Ngộ độc thuốc diệt cỏ Paraquat

2014-10-03 11:43 AM

Paraquat và các chất diamin và polyamin nội sinh như putrescin và spermidin đều có các nguyên tử N bậc 4 có khoảng cách từ 0,6 - 0,7 nanomet.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đặc điểm

Paraquat là một thuốc diệt cỏ.

Tên thị trường: Glamoxone, Cyclone, Surehre, Prelude.

Chuyển hoá: Paraquat thẩm qua tiểu tràng rất nhanh. Nồng độ huyết tương lên đến đỉnh cao sau 2 giờ, 5-10% được hấp thụ qua ruột, còn lại được thải trừ qua phân. Paraquat được phân phối khắp cơ thể nhưng tập trung nhiều vào thận và phổi. Ngoài ra paraquat còn đọng lại trong tổ chức cơ và phân phối lại vào máu trong vòng 24 giờ đầu (độ thanh lọc 200ml/phút). Vì vậy. việc tìm cách duy trì cho bệnh nhân đái nhiều là rất quan trọng.

Sinh bệnh học

Paraquat tác hại chủ yếu trên phổi. Tổn thương tiến triển theo 2 giai đoạn:

Giai đoạn phá huỷ trong vài giờ đầu: viêm phế nang làm mất các tế bào phế nang type I và type II, xâm nhập các tế bào gây viêm và chảy máu, dẫn đến phù phổi cấp tổn thương, chảy máu.

Giai đoạn phì đại: cấu trúc phế nang mất đi, tế bào xơ phát triển, chất keo đọng lại ở phế nang và khoảng kẽ, gây tình trạng bloc phế nang mao mạch. Trên thực nghiệm, phối hợp thở oxy làm cho ngộ độc paraquat nặng hơn. Paraquat có nồng độ cao nhất ỏ phổi, trước 7 giờ đầu, nếu không có suy thận và 15 - 20 giờ nếu có suy thận.

Có 2 giả thuyết giải thích cơ chế gây ngộ độc: quá trình lipid peroxyt hoá và quá trình mất NADPH cần cho sự tổng hợp surfactant.

Các tế bào lớp thượng bì phế nang type I và type II tích luỹ chọn lọc paraquat. Sự tích luỹ này phụ thuộc thời gian và năng lượng. Paraquat và các chất diamin và polyamin nội sinh như putrescin và spermidin đều có các nguyên tử N bậc 4 có khoảng cách từ 0,6 - 0,7 nanomet, nên được hệ thống vận chuyển màng tích cực đưa nhanh vào phổi. Diquat không có đặc điểm này nên không ảnh hưỏng tới phổi. Thời gian paraquat nằm lâu trong phổi đến 24 giờ càng gây tác hại. Ở tế bào phế nang, các gốc tự do kết hợp với paraquat với sự có mặt của oxy, tạo ra gốc superoxyt. Sự sản xuất quá mức các điện tử và oxy trong phổi duy trì chu trình oxy khử (redox). Hậu quả dẫn đến chết tế bào. Tế bào đáp ứng bằng cách tăng tổng hợp acid béo và penton phosphat để tái tạo NADPH nhưng không giải quyết được hết các gốc superoxyt và OH. Hậu quả là các màng lipid và các thành phần trong tế bào bị phá huỷ bởi quá trình lipid peroxyt hoá làm cho tế bào chết.

Lâm sàng

Liều gây chết

Uống qúa 40mg paraquat/kg (khoảng một thìa canh 15ml) một dung dịch paraquat 20% thường gây tử vong trong 1 - 5 ngày do suy đa phủ tạng hoặc do bỏng niêm mạc tiêu hoá. Bỏng thực quản có thể gây thủng dẫn đến viêm trung thất.

Uống từ 30 - 40 mg paraquat/kg sẽ gây tử vong trong vòng 5 ngày đến nhiều tuần lễ do viêm loét ống tiêu hoá và hoại tử vỏ thận và cuối cùng là xơ phổi.

Triệu chứng tại chỗ

Kích thích và viêm da, màng tiếp hợp, kết mạc. Long móng.

Triệu chứng toàn thân

Tiêu hoá: loét miệng họng, buồn nôn, nôn mửa, ỉa chảy, nôn ra máu. Họng có màng giả, thủng thực quản gây viêm trung thất, tràn khí màng phổi.

Thận: đái ít, vô niệu.

Phổi: ho ra máu, khó thở. Phù phổi cấp, kiểu ARDS, xơ phổi.

Tuỵ: viêm tuỵ cấp.

Gan: hoại tử múi trung tâm và gan ứ mật.

Tim mạch: giảm thể tích máu, sốc, rối loạn nhịp tim.

Thần kinh trung ương: hôn mê, co giật, phù não.

Thượng thận: suy thượng thận do hoại tử.

