Quy trình kỹ thuật lọc máu ngắt quãng cấp cứu

2014-09-28 10:48 AM

Đa số các bệnh nhân lọc máu ngắt quãng cấp cứu cần có đường vào mạch máu bằng ống thông hai nòng và được đặt ở các tình trạng lớn để đảm bảo lưu lượng máu.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đại cương

Lọc máu ngắt quãng cấp cứu là một biện pháp điều trị nhằm thay thế tạm thời chức năng thận bị suy do nhiều nguyên nhân khác nhau. Lọc máu ngắt quãng cấp cứu thường được thực hiện trong điều kiện bệnh nhân nặng và có các rối loạn khác kèm theo, do vậy việc thực hiện phải được tính toán kỹ lưỡng và theo dõi chặt chẽ nhằm hạn chế cũng như phát hiện, xử trí kịp thòi các biến chứng.

Chỉ định

Suy thận cấp: chỉ định lọc máu cấp cứu khi bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau:

Nồng độ urê máu > 30mmol/l.

Kali máu > 6mmol/l.

Toan chuyển hoá nặng pH < 7,2.

Phù phổi cấp.

Có biến chứng thần kinh: vật vã, hôn mê, co giật.

Thừa thể tích (phù to) trơ với thuốc lợi tiểu.

Các trường hợp ngộ độc: ngộ độc thuốc ngủ chủ yếu là nhóm barbituric

Suy thận mạn.

Đợt cấp của suy thận mạn.

Chỉ định tạm thời trong lúc đợi làm cầu nối động-tĩnh mạch.

Chống chỉ định

Không có chống chỉ định tuyệt đối. cần cân nhắc thận trọng trong các trưòng hợp:

Xuât huyết não.

Rối loạn huyết động nặng.

Chuẩn bị

Nhân lực

Một bác sĩ, một y tá điều dưõng đã được đào tạo về kỹ thuật

lọc máu.

Phương tiện

Máy thận nhân tạo: máy phải có đủ hệ thống kiểm soát tốc độ dòng máu, mức siêu lọc, nồng độ dịch lọc, có hệ thông theo dõi áp lực đường máu trở về, áp lực xuyên màng.

Dịch lọc:

+ Dịch lọc bicarbonate.

+ Thành phần dịch lọc:

Na+

K +

Ca++

Mg++

Dextrose

hco3 *+

140 mmol/l

2 mmol/l

3,5 mmol/l

1 mmol/l

200 mg/dl

35 mmol/l

Màng lọc: tuỳ theo điều kiện: có thể dùng màng cellulose, màng bán tổng hợp dẫn xuất từ cellulose (cellulose diacetate, cellulose triacetate), tốt nhất là các màng tổng hợp như Polysulíone, Poly- acrylonitrile methallyn sulíbnate copolymer (PAN/AN69), Polyacrylonitrile methacrylate copolymer

Các vật liệu tiêu hao khác: dây lọc, kim chọc, ống thông hai nòng.

Các loại thuốc chống đông: heparin hoặc heparin có trọng lượng phân tử thấp.

Tiêu chuẩn nưốc: phải là nước đã được xử lý theo quy trình tạo áp lực thẩm thấu ngược (RO).

Người bệnh và người nhà người bệnh được giải thích về tình trạng bệnh và kỹ thuật lọc máu.

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

Các xét nghiệm trước lọc: HIV, viêm gan, máu chảy, máu đông, công thức máu, sinh hoá, tỷ lệ Prothrombin, sợi huyết.

Các bước tiến hành

Đường vào mạch máu

Đa số các bệnh nhân lọc máu ngắt quãng cấp cứu cần có đường vào mạch máu bằng ống thông hai nòng và được đặt ở các tình trạng lớn để đảm bảo lưu lượng máu và sự thông thoáng của dòng máu trở về. Ống thông được đặt theo phương pháp Seldinger.

Đường tĩnh mach đùi hay dùng nhất:

Ưu điểm: dễ thực hiện, đảm bảo lưu lượng máu tốt.

Tai biến: tụ máu do chọc nhầm vào động mạch đùi, „ thông động tĩnh mạch đùi.

Nhược điểm: không lưu được lâu và có thể gây nhiễm khuẩn, hoặc có thể gây tắc mạch.

Đường tĩnh mạch cảnh trong:

Ưu điểm: ít tai biến trong khi đặt ông thông, ít gây tắc mạch và hầu như không gây chít hẹp mạch.

Tai biến: nhiễm khuẩn.

