Chẩn đoán và xử trí hôn mê

Hôn mê là trạng thái bệnh lý thường gặp trong hồi sức cấp cứu. Khoảng 30% số bệnh nhân vào cấp cứu có rối loạn ý thức hoặc hôn mê thật sự. Chẩn đoán và xử trí hôn mê là một vấh đề khó, phải tiến hành từng bưốc có hệ thống. Điều này đòi hỏi phải có kiến thức nhất định và nắm vững phương pháp thăm khám.

Ngày nay nhờ phương pháp chụp cắt lớp với máy tính điện tử CT Scanner, và MRI người ta đã chẩn đoán được dễ dàng các tổn thương ở não như u não, xuất huyết não, não úng thuỷ. Tuy nhiên các phương pháp kinh điển vẫn là cơ bản.

Cơ sở giải phẫu của ý thức

Ý thức là một chức năng của vỏ não, được biểu hiện bằng khả năng tự nhận biết và nhận biết thế giới khách quan, khả năng đó hoạt động nhò trạng thái thức tỉnh. Trạng thái này phụ thuộc vào sự kích thích các bán cầu não, bởi các nhóm nơron đặc biệt gọi là hệ thống lưới hoạt hoá đi lên (ascending reticular activating System ARAS). Như vậy, muốn có một trạng thái ý thức bình thường thì các bán cầu đại não, hệ thông lưới và các bó nối của chúng phải bình thường.

ARAS

ARAS tương ứng với phần trên của cấu trúc dưới của vùng eo não, chỗ não giữa (cuống não) vươn đến vùng não trung gian ở trên và vùng hạ não ở dưới. ARAS chiếm phần giữa của cầu não, phía trước cống Sylvius, tiếp cận với các đường dẫn truyền vận động thị giác (nhân III, dải dọc sau), ARAS có thêm các bó cảm giác và giác quan (dây VIII) toả về phía vỏ não trực tiếp đi qua vùng đồi.

Các rơle giữa các vùng ARAS, vùng đồi và vùng vỏ não được duy trì bởi các catecholamin là các chất trung gian hoá học.

Bán cầu não

Tiếng nói, vận động tự chủ và tri giác đã đựợc định khu rõ ở vỏ não. Nhưng tình trạng thức tĩnh lại do hệ thống lưới đi lên từ thân não. Tổn thương bán cầu não chỉ có thể gây hôn mê nếu:

Tổn thương hai bên như trong bệnh não chuyển hoá.

Tổn thương giải phẫu rộng hoặc tổn thương gián tiếp (chèn ép).

Tổn thương rộng ảnh hưởng tới hệ thống lưói.

Sinh bệnh học

Hôn mê có thể do:

Tổn thương giải phẫu.

Rối loạn chuyển hoá.

Rối loạn đáp ứng của màng nơron như ngộ độc, động kinh. Hoạt động của não phụ thuộc cung lượng máu lên não và sự cung cấp oxy và glucose. Mỗi phút tổ chức não cần 3,5ml/100g oxy và glucose. Dự trữ đường ở não tiếp tục cung cấp đường cho não 2 phút sau khi ngừng tuần hoàn, nhưng ý thức mất đi ngay sau 8 - 10 giây. Khi cung lượng máu lên não giảm xuống còn 25ml (bình thường là 75ml/100g chất xám) thì điện não có nhiều sóng chậm và khi còn 15ml thì điện não là đường thẳng.

Hôn mê do rối loạn chuyển hoá thường phối hợp với những thay đổi của màng nơron và tế bào hình sao. Trong hôn mê gan nồng độ amoniac máu tăng cao đồng thời số lượng và kích thưổc tế bào hình sao tăng lên (tác dụng chống độc). Ngoài ra người ta thấy có những thay đổi của các chất dẫn truyền thần kinh ở phạm vi các thụ thê monoamin.

Chẩn đoán xác định

Về lâm sàng hôn mê biểu hiện:

Một tình trạng mất ý thức

Mất tri giác, mất trí nhố, mất tiếng nói, mất vẻ điệu bộ.

Một tình trạng mất sự thức tỉnh gồm 4 mức độ

Mất chú ý: tình trạng u ám (obnubilation) phải dùng một kích thích ngắn mối tỉnh như ánh sáng, tiếng động.

Ngủ gà (somnolence): gọi to, lay mối choàng dậy.

Đờ đẫn (stupor): kích thích liên tục mới tỉnh.

Hôn mê.

Các rối loạn thần kinh thực vật như

Rối loạn hô hấp.

Nhịp thở nhanh sâu.

Nhịp thở nhanh nông.

Ngừng thở nếu tổn thương não quá lớn.

Nhịp thở Cheyne - Stokes.

Rốỉ loạn tuần hoàn: xanh tái, mạch nhanh, tăng huyết áp, cuối cùng là tụt huyết áp.

Chẩn đoán phân biệt

Rối loạn ý thức nhưng không có hôn mê, bệnh nhân vẫn tỉnh (như tình trạng lẫn lộn).

Tình trạng lặng thinh bất động (mutisme akinétique)

Bệnh nhân còn tỉnh, nhãn cầu còn định hướng và nhắm mắt khi bị đe doạ.

