Quy trình kỹ thuật lọc máu ngắt quãng cấp cứu

2014-09-28 10:48 AM

Đa số các bệnh nhân lọc máu ngắt quãng cấp cứu cần có đường vào mạch máu bằng ống thông hai nòng và được đặt ở các tình trạng lớn để đảm bảo lưu lượng máu.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đại cương

Lọc máu ngắt quãng cấp cứu là một biện pháp điều trị nhằm thay thế tạm thời chức năng thận bị suy do nhiều nguyên nhân khác nhau. Lọc máu ngắt quãng cấp cứu thường được thực hiện trong điều kiện bệnh nhân nặng và có các rối loạn khác kèm theo, do vậy việc thực hiện phải được tính toán kỹ lưỡng và theo dõi chặt chẽ nhằm hạn chế cũng như phát hiện, xử trí kịp thòi các biến chứng.

Chỉ định

Suy thận cấp: chỉ định lọc máu cấp cứu khi bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau:

Nồng độ urê máu > 30mmol/l.

Kali máu > 6mmol/l.

Toan chuyển hoá nặng pH < 7,2.

Phù phổi cấp.

Có biến chứng thần kinh: vật vã, hôn mê, co giật.

Thừa thể tích (phù to) trơ với thuốc lợi tiểu.

Các trường hợp ngộ độc: ngộ độc thuốc ngủ chủ yếu là nhóm barbituric

Suy thận mạn.

Đợt cấp của suy thận mạn.

Chỉ định tạm thời trong lúc đợi làm cầu nối động-tĩnh mạch.

Chống chỉ định

Không có chống chỉ định tuyệt đối. cần cân nhắc thận trọng trong các trưòng hợp:

Xuât huyết não.

Rối loạn huyết động nặng.

Chuẩn bị

Nhân lực

Một bác sĩ, một y tá điều dưõng đã được đào tạo về kỹ thuật

lọc máu.

Phương tiện

Máy thận nhân tạo: máy phải có đủ hệ thống kiểm soát tốc độ dòng máu, mức siêu lọc, nồng độ dịch lọc, có hệ thông theo dõi áp lực đường máu trở về, áp lực xuyên màng.

Dịch lọc:

+ Dịch lọc bicarbonate.

+ Thành phần dịch lọc:

Na+	K +	Ca++	Mg++	Dextrose	hco3 *+
140 mmol/l	2 mmol/l	3,5 mmol/l	1 mmol/l	200 mg/dl	35 mmol/l

Màng lọc: tuỳ theo điều kiện: có thể dùng màng cellulose, màng bán tổng hợp dẫn xuất từ cellulose (cellulose diacetate, cellulose triacetate), tốt nhất là các màng tổng hợp như Polysulíone, Poly- acrylonitrile methallyn sulíbnate copolymer (PAN/AN69), Polyacrylonitrile methacrylate copolymer

Các vật liệu tiêu hao khác: dây lọc, kim chọc, ống thông hai nòng.

Các loại thuốc chống đông: heparin hoặc heparin có trọng lượng phân tử thấp.

Tiêu chuẩn nưốc: phải là nước đã được xử lý theo quy trình tạo áp lực thẩm thấu ngược (RO).

Người bệnh và người nhà người bệnh được giải thích về tình trạng bệnh và kỹ thuật lọc máu.

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

Các xét nghiệm trước lọc: HIV, viêm gan, máu chảy, máu đông, công thức máu, sinh hoá, tỷ lệ Prothrombin, sợi huyết.

Các bước tiến hành

Đường vào mạch máu

Đa số các bệnh nhân lọc máu ngắt quãng cấp cứu cần có đường vào mạch máu bằng ống thông hai nòng và được đặt ở các tình trạng lớn để đảm bảo lưu lượng máu và sự thông thoáng của dòng máu trở về. Ống thông được đặt theo phương pháp Seldinger.

Đường tĩnh mach đùi hay dùng nhất:

Ưu điểm: dễ thực hiện, đảm bảo lưu lượng máu tốt.