Đường tĩnh mach dưới đòn:

Ít dùng.           *

Ưu điểm: cô" định ông thông tốt, chăm sóc theo dõi chỗ đặt ông thông dễ dàng.

Tai biến: tràn khí, tràn máu màng phổi, loạn nhịp tim, có thể gây tắc mạch và chít hẹp tĩnh mạch dưối đòn nếu lưu Ống thông lâu. Khó cầm máu nếu chọc nhầm phải động mạch.

Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể

Bước 1: lắp màng lọc và dây vào máy thận nhân tạo

Bước 2: đuổi khí: thường dùng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin 2000 đơn vị trong 500ml cuối.

Bước 3: kiểm tra hoạt động và an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể.

Bước 4: nối đường động mạch với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, khi máu đến bầu tĩnh mạch thì dừng bơm, bơm heparin liều tấn công, sau đó nối hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể với đường tĩnh mạch. Chú ý đối với bệnh nhân có huyết động không ổn định thì có thể nốỉ đường động mạch và tĩnh mạch với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể tại cùng một thồi điểm để tránh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn trong lòng mạch.

Bước 5: đặt các thông số máy:

Đây là bước quan trọng, để đạt được hiệu quả cũng như độ an toàn của một cuộc lọc thì các thông sô" cài đặt phải được tính toán cụ thể dựa trên tình trạng thực của bệnh nhân và (liễn biến trong quá trình lọc, đảm bảo mức giảm urê sau cuộc lọc là 30%.

Tốc độ máu: 150 - 200 ml/ph.

Mức siêu lọc: tuỳ thuộc vào tình trạng thừa dịch và huyết động của bệnh nhân, không nên vượt quá 4 lít trong một lần lọc.

Thời gian cuộc lọc

+ Lần đầu 2 giờ.

+ Lần thứ 2:2-3 giờ.

+ Lần thứ 3 trở đi: 4 giờ.

Ba lần đầu được thực hiện trong 3 ngày liên tiếp, khoảng cách những lần tiếp theo tuỳ thuộc tình trạng bệnh nhân.

Tốc độ dịch lọc

500ml/ph:

Chống đông

Tuỳ tình trạng đông máu của bệnh nhân mà ta điểu chỉnh liều chống đông.

Heparin: liều tấn công: 2000 đơn vị. Liều duy trì: 500 - 2000 đơn vị/h.

Nếu bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng có thể dùng heparin trọng lượng phân tử thấp (Fraxiparin, Enoxaparin): 0,7 mg/kg/4h lọc máu với liều duy nhất tiêm vào đường tĩnh mạch khi bắt đầu cuộc lọc.

Theo dõi trong quá trình lọc

Bệnh nhân phải có bảng theo dõi: ý thức, mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm (nếu có), tình trạng hô hấp trong quá trình lọc máu.

Phát hiện các biểu hiện bất thường như co giật, rét run, chuột rút...

Kết thúc quá trình lọc máu

Dồn trả máu về cho bệnh nhân, chú ý không dồn quá nhiều dịch vì có thể gây ra tăng huyết áp hoặc phù phổi cấp, có thể dùng 100 - 150ml Natriclorua 0,9%, lưu lượng máu dồn về 70 - 80 ml/ph.

Sát trùng, lưu ôhg thông hoặc rút kim.

Biến chứng

Tụt huyết áp

Do nhiều nguyên nhân, hay gặp nhất là do siêu lọc, do thay đổi áp lực thẩm thấu máu hoặc do không phù hợp sinh học của cơ thể đốì vói màng.

Xử trí:

Giảm hoặc ngừng siêu lọc, đốì vói các bệnh nhân có huyết động không ổn định thì không nên siêu lọc ở giờ đầu tiên.

Giảm tốc độ dòng máu.

Truyền dung dịch muôi, sinh lý hoặc dung dịch keo.

Xem xét dùng hoặc tăng liều thuốc vận mạch.

Cơn tăng huyết áp

Sử dụng các thuốc chẹn calci đường uống hoặc truyền tĩnh mạch.

Rối loạn nhịp tim

Tuỳ thuộc kiểu rốỉ loạn nhịp mà có điều trị đặc hiệu. Cần kiểm tra điện giải cấp trong trường hợp có xuất hiện loạn nhịp tim.

Cơn chuột rút

Giảm siêu lọc, dùng natriclorua 10% hoặc 20% tiêm tĩnh mạch.

Đau đầu

Thường do nhiều nguyên nhân, cần loại trừ cơn đau đầu do tăng huyết áp, xử trí dùng paracetamol uống.