Giấc ngủ kéo dài do tổn thương vùng đồi

Vươn vai, ngáp thở dài, kích thích thì tỉnh ngay.

Hội chứng khoá trong (locked in syndrome)

Tổn thương các bó vận động dưối nhân (bó gối, bó tháp) còn hệ thống lưới thì nguyên vẹn.

Về lâm sàng:

Liệt tứ chi, liệt mặt hai bên, liệt môi, lưỡi, họng, thanh môn, vận nhãn ngang.

Còn lại:

Vận nhãn lên, xuống, mở mắt, vẫn có thể tìếp, xúc được.

Có nghĩa là bệnh nhân còn tỉnh và còn ý thức. Vì vậy, khi phát biểu trước bệnh nhân phải thận trọng.

Rối loạn thần kinh chức năng, hysteria, rối loạn tâm thần

Bệnh nhân nằm yên như trong tình trạng tăng trương lực (các chi ở tư thế đặc biệt).

Nghĩ đến hysteria khi:

Để bệnh nhân nằm, nhấc tay bệnh nhân lên trước mặt, bỏ tay ra cho rơi xuống bệnh nhân sẽ có phản xạ giữ tay lại.

Nhãn cầu tránh ánh sáng thường hướng xuống dưới.

Đồng tử bình thường, phản xạ với ánh sáng tốt.

Chẩn đoán điện não

Nhịp alpha được thay bằng nhịp theta, rồi delta. Mất phản ứng với kích thích thị giác, thính giác và đau là dấu hiệu của hôn mê sâu.

Theo dõi bệnh nhân hôn mê và đánh giá mức độ

Hôn mê không phải là một tình trạng mà là một quá trình tiến triển. Độ sâu của hôn mê là một biểu hiện phức tạp của các khái niệm về mức độ, định khu, độ nặng và tính chất điểu trị khẩn trương. Vì vậy phải có một kế hoạch thăm khám tốt.

Thăm khám có hệ thống

Khi thấy một bệnh nhân hôn mê, cần phải tiến hành kiểm tra lần lượt các rối loạn thần kinh sau:

Nói chuyện:

Nói chuyện tự nhiên, thực hiện các lệnh.

Nhìn:

Hướng nhìn, nhắm mắt khi đe doạ.

Phản ứng tỉnh:

Mở mắt tự nhiên.

Tỉnh khi gọi/với tiếng động/đau.

Trương lực cơ:

Giảm/tăng/bình thường.

Điệu bộ:

Tự nhiên, nhăn mặt khi đau.

Vận động:

Tự chủ, tự nhiên.

Phản ứng vận động đúng/co/rập khuôn.

Phản xạ gân xương.

Phản xạ da bàn chân:

Babinski

Mi:

Trương lực mi, chớp mắt tự nhiên.

Phản xạ chớp mắt, mũi - mi, tai - mi, ánh sáng - mi, giác mạc.

Đồng tử:

Đường kính.

Phản xạ ánh sáng - vận động, phản xạ mi - sống.

Vị trí các nhãn cầu:

Vận động nhãn cầu: tự nhiên, phản xạ (mắt tai, tiền đình).

Hô hấp:

Tần số, biên độ, nhịp thở.

Phản xạ ho.

Phân tích một số hoạt động

Tiếp xúc với bệnh nhân.

Để tìm các biểu hiện hoạt động ý thức:

Nói chuyện: bình thưòng, bối rối hay lắp bắp, rời rạc.

Thực hiện các lệnh phức tạp hay đơn giản.

Hoạt động của vùng thị giác (vùng chẩm vỏ não): Kiểm tra sự nhìn, nhắm mắt khi đe doạ, tìm các thị trường thái dương.

Chú ý: khi tìm phản xạ nhắm mắt, khi đe doạ cần chú ý tránh không gây luồng gió kích thích giác mạc (phản xạ giác mạc).

Phản ứng tỉnh:

Ta có thể thấy các tình huống:

Mở mắt tự nhiên.

Mở mắt sau khi kích thích: gọi, tiếng động, gây đau ở vùng mặt, cổ.

Mở mắt, hướng nhìn.

Cần phân biệt với các phản ứng tự động mà không còn phản ứng tỉnh: cơn mở choàng mắt, rung giật mi, rung nhãn cầu.

Trương lực cơ:

Khi đã có rối loạn về sự thức tỉnh, dù ít cũng không thể có trương lực cơ bình thường.

Đánh giá trương lực cơ rất khó vì phụ thuộc vào nhiều yếu tố, vì có những thay đổi nhanh, tự phát hay do thăm khám gây ra. Cho nên phải thăm khám ngay từ đầu, bằng cách xem độ ve vẩy các chi và so sánh hai bên.

Giảm trương lực cơ (cơ nhẽo): chi không kháng cự và tư thế không phù hợp.

Đối lực (oppositionisme): đối kháng với các vận động thụ động.

Tăng trương lực biểu hiện bằng:

Tư thế co hoặc duỗi.

Cơn tăng trương lực hệ thống cơ thân (duỗi hoặc quay đầu, ngưòi duỗi cứng) kèm theo rung giật cơ và thở nhanh.

Cơn tăng trương lực do kích thích có thể xuất hiện trên bệnh nhân giảm trương lực, khi nghỉ.

