, PaC02 trên 50 mmHg, Pa02 dưới 60mmHg mặc dù đã cho thở oxy mũi hoặc mặt nạ.

Rối loạn ý thức và thần kinh (hội chứng não do suy hô hấp cấp). Tình trạng suy hô hấp cấp không đỡ sau khi đã dùng các biện pháp thông thường.

Thở máy không xâm nhập (CPAP, BIPAP) sử dụng sớm có thể tránh hoặc thay thế thở máy xâm nhập trong nhiều trường hợp.