Mất máu

Nếu do đông vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, chỉ định truyền máu cấp cứu.

Sốt và rét run

Mức độ nhẹ dùng thuốc hạ sốt, chống dị ứng, cấy máu và dùng kháng sinh nếu nghi ngờ có nhiễm trùng máu. Mức độ nặng thì ngừng lọc máu.

Đau ngực

Cần loại trừ bệnh lý mạch vành.

Hội chứng mất cân bằng

Ít gặp nhưng đây là biến chứng nặng, biểu hiện sớm buồn nôn, nôn, bồn chồn, đau đầu, nặng hơn có thể là co giật, hôn mê.

Đề phòng: không nên đặt mục tiêu hạ quá nhiều nồng độ ure máu trong lần lọc máu đầu tiên, đảm bảo mức giảm urê sau cuộc lọc là 30%. Điều chỉnh nồng độ Na+ dịch lọc cao hơn Na+ của bệnh nhân. Tốt nhất là nên chỉ định sớm lọc máu ngắt quãng, không nên để nồng độ urê, creatinin trong máu quá cao.

Xử trí

Trong trường hợp nhẹ thì chỉ cần điều trị triệu chứng và giảm tốc độ dòng máu, có thể truyền dung dịch muối hoặc dung dịch đưòng ưu trương

Trong trường hợp nặng bệnh nhân có co giật hoặc hôn mê thì phải ngừng quá trình lọc máu và xử lý bằng thuốc chống co giật, kiểm soát hô hấp. Truyền manitol.

Bài viết cùng chuyên mục

Suy hô hấp cấp: cấp cứu hồi sức

Suy hô hấp cấp là tình trạng phổi đột nhiên không bảo đảm được chức năng trao đổi khí gây ra thiếu oxy máu, kèm theo hoặc không kèm theo tăng C02 máu.

Chẩn đoán và xử trí tăng áp lực nội sọ

Thể tích não có thể tăng mà chưa có tăng áp lực nội sọ vì có các cơ chế thích ứng (nưốc não tuỷ thoát về phía tuỷ sông, tăng thấm qua mạng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên.

Các rối loạn calci máu (tăng hạ)

Mỗi ngày cơ thể chuyển hoá 25 mmol, thải trừ 20 mmol ra phân và 5 mmol ra nưóc tiểu. Tuyến giáp trạng làm cho Ca từ xương ra, còn vitamin D làm ngược lại.

Thôi thở máy

Hút đờm ở nhiều tư thế thử để người bệnh ở phương thức SIMV nếu có phương thức này trên máy. Theo dõi trong 15, 30 phút, nếu không có dấu hiệu suy hô hấp cấp.

Phác đồ xử trí cơn hen phế quản nặng ở người lớn

Cần nghĩ đến cơn hen phê quản nặng nếu bệnh nhân có từ 4 dấu hiệu nặng trở lên, và xác định chắc chắn là cơn hen nặng khi điều trị đúng phương pháp 30-60 phút mà tình trạng vẫn không tốt lên.

Ngộ độc phospho hữu cơ

Hội chứng muscarin đau bụng, nôn mửa, ỉa chảy, tăng tiết nước bọt, vã mồ hôi, khó thở, tăng tiết phế quản và co thắt phế quản, nhịp tim chậm, đồng tử co.

Các rối loạn nước và điện giải trong cơ thể

Gọi là hạ Na máu khi Na xuống dưới 130mmol/l. Ở bệnh nhân suy tim có phù, Na máu bằng 130 mmol/1 là vừa phải không cần điều chỉnh.

Đặt ống thông Blackemore

Nếu người bệnh hôn mê: phải đặt ống nội khí quản có bóng chèn trước khi đặt ống thông để tránh sặc vào phổi. Kê gổi dưới đầu người bệnh để đầu gập lại rồi đẩy ống thông từ từ.

Ngộ độc cồn Metylic

Cồn methylic có thể gây ngộ độc do hít phải hơi, do tiếp xúc với da, do uống nhầm, cồn methylic rất độc vì: Thải trừ chậm - chuyển hoá thành formol và acid formic. Liều gây chết người ở người lớn khoảng 30 - 100ml.

Đại cương về liệt ngoại vi

Liệt thần kinh ngoại vi xuất hiện đột ngột và có kèm hội chứng não cấp thường gặp trên lâm sàng nhưng không phải lúc nào cũng có thể chẩn đoán được cụ thể ngay từng nguyên nhân.