Vận động:

Cần lần lượt xem xét:

Quan sát vận động tự nhiên, có ý thức hay tự động.

Tìm phản ứng vận động cũng khó đánh giá như trong việc đánh giá trương lực: do việc kích thích mạnh hay nhẹ, phụ thuộc vào từng địa điểm khác nhau. Phải so sánh kích thích hai bên (ân vào vùng móng, ấn vào vùng sau xương hàm - nghiệm pháp Pierre Marie et Foix).

Ở phạm vi các chi, đánh giá các đáp ứng chi trên là chính:

Đáp ứng đúng.

Rút chi lại (chi dưới) ngửa chi trên ra.

Đáp ứng cùng một kiểu đối với mọi loại kích thích:

Chi dưới thường là duỗi cứng.

Chi trên co, khép vào: mất vỏ, chi trên duỗi, khép và úp sấp (xoắn vặn): mất não. Biểu hiện chi trên đôi khi chỉ hơi rõ nhưng dễ thấy nhất là ở mỏm vai.

Không còn phản ứng vận động.

Tuy nhiên cần nhố rằng mất vỏ hay mất não không có ý nghĩa là tổn thương giải phẫu. Mất vận đông có thể chỉ là rối loạn chuyển hoá.

Người ta còn phải ghi rõ các cử động bất thường: cơn co giật, giật thớ cơ,

Dấu hiệu vỗ cánh (flapping tremor), run tay.

Phản xạ gân xương và cảm giác:

Cũng khó đánh giá.

Phản xạ gân xương tăng có thể là hôn mê sâu.

Biểu hiện Babinski (+) thường cùng xuất hiện với liệt chi.

Khám mắt:

Rất quan trọng, là cơ bản trong khám hôn mê.

Trương lực các cơ mi do dây VII chi phôi làm nhắm mắt. Ngoài liệt mặt do dây VII, còn có dấu hiệu giảm trương lực cơ mi làm cho mắt không nhắm được, đó là dấu hiệu hôn mê sâu.

Mắt chớp tự nhiên có thể tái xuất hiện trong hôn mê (nếu vùng nền não thất ở vùng não giữa và não trung gian còn nguyên vẹn). Có khi chớp mắt nhiều hơn bình thường và kèm theo dấu hiệu tăng các phản xạ ỏ mặt.

Có nhiều thủ thuật cho phép tìm chớp mắt do kích thích:

Phản xạ mũi - mi, nếu gõ sống mũi.

Phản xạ tai - mi, đáp ứng với tiếng động.

Phản xạ ánh sáng - mi: chiếu một luồng ánh sáng mạnh qua mi, bệnh nhân nhíu mắt lại.

Phản xạ giác mạc: bên cạnh chớp mắt (VII), nhãn cầu đưa lên (III) phản xạ giác mạc cho phép biết được đáp ứng khi có liệt mặt. Mất phản xạ giác mạc có nghĩa là hôn mê tương đối sâu hoặc tổn thương vùng cầu não. Đáp ứng rất liên quan đến mức độ kích thích.

Đồng tử:

Đồng tử mồ nhờ sự kiểm soát của hai hệ thống đối lập giao cảm và đối giao cảm.

Các thay đổi đường kính đồng tử rất quan trọng trong việc theo dõi hôn mê. Đồng tử co thường là dấu hiệu sớm của tổn thương vùng não trung gian (diencéphale). Vì vậy cần tránh nhỏ thuốc giãn đồng tử. Đồng tử co hay giãn có ý nghĩa rất tương đối và phải đo ở hai cực: ánh sáng rõ và trong bóng tối.

Phản xạ ánh sáng vận động là một trong những phản xạ quan trọng nhâT để thăm dò thân não: chiếu một luồng ánh sáng mạnh và chan hoà vào mỗi mắt. Trong trường hợp nghi ngờ, đặc biệt là nếu đồng tử co, phải dùng kính phóng đại.

Phản xạ mất một bên là biểu hiện của tổn thương dây III cùng bên.

Mất hai bên: tổn thương não giữa.

Phản xạ mi - tuỷ sống: đồng tử giãn ra từ từ khi véo cổ do tăng tiết adrenalin. Phản xạ này dễ bị mất nếu ta đã dùng thuốc an thần. Ngược lại phản xạ có thể vẫn còn trong tổn thương thân não, do có synap trực tiếp ở tuỷ sống giữa đường dẫn cảm giác đau với thần kinh giao cảm.

Vận động nhãn cầu (vận nhãn):

Vận động nhãn cầu được thực hiện dưới sự chỉ huy của vỏ não chịu ảnh hưởng của các phản xạ.

So sánh vị trí hai nhãn cầu có ý nghĩa quan trọng trong việc xác định mức độ hôn mê:

Hai nhãn cầu đưa ra phía ngoài: hôn mê tương đốỉ sâu vì trương lực cơ giạng nhãn cầu mạnh hơn cơ khép nhãn cầu.

Quan sát lâu hoạt động của nhãn cầu có thể thây:

Nhãn cầu quả lắc, nhãn cầu thơ thẩn (đưa đi đưa lại không nhịp nhàng): tổn thương thân não.