Tai biến: tụ máu do chọc nhầm vào động mạch đùi, „ thông động tĩnh mạch đùi.

Nhược điểm: không lưu được lâu và có thể gây nhiễm khuẩn, hoặc có thể gây tắc mạch.

Đường tĩnh mạch cảnh trong:

Ưu điểm: ít tai biến trong khi đặt ông thông, ít gây tắc mạch và hầu như không gây chít hẹp mạch.

Tai biến: nhiễm khuẩn.

Đường tĩnh mach dưới đòn:

Ít dùng. *

Ưu điểm: cô" định ông thông tốt, chăm sóc theo dõi chỗ đặt ông thông dễ dàng.

Tai biến: tràn khí, tràn máu màng phổi, loạn nhịp tim, có thể gây tắc mạch và chít hẹp tĩnh mạch dưối đòn nếu lưu Ống thông lâu. Khó cầm máu nếu chọc nhầm phải động mạch.

Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể

Bước 1: lắp màng lọc và dây vào máy thận nhân tạo

Bước 2: đuổi khí: thường dùng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin 2000 đơn vị trong 500ml cuối.

Bước 3: kiểm tra hoạt động và an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể.

Bước 4: nối đường động mạch với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, khi máu đến bầu tĩnh mạch thì dừng bơm, bơm heparin liều tấn công, sau đó nối hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể với đường tĩnh mạch. Chú ý đối với bệnh nhân có huyết động không ổn định thì có thể nốỉ đường động mạch và tĩnh mạch với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể tại cùng một thồi điểm để tránh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn trong lòng mạch.

Bước 5: đặt các thông số máy:

Đây là bước quan trọng, để đạt được hiệu quả cũng như độ an toàn của một cuộc lọc thì các thông sô" cài đặt phải được tính toán cụ thể dựa trên tình trạng thực của bệnh nhân và (liễn biến trong quá trình lọc, đảm bảo mức giảm urê sau cuộc lọc là 30%.

Tốc độ máu: 150 - 200 ml/ph.

Mức siêu lọc: tuỳ thuộc vào tình trạng thừa dịch và huyết động của bệnh nhân, không nên vượt quá 4 lít trong một lần lọc.

Thời gian cuộc lọc

+ Lần đầu 2 giờ.

+ Lần thứ 2:2-3 giờ.

+ Lần thứ 3 trở đi: 4 giờ.

Ba lần đầu được thực hiện trong 3 ngày liên tiếp, khoảng cách những lần tiếp theo tuỳ thuộc tình trạng bệnh nhân.

Tốc độ dịch lọc

500ml/ph:

Chống đông

Tuỳ tình trạng đông máu của bệnh nhân mà ta điểu chỉnh liều chống đông.

Heparin: liều tấn công: 2000 đơn vị. Liều duy trì: 500 - 2000 đơn vị/h.

Nếu bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng có thể dùng heparin trọng lượng phân tử thấp (Fraxiparin, Enoxaparin): 0,7 mg/kg/4h lọc máu với liều duy nhất tiêm vào đường tĩnh mạch khi bắt đầu cuộc lọc.

Theo dõi trong quá trình lọc

Bệnh nhân phải có bảng theo dõi: ý thức, mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm (nếu có), tình trạng hô hấp trong quá trình lọc máu.

Phát hiện các biểu hiện bất thường như co giật, rét run, chuột rút...

Kết thúc quá trình lọc máu

Dồn trả máu về cho bệnh nhân, chú ý không dồn quá nhiều dịch vì có thể gây ra tăng huyết áp hoặc phù phổi cấp, có thể dùng 100 - 150ml Natriclorua 0,9%, lưu lượng máu dồn về 70 - 80 ml/ph.

Sát trùng, lưu ôhg thông hoặc rút kim.

Biến chứng

Tụt huyết áp

Do nhiều nguyên nhân, hay gặp nhất là do siêu lọc, do thay đổi áp lực thẩm thấu máu hoặc do không phù hợp sinh học của cơ thể đốì vói màng.

Xử trí:

Giảm hoặc ngừng siêu lọc, đốì vói các bệnh nhân có huyết động không ổn định thì không nên siêu lọc ở giờ đầu tiên.