Ngộ độc thuốc diệt cỏ Paraquat

Paraquat và các chất diamin và polyamin nội sinh như putrescin và spermidin đều có các nguyên tử N bậc 4 có khoảng cách từ 0,6 - 0,7 nanomet.

Ngộ độc Phenol, Cresyl và dẫn chất

Ngộ độc nhẹ. Rối loạn tiêu hoá: nôn mửa, buồn nôn, ỉa chảy. Rối loạn thần kinh và toàn thân: mệt mỏi, chóng mặt, nhức đầu, gầy sút nhanh. Tại chỗ: với dung dịch đặc, gây hoại tử hoặc hoại thư.

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ở người đái tháo đường

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu hay gặp ở bệnh nhân già có đái tháo đường không phụ thuộc insulin, tuy nhiên hôn mê tăng áp lực thẩm thấu có thể đã bị hôn mê có toan cêtôn máu.

Rửa màng phổi

Đầu tiên dẫn lưu lấy ra 200 - 300 ml dịch màng phổi, sau đó cho dịch rửa vào khoang màng phổi, cho từ từ trong 10 - 15 phút. Đợi cho người bệnh thở 4 - 8 nhịp rồi mới tháo dịch rửa ra.

Ngộ độc cấp thủy ngân

Dùng thuốc chống độc BAL còn gọi là dimercaptopropanon hay dimercaprol ống 0,10g tiêm bắp mỗi lần 3mg/kg, hai ngày đầu 4 giờ một lần, hai ngày sau 6 giờ một lần, sau đó 12 giờ một lần trong 2 ngày.

Ngộ độc phụ tử

Sau khi nhấm một ngụm rượu phụ tử, bệnh nhân nhận thấy có rối loạn cảm giác, cảm giác kiến bò ở lưỡi rồi mất hết cảm giác ở lưỡi.

Hội chứng tiêu cơ vân cấp

Sự giải phóng ào ạt vào máu của các lactat và các acid hữu cơ dẫn đến toan chuyển hóa máu nặng. Toan chuyển hóa làm giảm chức năng co bóp cơ tim, làm K+ trong tế bào ra ngoài.

Ngộ độc Cloroquin

Cloroquin giống như quinidin tác dụng ở phạm vi tế bào, trên các nucleopotein, đặc biệt trên tế bào cơ và thần kinh tim. Tác dụng ức chế sự chuyển hoá của tế bào.

Ngộ độc Phospho vô cơ và Phosphua kẽm

Ngộ độc nhẹ gây suy tế bào gan cấp, suy thận cấp rối loạn thần kinh, có thể kết thúc bằng tình trạng sốc muộn sau 2 ngày. Vì vậy phải theo dõi sát bệnh nhân trong một hai tuần đầu.

Chọc hút dẫn lưu dịch màng phổi

Nối ống dẫn lưu với ống dẫn của máy hút hoặc ống nối. cố định ổng dẫn lưu vào da bằng một đường chỉ. Đặt một vòng chỉ chờ qua ống dẫn lưu để thắt lại khi rút ống ra.

Tai biến chảy máu do dùng thuốc chống đông

Đáng sợ nhất là chảy máu não, nhất là tụ máu dưới màng cứng, xảy ra ở người đang dùng thuốc chống đông, xảy chân ngã không mạnh.

Cấp cứu suy thận cấp

Trong một số trường hợp suy thận cấp có tiên lượng nhẹ, nhưng suy thận cấp xuất phát từ những bệnh nhân cực kỳ nặng đang nằm ở khoa hồi sức cấp cứu thưòng là rất nặng và có tỷ lệ tử vong cao.

Ngộ độc Clo hữu cơ

Clo hữu cơ có độ hoà tan trong mỡ rất cao nên có thể ngấm qua da nhất là khi trời nóng. Clo hữu cơ gây ngộ độc nặng chủ yếu qua đường hô hấp và đường tiêu hoá.

Ngộ độc Acid mạnh

Không rửa dạ dày vì gây thủng và làm lan rộng tổn thương. Không trung hoà bằng bicarbonat vì ít tác dụng lại làm dạ dày trướng hơi, do phát sinh nhiều C02 tạo điều kiện cho thủng dạ dày.

Ngộ độc Aceton

Aceton được dùng để hòa tăng áp lực nội sọ nhiều chất dùng trong gia đình (gắn gọng kính, gắn cánh quạt nhựa cứng, làm thuốc bôi móng tay, lau kính...) Aceton gây ngộ độc qua đường hô hấp vì chất bay hơi.