Vận động hỗn độn:

Rung giật nhãn cầu kiểu động kinh: cả mi lẫn nhãn cầu rung giật.

Rung giật nhãn cầu đơn thuần: mắt đảo lung tung khắp phía (não thất III).

Nhãn cầu cúi chào: đưa mạnh xuống dưối, lên từ từ (ocular bobbing) do tổn thương cầu não.

Phản xạ vận động nhãn cầu:

Phản xạ mắt đầu: ở người hôn mê, hiện tượng mắt búp bê-nhãn cầu đảo ngược với hướng của đầu (quay đầu, gấp đầu, ngửa đầu).

ở người tỉnh, nhãn cầu chuyển động theo ý muốn. Nhãn cầu chuyển đúng hướng có nghĩa là các bó liên nhãn còn nguyên vẹn.

Chú ý: không làm thủ thuật này nếu có tổn thương cột sông và tăng áp lực sọ não.

Phản xạ mắt - tai:

Dùng nước lạnh bơm vào tai nhưng phải kiểm tra màng nhĩ (màng nhĩ còn nguyên vẹn).

Đầu để gấp 30°, cho nước chảy vào tai, dùng bơm tiêm không có lõi.

Bình thường: rung giật nhãn cầu nhanh (phản ứng từ vỏ não) đưa về phía bên kia.

Trong hôn mê, nếu đường liên nhãn và ngoại biên còn nguyên vẹn, mắt đưa dần về phía bơm nước.

Quay đầu sang phải: Hai mắt nhìn sang trái.

Quay đầu sang trái: hai mắt nhìn sang phải.

Ngửa đầu ra sau: hai mắt nhìn xuống dưới.

Gấp đầu ra trước: hai mắt nhìn về phía bên trái.

Bơm nước lạnh vào cả hai tai: hai mắt nhìn lên trên.

Tổn thương bó dọc giữa:

Quay đầu sang phải: mắt phải đưa sang trái không được và dừng ngay ở vị trí giữa.

Quay đầu sang trái: mắt trái dừng lại ở vị trí giữa.

Tổn thương não thấp:

Mắt vẫn ở vị trí giữa, không thay đổi khi quay đầu, gấp đầu hay bơm nước nóng, lạnh vào tai.

Chức năng thực vật

Tần số tăng hoặc giảm:

Nhịp thở rối loạn. Nhịp dao động, chu kỳ kiểu Cheyne - Stokes: tổn thương não trung gian và phần trên của thân não; nhịp không đều: tổn thương cầu não - hành tuỷ.

Coi chừng khi thở máy, bệnh nhân có thể ngừng thở do tăng thông khí. Cho bệnh nhân thở oxy 100% trong 10 phút, rút máy thở, luồn dây truyền oxy vào khí quản cho thở 6 lít/phút. Theo dõi trong 10 phút, nếu bệnh nhân không thở lại: mất hô hấp tự chủ.

Rối loạn hô hấp kèm theo mất phản xạ ho: hôn mê sâu.

Tổn thương thân não thường gây co mạch, huyết áp không ổn định, nhịp tim chậm tự phát (hay do kích thích)

Điện não

Nhịp cơ bản, sóng chậm nhiều, thay đổi đáp ứng với tiếng động.

Có giá trị nhất nếu có cơn động kinh.

Không có giá trị tiên lượng nếu bệnh nhân uốhg thuốc ngủ, nhưng có giá trị theo dõi.

Hỏi kỹ ghi lại

Cái: thuốc đã cho, đặc biệt là các thuốc an thần, ôpi, thuốc mê, thuốc giãn cơ, thuốc kháng cholinesterase.

Theo dõi

Hôn mê diễn biến, thay đổi hàng ngày hàng giờ vì đó là một trạng thái thần kinh tiến triển.

Phân loại hôn mê theo lâm sàng

Kinh điển

Giai đoạn I: lờ đờ, phản ứng thức tỉnh với kích thích.

Giai đoạn II: không có phản ứng thức tỉnh, phản ứng vận động phù hợp.

Giai đoạn III: hôn mê sâu phản ứng vận động rập khuôn hay không có, rối loạn thần kinh thực vật.

Giai đoạn IV: hôn mê quá giai đoạn hồi phục hay tê liệt thần kinh thực vật.

Bảng điểm Glasgow

Tối đa 15 điểm.

Bảng điểm Glasgow mới đầu được dùng cho bệnh nhân hôn mê do chấn thương sọ não, nay được áp dụng cho cả các nguyên nhân khác, vì đánh giá được mức độ cũng như tiến triển của hôn mê tốt hơn phân loại kinh điển.

Mắt mở:

Mở tự nhiên: 4 điểm.

Mỏ khi gọi to: 3 điểm.

Mở khi gây đau: 2 điểm.

Không mở: 1 điểm.

Đáp ứng với lời nói:

Trả lời có định hướng tốt nhất: 5 điểm.

Trả lời lẫn lộn: 4 điểm.

Trả lời không phù hợp: 3 điểm.

Không hiểu bệnh nhân nói gì: 2 điểm.

Im lặng: 1 điểm.

Đáp ứng với vận động:

Thực hiện đúng: 6 điểm.

Định khu khi gây đau: 5 điểm.