Giảm tốc độ dòng máu.

Truyền dung dịch muôi, sinh lý hoặc dung dịch keo.

Xem xét dùng hoặc tăng liều thuốc vận mạch.

Cơn tăng huyết áp

Sử dụng các thuốc chẹn calci đường uống hoặc truyền tĩnh mạch.

Rối loạn nhịp tim

Tuỳ thuộc kiểu rốỉ loạn nhịp mà có điều trị đặc hiệu. Cần kiểm tra điện giải cấp trong trường hợp có xuất hiện loạn nhịp tim.

Cơn chuột rút

Giảm siêu lọc, dùng natriclorua 10% hoặc 20% tiêm tĩnh mạch.

Đau đầu

Thường do nhiều nguyên nhân, cần loại trừ cơn đau đầu do tăng huyết áp, xử trí dùng paracetamol uống.

Mất máu

Nếu do đông vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, chỉ định truyền máu cấp cứu.

Sốt và rét run

Mức độ nhẹ dùng thuốc hạ sốt, chống dị ứng, cấy máu và dùng kháng sinh nếu nghi ngờ có nhiễm trùng máu. Mức độ nặng thì ngừng lọc máu.

Đau ngực

Cần loại trừ bệnh lý mạch vành.

Hội chứng mất cân bằng

Ít gặp nhưng đây là biến chứng nặng, biểu hiện sớm buồn nôn, nôn, bồn chồn, đau đầu, nặng hơn có thể là co giật, hôn mê.

Đề phòng: không nên đặt mục tiêu hạ quá nhiều nồng độ ure máu trong lần lọc máu đầu tiên, đảm bảo mức giảm urê sau cuộc lọc là 30%. Điều chỉnh nồng độ Na+ dịch lọc cao hơn Na+ của bệnh nhân. Tốt nhất là nên chỉ định sớm lọc máu ngắt quãng, không nên để nồng độ urê, creatinin trong máu quá cao.

Xử trí

Trong trường hợp nhẹ thì chỉ cần điều trị triệu chứng và giảm tốc độ dòng máu, có thể truyền dung dịch muối hoặc dung dịch đưòng ưu trương

Trong trường hợp nặng bệnh nhân có co giật hoặc hôn mê thì phải ngừng quá trình lọc máu và xử lý bằng thuốc chống co giật, kiểm soát hô hấp. Truyền manitol.

Bài viết cùng chuyên mục

Các bệnh lý tăng hoặc giảm độ thẩm thấu máu

Sự phối hợp giữa toan chuyển hóa có khoảng trống ion điện tích âm với khoảng trống thẩm thấu vượt quá 10 mosm/kg là không đặc hiệu cho trường hợp uống phải rượu độc.

Ngộ độc Quinidin

Quinidin ức chế sự chuyển hoá của các tế bào, đặc biệt là tế bào tim: giảm tính kích thích cơ tim, giảm tính dẫn truyền cơ tim làm kéo dài thời gian trơ và làm QRS giãn rộng.

Đặt ống thông màng bụng

Đặt gạc và cố định ống thông bằng băng dính hoặc chỉ để đề phòng bội nhiễm. Thủ thuật đặt ống thông màng bụng đã xong, chỉ định tiếp tục rửa màng bụng hay lọc màng bụng.

Các rối loạn phospho máu

Hoàn cảnh xuất hiện: trong hồi sức cấp cứu nghĩ đến hạ phospho máu khi: dinh dưỡng một bệnh nặng kéo dài, có bệnh tiêu hoá mạn tính, dùng các thuốc chông toan dịch vị.

Ngộ độc mật cá trắm

Nếu ngộ độc nhẹ: sang ngày thứ ba, thứ tư, nước tiểu xuất hiện mỗi ngày một nhiều. Suy thận cấp thể vô niệu đã chuyển thành thể còn nước tiểu.

Các rối loạn nước và điện giải trong cơ thể

Gọi là hạ Na máu khi Na xuống dưới 130mmol/l. Ở bệnh nhân suy tim có phù, Na máu bằng 130 mmol/1 là vừa phải không cần điều chỉnh.