Tuỷ xương: tăng bạch cầu, thiếu máu.

Tóm lại: đó là bệnh cảnh của hội chứng suy đa tạng.

Xét nghiệm

Lấy 10ml nước dạ dày hoặc nưổc tiểu có paraquat cho vào ống nghiệm, đổ vào một dung dịch NaOH để kiềm hoá cho pH > 9 (có thể dùng 1 thìa canh NaC03H để thay thế cho NaOH. Lấy một dao nhỏ súc một ít natridithionit bỏ vào hỗn hợp trên, ngoáy đều. Đọc kết quả trên một nền trắng. Nếu có màu xanh hoặt xanh lơ: kết quả (+). Màu đen chứng tỏ có nồng độ paraquat cao. Pha loãng rồi làm lại xét nghiệm. Kết quả (+) với nồng độ paraquat > 2mg/l.

Các mẫu máu xét nghiệm phải được bảo quản ở ống chất dẻo, không được dùng ống thuỷ tinh (vì paraquat bám vào thuỷ tinh).

Định lượng paraquat trong máu để xác định tiên lượng bệnh bằng các phương pháp: RIA, FIA, sắc kí khí hoặc sắc kí lỏng.

Xử trí

Khẩn trương lấy chát độc ra khỏi cơ thể càng sớm càng tốt.

Nhiễm độc da, mắt

Thay quần áo, rửa da bằng nước xà phòng trong 15 - 20 phút. Rửa mắt bằng nước trong 15 - 20 phút.

Nhiễm độc qua đường uống

Cố gắng tìm cách gây nôn mặc dù đau họng.

Uống than hoạt tính, Fuller’s earth 20g, nhưng tại chỗ cũng có thể uống bất kỳ than, tro và đất nào.

Rửa dạ dày liên tục cho đến khi test dithionit trở thành âm tính. Có thể đơn giản hoá test dithionit để theo dõi bằng cách lấy lml nước dạ dày + 0,5ml dung dịch natridithionit 1%, màu xanh là dương tính, có thể gây tử vong.

Tiếp tục cho uống than hoạt 0,5g/kg/2 giờ và sorbitol 0,5g/kg/giờ.

Hồi sức

Chống đau bằng morphin.

Truyền nhiều dịch để có nước tiểu trên 100ml/giờ.

Thông khí nhân tạo nếu có suy hô hấp, tránh dùng oxy.

Nếu vô niệu có thể dùng thận nhân tạo hoặc lọc máu với hấp phụ than (hemoperíusion sur charbon).

Xử trí nhiễm độc cấp diquat tương tự paraquat.

Tương quan giữa nồng độ paraquat trong huyết tương và khả năng sống sót.

Bài viết cùng chuyên mục

Ong đốt

Chỉ có ong cái là có ngòi. Ong nhà và ong bầu có ngòi dài 2 - 3 mm có gai, khi đốt để lại ngòi trong da. Đốt xong ong sẽ chết. Ong vò vẽ và ong bắp cày có ngòi ngắn nhẵn không có gai.

Đặt ống thông tĩnh mạch dưới đòn phương pháp chọc Troca qua da

Lắp bơm tiêm vào kim, vừa chọc vừa hút đến khi thấy máu trào ra (chú ý chỉ chọc khi bệnh nhân thỏ ra). Tháo bơm tiêm, luồn ống thông vào kim một đoạn khoảng 10,12cm

Thủ thuật Heimlich

Thầy thuốc đứng sau nạn nhân, vòng tay ra phía trưóc (vùng thượng vị) nạn nhân, bàn tay phải nắm lại, bàn tay trái cầm lây nắm tay phải áp sát vào vùng thượng vị.

Ngộ độc phospho hữu cơ

Hội chứng muscarin đau bụng, nôn mửa, ỉa chảy, tăng tiết nước bọt, vã mồ hôi, khó thở, tăng tiết phế quản và co thắt phế quản, nhịp tim chậm, đồng tử co.

Ngộ độc cá phóng nọc khi tiếp xúc

Da sưng viêm nặng loét, bội nhiễm. Nhiễm độc nặng có thể gây sốt, liệt, hôn mê bloc nhĩ thất, ức chế hô hấp, sốc nhiễm độc. Có thể gây tử vong.

Bóp bóng Ambu

Lau sạch miệng hay mũi nạn nhân, để người bệnh ở tư thế nằm ngửa, ưỡn cổ; lấy tay đẩy hàm dưới ra phía trước. Nối bình oxy với bóng Ambu, mở khoá oxy. Tốt nhất là để oxy 100%.

Ngộ độc Acid mạnh

Không rửa dạ dày vì gây thủng và làm lan rộng tổn thương. Không trung hoà bằng bicarbonat vì ít tác dụng lại làm dạ dày trướng hơi, do phát sinh nhiều C02 tạo điều kiện cho thủng dạ dày.