Co chi lại khi gây đau: 4 điểm.

Gấp chi bất thường: 3 điểm.

Duỗi chi: 2 điểm.

Mềm nhẽo: 1 điểm.

Tỉnh hoàn toàn: 15 điểm.

Hôn mê sâu: 3 điểm.

Tuy nhiên, thang điểm Glasgow không có ý nghĩa tiên lượng trong ngộ độc thuốc ngủ.

Phân loại điện não

Giai đoạn I: alpha chậm, không cao, có nhiều sóng theta và delta một hình dạng, từng đợt phản ứng thưòng tăng.

Giai đoạn II: sóng alpha, còn phản ứng với kích thích mạnh.

Giai đoạn III: sóng delta lan toả, không có phản ứng.

Giai đoạn IV: điện não đồ là đưòng thẳng.

Các hội chứng tụt não

Một trong những cơ chế thường gặp nhất của hôn mê là tác dụng thể tích của một tổn thương nội sọ (gây hiện tượng tụt não) làm cho cấu trúc não chèn ép thân não.

Về mặt giải phẫu

Có hai hội chứng não chính.

Hội chứng tụt trung tâm:

Não tụt từ trên xuống, tiến triển chậm, dần dần. Nếu theo dõi kỹ ta sẽ chứng kiến nhiều giai đoạn, có những triệu chứng xuất hiện lần lượt giống như cắt não theo từng tiết diện ngang, vói những dấu hiệu tổn thương từ trước ra sau (hội chứng suy sụp từ đầu đến đuôi). Não trung gian (diencéphale) bị đè ép trước tiên, tụt dần xuống lọt vào lỗ lều tiểu não, ảnh hưởng xuống phía thân não.

Hội chứng tụt sang bên:

Não thái dương bị tụt sang bên cạnh, ỏ chồ móc thùy thái dương (móc thùy cá ngựa, phía dưối liềm não). Thường do tổn thương lan toả ở hố não giữa, chèn ép ngang thân não. Khác với tụt não trung tâm, tụt sang bên tiến triển nhanh dễ gây tử vong có khi trong vài giờ. Dấu hiệu sớm ở đây là giãn đồng tử một bên do chèn ép dây III.

Về lâm sàng

Hội chứng tụt trung tâm (hội chứng suy sụp đầu đuôi):

Các dấu hiệu tiến triển dần bắt đầu bằng các dấu hiệu của não trung gian.

Giai đoạn não trung gian:

Rối loạn thức tỉnh đi dần vào hôn mê.

Liệt nửa người đối bên. Babinski một bên rồi hai bên.

Đáp ứng vận động một bên đối diện, mới đầu đúng sau . kháng trương lực (kháng cự khi làm các động tác thụ động) và đáp ứng dập khuôn ở tư thế co.

Đồng tử co hai bên, còn phản ứng với ánh sáng.

Nhãn cầu quả lắc rồi đứng yên.

Phản xạ vận nhãn còn.

Hô hấp không đều hay chu kỳ.

Giai đoạn não giữa:

Phản xạ vận động duỗi.

Đồng tử giãn và cố định ở vị trí giữa mắt.

Mất phản xạ ánh sáng.

Mất phản xạ vận nhãn lên xuống.

Giảm phản xạ vận nhãn ngang (đưa mắt vào trong bi hạn chế).

Thở nhanh sâu.

Giai đoạn cầu não:

Phản ứng vận động đi dần đến liệt mềm.

Mất phản xạ vận nhãn sang bên.

Thở nhanh nông.

Giai đoạn hành tuỷ:

Đồng tử giãn đều.

Thỏ không đều có cơn ngừng thở ngắn.

Rối loạn tuần hoàn.

Hội chứng tụt não thái dương:

Giai đoạn đầu (giai đoạn dây III sớm):

Giãn đồng tử một bên và giảm phản ứng với ánh sáng (dây III bị chèn ép).

Liệt vận động cùng bên hay đối diện.

Giảm dần tình trạng thức tỉnh nhưng tiến triển chậm.

Hô hấp ít thay đổi.

Giai đoạn trung gian (giai đoạn dây III muộn):

Lò đờ rồi đi dần vào hôn mê.

Giản đồng tử một bên và liệt dây III.

Phản ứng vận động co hoặc duỗi.

Thỏ nhanh sâu.

Liệt nửa người cùng bên tổn thương.

Giai đoạn não giữa - cầu não:

Mất phản xạ ánh sáng vận động hai bên.

Mâ't não (hai bán cầu).

Giảm phản xạ vận nhãn.

Thỏ nhanh sâu.

Trong cả hai hội chứng này, khi đã chuyển sang giai đoạn não giữa hoặc não trung gian thường bệnh khó hồi phục vì tổn thương chảy máu ỏ thân não. Vì vậy cần theo dõi kỹ những bệnh nhân có nguy cơ tụt não để can thiệp ngay tức khắc và tích cực ở giai đoạn 1 và 2.

Nguyên nhân gây hôn mê

Có thể chia các nguyên nhân gây hôn mê ra làm 3 loại:

Tổn thương trên lều (lều tiểu não).

Tổn thương dưói lều.

Tổn thương lan toả, nhiều ổ và nhiều bệnh não chuyển hoá.