Cơn cường giáp

Cơn thường xuất hiện sau một phẫu thuật không chuẩn bị kỹ sau đẻ, sau một nhiễm khuẩn nặng.

Thông khí nhân tạo bệnh nhân có áp lực dương cuối thì thở ra nội sinh (Autto Peep)

Đặt ống nội khí quản hay canun mở khí quản đúng cỡ 7, hay 8 (đường kính ống nhỏ làm tăng mức auto - PEEP vì tăng sức cản đường dẫn khí, bơm cuff ống ở mức quy định 18 - 25 cm nước, hút đờm sạch 1 giờ/ lần.

Ngộ độc chì và dẫn chất vô cơ của chì

Nôn mửa, ỉa lỏng, đau bụng dữ dội (đau bụng chì) phân đen do sự hình thành sulfua chì trong ruột, sau đó táo bón. Tiếp theo là vô niệu, viêm ống thận cấp.

Ngộ độc Meprobamat

Bệnh nhân nằm mê, không giãy giụa, chân tay mềm nhũn, phản xạ gân xương giảm hoặc mất, khi hôn mê sâu, đồng tử giãn, hạ thận nhiệt, biên độ hô hấp giảm.

Xử trí cơn cường giáp và thai nghén

Do tác dụng phản hồi âm tính ỏ tuyến yên đối với nội tiết tố giáp trạng, đáp ứng của TSH với TRH bị hoàn toàn ức chế khi có tăng nội tiết tố giáp trạng.

Ngộ độc thuốc diệt cỏ Paraquat

Paraquat và các chất diamin và polyamin nội sinh như putrescin và spermidin đều có các nguyên tử N bậc 4 có khoảng cách từ 0,6 - 0,7 nanomet.

Cơn hen phế quản ác tính

Hen phế quản là một bệnh rất thông thường trên thế giới chiếm tỷ lệ 1 - 4% dân sô". Hen phê quản có thể tử vong do cơn hen phế quản ác tính gây suy hô hấp cấp (50%) và đột tử (50%).

Thông khí nhân tạo với thể tích lưu thông (VT) tăng dần

Nếu người bệnh có chiều cao và trọng lượng thấp (nam cao dưối l,6m, nặng dưới 55 kg; nữ cao dưói l,5m, nặng dưổi 50 kg) thì Vt tăng mỗi ngày là 50ml, lưu lượng dòng tăng mỗi ngày là 5 lít/phút.

Ngộ độc lá ngón

Dấu hiệu thần kinh: với liều vừa gây kích thích, giãy giụa, co giật, nhìn đôi, lác mắt. Với liều cao, tác dụng giống cura gây liệt cơ hô hấp, hạ thân nhiệt, hôn mê.

Đặt ống thông Blackemore

Nếu người bệnh hôn mê: phải đặt ống nội khí quản có bóng chèn trước khi đặt ống thông để tránh sặc vào phổi. Kê gổi dưới đầu người bệnh để đầu gập lại rồi đẩy ống thông từ từ.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn và tâm phế mạn

Đánh giá mức độ phì đại hay giãn của tim phải không phải là dễ vì khó cụ thể hoá và trên thực tế người ta chỉ phát hiện được trên X quang mà thôi.

Sốc do tim: dấu hiệu triệu chứng, chẩn đoán điều trị cấp cứu hồi sức

Tăng sức cản hệ thống thường quá mức, kết hợp với hiện tượng tăng tiết catecholamin, aldosteron quá nhiều sẽ dẫn đến suy tim do giảm cung lượng tim.

Điều trị truyền dịch trong cấp cứu hồi sức

Đa số những người cần muối và điện giải qua tryền tĩnh mạch là do họ không có khả năng uống lượng dịch cần thiết để duy trì. Giới hạn chịu đựng của cơ thể cho phép mở rộng phạm vi một cách hợp lý trong xử trí miễn là chức năng thận bình thường để đảm nhiệm được khả năng điều hòa.