Mở khí quản: chỉ định, chống chỉ định trong hồi sức

Phẫu thuật viên dùng tay trái cố định khí quản ở giữa, tay phải cầm dao mô rạch da theo đường dọc giữa cổ, đường rạch đi từ dưỏi cổ.

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

Điểm độc đáo của hội chứng này là xuất hiện đột ngột tiếp sau một bệnh lý ở phổi hay nơi khác trên một người không có bệnh phổi trước đó.

Các rối loạn nước và điện giải trong cơ thể

Gọi là hạ Na máu khi Na xuống dưới 130mmol/l. Ở bệnh nhân suy tim có phù, Na máu bằng 130 mmol/1 là vừa phải không cần điều chỉnh.

Thổi ngạt

Thầy thuốc quỳ chân, ngửa đầu lên hít một hơi dài rồi cúi xuống áp chặt vào miệng nạn nhân, một tay bịt hai lỗ mũi nạn nhân, một tay đẩy hàm dưới ra phía trước.

Thay huyết tương bằng phương pháp thủ công

Cần có kế hoạch thay huyết tương cụ thể về số lượng huyết tương dự định loại bỏ, thời gian bắt đầu và kéo dài bao lâu, loại dịch thay thế huyết tương truyền vào cùng hồng cầu tự thân.

Cơn tăng huyết áp

Cơn tăng huyết áp là một tình trạng tăng vọt huyết áp làm cho số tối thiểu tăng quá 120 mmHg hoặc sô tối đa tăng thêm lên 30 - 40 mmHg.

Nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày

Nối túi đựng thức ăn lỏng vối ông thông; điều chỉnh giọt sao cho phù hợp với lượng calo. Tính trọng lượng cơ thể lý thuyết đơn giản

Thông khí điều khiển áp lực dương ngắt quãng đồng thì (SIMV or IDV)

Nếu khó thở, xanh tím - lại tăng tần số lên một ít cho đến hết các dấu hiệu trên.Khi giảm được tần số xuống 0, người bệnh đã trở lại thông khí tự nhiên qua máy.

Thông khí nhân tạo cơ học quy ước (thở máy)

Hô hấp nhân tạo hỗ trợ toàn phần tạo ra một phương thức thông khí nhân tạo áp lực dương không bắt buộc người bệnh phải tham gia vào quá trình thông khí phế nang.

Rửa màng phổi

Đầu tiên dẫn lưu lấy ra 200 - 300 ml dịch màng phổi, sau đó cho dịch rửa vào khoang màng phổi, cho từ từ trong 10 - 15 phút. Đợi cho người bệnh thở 4 - 8 nhịp rồi mới tháo dịch rửa ra.

Quy trình kỹ thuật lọc máu ngắt quãng cấp cứu

Đa số các bệnh nhân lọc máu ngắt quãng cấp cứu cần có đường vào mạch máu bằng ống thông hai nòng và được đặt ở các tình trạng lớn để đảm bảo lưu lượng máu.

Thăng bằng kiềm toan trong cơ thể

Trong huyết tương có hệ thông đệm bicarbonat HC03/H2C03 là quan trọng nhất, ngoài ra còn có các hệ thông phosphat và proteinat là chủ yếu.

Đặt ống thông màng bụng

Đặt gạc và cố định ống thông bằng băng dính hoặc chỉ để đề phòng bội nhiễm. Thủ thuật đặt ống thông màng bụng đã xong, chỉ định tiếp tục rửa màng bụng hay lọc màng bụng.

Các hội chứng lớn trong ngộ độc cấp

Hôn mê có co giật thường có trong một số trường hợp ngộ độc làm ảnh hưởng đến thông khí có thể gây tổn thương não không hồi phục. Đó là một chỉ định hô hấp nhân tạo cấp bách.

Cơn cường giáp

Cơn thường xuất hiện sau một phẫu thuật không chuẩn bị kỹ sau đẻ, sau một nhiễm khuẩn nặng.

Ngộ độc quinin

Quinin có tác dụng ức chế thần kinh, huỷ phó giao cảm, ức chế hoạt động oxy khử ở phạm vi tế bào. Ngoài ra liều cao có thể gây sẩy thai đồng thời nguy hiểm đến tính mạng của người mẹ.

Các rối loạn magnesium máu

Các dấu hiệu lâm sàng nặng dần với mức độ tăng Mg máu. 3-5 mEq/1: ngủ gà, lẫn lộn, ly bì - mất phản xạ gân xương.

Cấp cứu tràn khí màng phổi

Đặt ống thông dẫn lưu to nối với máy hút tạo một áp lực âm khoảng -10 đến -20 cmH20 thường có kết quả trong đa sô trường hợp.