Tổn thương trên lều

Tổn thương ngoài não, trong hộp sọ:

Ung thư ít gây hôn mê ngay.

Chấn thương sọ não kín.

Bọc mủ dưối màng cứng thường do viêm tai xương chũm, viêm xoang, mảnh đạn trong sọ.

Tổn thương trong não:

Bệnh mạch máu não:

Chảy máu não trong thất.

Nhồi máu não.

Tắc tĩnh mạch và xoang tĩnh mạch não.

U trong não:

U tân bào, u tuyến yên (chảy máu hay huyệt khối trong u).

Tổn thương dưới lều

Tổn thương dưới lều có thể do:

Khối u trực tiếp chèn ép.

Tụt não lên trên về phía hế sau.

Tụt não xuống dưới vào lỗ chẩm.

Các nguyên nhân:

Tắc động mạch gây nên nhũn não giữa và cầu não và tụ máu ngoài màng cứng; chảy máu cầu não tiên phát, chảy máu tiểu não.

Huyết khối tiểu não cấp (do tắc động mạch cột sống, động mạch tiểu não).

U mạch não (dị dạng động - tĩnh mạch, u máu).

Phồng động mạch cột sông nền.

Tổn thương phá huỷ không phải do mạch máu: áp xe, u hạt, ung thư tiên phát hoặc di căn vùng cầu não và não giữa ảnh hưỗng đến hệ thống lưới ARAS.

Tổn thương lan tỏa, nhiều ổ và bệnh não chuyển hóa

Đặc điểm của bệnh chuyến hoá:

Thường gây hôn mê.

Có thể hồi phục được nếu điều trị sốm, nhưng cũng có nhiều khả năng gây tử vong.

Có một số dấu hiệu thần kinh khêu gợi.

Các dấu hiệu thần kinh khêu gợi:

Rối loạn tâm thần trước khi hôn mê: mất chú ý, mất lanh lợi, test về tâm thần rối loạn, rối loạn định hưống, mất trí nhổ, thờ ơ...

Rối loạn vận động không đặc hiệu kiểu đối kháng, liệt hai bên đối xứng thường xuất hiện sau hôn mê.

Có thể co giật toàn thân hoặc khu trú nhưng di chuyển

Có các động tác bất thường như:

Run tay chân nhưng không đều

Dấu hiệu bàn tay vỗ cánh (asterixis, ílapping tremor) như trong bệnh não do suy hô hấp hoặc hôn mê gan.

Dấu hiệu tổn thương thân não nhưng không đều, phản xạ đồng tử với ánh sáng còn.

Đôi khi dấu hiệu Babinski dương tính, liệt nhẹ nửa người. Rối loạn thông khí: tăng hoặc giảm thông khí phế nang.

Các bệnh não lan toả và bệnh não chuyển hoá gây hôn mê:

Thiếu oxy, thiếu yếu tố chuyển hoá, do:

Thiếu oxy tổ chức.

Thiếu máu não.

Hạ đường máu.

Thiếu các vitamin: B1 (Bệnh Wernicke), pp, B9, B12, acid folic.

Bệnh toàn thân:

Hôn mê gan.

Suy thận cấp.

Suy hô hấp.

Bệnh nội tiết: đặc biệt cơn cường giáp, hôn mê suy giáp trạng, đái đường, u tuỵ.

Nhiễm khuẩn máu.

Nhiễm độc:

Các chất an thần, gây ngủ.

Các thuốc hưng phấn, các chất ma tuý.

Phenothiazin.

Phospho hữu cơ.

Cyanua.

Cồn methylic, ngộ độc rượu, thường phối hợp với hạ đường huyết.

Rối loạn nước và điện giải, kiềm toan.

Rối loạn điều hoà thôn nhiệt.

Nhiễm khuẩn hay viêm hệ thần kinh: viêm não, viêm màng não.

Linh tinh:

Động kinh.

Mê sảng do cai thuốc phiện.

Mê sảng do theo dõi bằng monitor dài ngày.

Khám bệnh nhân hôn mê

Trong hồi sức câp cứu, không có gì khó bằng chẩn đoán nhanh và xử trí kịp thời một bệnh nhân hôn mê. Khó ở chỗ hôn mê có nhiều nguyên nhân và thời gian cho phép để chẩn đoán lại rất hạn chế, phải tiến hành xử trí ngay. Hôn mê do tụ máu dưới hoặc ngoài màng cứng phải can thiệp phẫu thuật ngay. Hôn mê hạ đường huyết hoặc toan cetôn phải được xử trí tức khắc và đúng mới cứu sống được bệnh nhân. Nếu lúc đó lại mất thì giờ chụp động mạch não thì chắc chắn bệnh nhân sẽ chết.

Vì vậy phải biết cách thăm khám bệnh nhân theo một trình tự nhất định và có nguyên tắc.

Xác định là hôn mê

Loại trừ các chẩn đoán phân biệt khác. Phân loại và đánh giá mức độ hôn mê.

Khai thác tiền sử qua gia đình hoặc người xung quanh

Chú ý đến vân đề cơ địa, tiền sử bệnh, quá trình điều trị.

Khai thác trình tự xuất hiện hôn mê

Hôn mê bắt đầu từ từ tiến triển dần chứng tỏ tổn thương lan toả.

Tình trạng lẫn lộn, mất trí nhớ, mất chú ý có trước hôn mê nghĩ đến bệnh não chuyển hoá.

Hôn mê xuất hiện trước: nghĩ đến tai biến mạch não.

Hôn mê xuất hiện đột ngột không có tiền triệu, bệnh nhân tỉnh sớm; nghĩ đến tắc mạch não.

Hôn mê có rối loạn thức tỉnh trước vài giờ (lò đờ); nghĩ đến chảy máu não.

Sau cơn động kinh, bệnh nhân tiếp tục hôn mê kéo dài quá 20 - 30 phút, phải nghĩ đến tụ máu ngoài màng cứng, tai biến mạch não, tăng áp lực nội sọ, viêm màng não, rối loạn chuyển hoá.

24 - 48 giờ sau khi bị nhũn não, bệnh nhân đang tỉnh bỗng hôn mê: phải nghĩ đến phù não.

Khám thần kinh

Theo trình tự đề ra ở các mục trước.

Tìm dấu hiệu chấn thương sọ não một cách hệ thống

Cho tất cả các bệnh nhân hôn mê, để có thể can thiệp sớm nếu có: tụ máu ngoài màng cứng, áp xe não (chú ý khám tai, u não).

Khám hệ tim mạch

Tăng huyết áp.

Bệnh tim, rối loạn nhịp tim.

Tắc mạch cảnh.

Đáy mắt.

Tìm nhiễm khuẩn gây hôn mê

Viêm màng não (phải chọc nước não tuỷ).

Viêm não, sốt rét ác tính.

Hội chứng Reye (viêm não + rối loạn tiêu hoá + viêm gan không vàng da) -  nhiễm khuẩn máu, viêm tắc tĩnh mạch não, thương hàn.

Tìm rối loạn hệ thống và chuyển hóa

Đái đường, suy gan, suy thận, thiểu năng giáp Làm các xét nghiệm:

Chụp sọ.

Đáy mắt.

Chọc dò nước não tuỷ.

Cần thiết trong viêm màng não để chẩn đoán Không cần thiết ngay trong chấn thương sọ não Trong tai biến mạch não phải thận trọng không nên chọc dò nếu đã có chẩn đoán.

Điện não đồ.

CT Scan và MRI (cộng hưởng từ hạt nhân).

Chụp gamma.

Chụp động mạch não: chụp động mạch cột sống nếu là tổn thương dưối lều, chụp động mạch cảnh trong nếu là tổn thương trên lều.

Siêu âm cắt lớp mạch não.

Siêu âm qua thóp sơ sinh.

Chụp cắt lớp tuần hoàn não bằng phóng xạ (xenon 133, positron), hoặc MRI.

Hồi sức bệnh nhân hôn mê

Ngoài các chỉ định phẫu thuật thần kinh, các hôn mê đều phải điều trị nội khoa.

Tổ chức não bị đe doạ bởi các cơ chế.

Thiếu oxy tổ chức đặc biệt là do thiếu máu não.

Thiếu glucose.

Rối loạn điện giải.

Phù não ở phạm vi tổn thương.

Hồi sức nhằm giải quyết các rối loạn đó.

Hồi sức hô hấp

Có tầm quan trọng hàng đầu: khai thông dường dẫn khí, cung cấp oxy, hỗ trợ hô hấp. Đặt ống nội khí quản nếu hồi sức có chiều hướng kéo dài.

Tăng áp lực nội sọ có thể do bệnh nhân chống máy, giãy giụa vì vậy phải cho bệnh nhân thuốc an thần. Tăng áp lực nội sọ có thể tăng lên khi dùng PEEP.

Hồi sức tuần hoàn

Việc cung cấp oxy cho não phụ thuộc vào cung lượng máu lên não, tức là phụ thuộc vào tình trạng huyết động. Tuỳ theo nguyên nhân gây rối loạn huyết động có thể truyền dịch hoặc dùng thuốc trợ tim.

Nên duy trì tình trạng huyết động gần bình thường đặc biệt là trong tăng huyết áp có tai biến mạch não. Các thuốc giãn mạch não chỉ có tác dụng ở chỗ các tế bào còn nguyên vẹn và mạch não tự giải quyết được. Nhưng chúng ta lại cần hạ nhanh con số huyết áp trong bệnh não do tăng huyết áp, và phải gây hạ huyết áp điều khiển trong chảy máu não dưới màng nhện vì hay có co thắt động mạch. Ngược lại, ta không nên hạ ngay huyết áp xuống dưới 200 mmHg, khi mới xẩy ra tắc mạch não chỉ hạ dần huyết áp khi lên quá 200.

Cung cấp glucose

Hôn mê do hạ đường huyết nếu không được điều trị sẽ gây các hậu quả tai hại không hồi phục. Vì vậy khi có hôn mê không rõ căn nguyên ngay cần làm nghiệm pháp tiêm glucose sau khi lấy máu xét nghiệm đường máu: tiêm tĩnh mạch chậm 50ml glucose 30 - 50%.

Trong bâ't kỳ hôn mê nào, việc cung cấp năng lượng phải được bảo đảm bằng việc truyền glucose. Ở người nghiện rượu phải cho vitamin B nhất là B1 khi bắt đầu truyền glucose để tránh sự xuất hiện đột ngột bệnh não do beriberi.

Cân bằng điện giải và thẩm thấu

Cân bằng nước và natri là cơ bản nhất, nhưng tránh hồi phục quá nhanh. Thí dụ trong hôn mê tăng thẩm thấu, truyền quá nhanh dịch nhược trương kèm theo insulin có thể gây ngộ độc nước, phù não.

Nhiều yếu tố liên quan đến bệnh và điều trị làm cho rối loạn nước và điện giải (suy thận, tăng ADH, mất nước, mất muối, ngoài thận, lợi tiểu, truyền các dung dịch thẩm thấu, cho ăn...) vì vậy phải cân bệnh nhân hàng ngày.

Cân bằng toan kiểm

Cũng theo nguyên tắc trên.

Sửa chữa toan chuyển hoá quá nhanh bằng các châ't kiềm có thê ức chế hô hấp tạm thời làm nước não tuỷ toan nhiều hơn.

Toan nước não tuỷ xuất hiện nhanh do ức chế hô hấp làm tăng PaC02 và khó điều chỉnh ngay bằng bicarbonat.

Chống phù não

Do bất kỳ cơ chế nào, nếu có một quá trình thần kinh nặng dần lên kèm theo sự giảm sút tình trạng thức tỉnh phải nghĩ đến phù não và điều trị ngay. Các phương pháp điều trị đều có tính chất kinh nghiệm chủ nghĩa, và nếu không đo được trực tiếp áp lực nội sọ phải chẩn đoán phù não về mặt lâm sàng và dựa thêm vào các nguyên nhân gây ra. Phù não chống chỉ định thuốc chống đông vì gây chảy máu ỏ chỗ tổn thương.

Chống co giật

Tiêm diazepam 3 - 10mg tĩnh mạch. Nếu cơn co giật không giảm, truyền tĩnh mạch thiopental, amobarbital. Nặng hơn nữa, dùng chlorthiazol.

Cần tìm nguyên nhân gây co giật rối loạn chuyển hoá, rốỉ loạn nước điện giải.

Các biện pháp chung

Thông đái.

Chốrig loét, day trỏ bệnh nhân, vận động trị liệu.

Chống ứ đọng tĩnh mạch, chông huyết khối (bằng heparin liều thấp).

Chống viêm tắc tĩnh mạch do đặt ống thông tĩnh mạch.

Bảo vệ mắt bằng kháng sinh nhỏ mắt và trong hôn mê sâu phải dùng băng dính gắn mi mắt lại.

Dẫn lưu đường hô hấp, kháng sinh chống bội  nhiễm phổi.

Chông tăng thân nhiệt hoặc hạ thân nhiệt.

Nuôi dưỡng.

Bảo vệ não

Người ta hướng về các phương pháp điều trị bằng barbituric (thiopental, pentobarbital) có tác dụng làm giảm áp lực nội sọ, chống phù, chống co giật, chông giãy giụa làm thông khí nhân tạo dễ dàng. Liều lượng còn không rõ ràng, từ 4 - 10g/24 giờ đối với thiopental. sử dụng điện não đồ để có tình trạng giảm điện động chu kỳ thậm chí để đạt mức độ đường đẳng điện.

Phương pháp này không phải không có trở ngại và nguy cơ.

Không theo dõi được tình trạng tinh thần (theo dõi phản xạ đồng tử với ánh sáng).

Nguy cơ truy tim mạch làm cho cung lượng máu ở não giảm, càng làm tăng thiếu oxy máu não.

Phương pháp này chưa được chứng minh rõ.

Tuy nhiên cần chú ý đến các trường hợp có kết quả khi dùng thiopental:

Sau ngừng tim.

Cơn động kinh toàn thể.

Thiếu oxy não hay thiếu máu đột ngột do tai nạn (gây mê, thủ thuật, chụp động mạch não).

Bên cạnh các phương pháp điều trị bằng barbituric còn có các biện pháp dùng manitol, urê, magiêsulphat, glycêrin.

Tiên lượng hôn mê

Mức độ nặng của hôn mê phụ thuộc vào

Tổn thương lớn hay nhỏ.

Các biến chứng của tổn thương.

Tiên lượng về hai mặt: chức năng vận động, chức năng ý thức quan trọng nhất.

Tiên lượng phụ thuộc vào yếu tố

Các nguyên nhân tử vong thường gặp nhất là:

Ngộ độc thuốc, tử vong 1 - 5%.

Chuyển hoá, tử vong trên 50%.

Chấn thương, tử vong 50%.

Nhiễm khuẩn, tử vong 50%.

Thiếu oxy, tử vong 40 - 50%.

Hôn mê gan, tử vong 60- 85%.

Tai biến mạch não, tử vong 90%.

Cơ địa:

Chấn thương sọ não: tuổi trên 20 hồi phục 50%, tuổi 20 - 60 hồi phục 39% trên 60 hồi phục 5%.

Nguyên nhân nội khoa: khác nhau không rõ ràng.

Thời gian hôn mê: nói chung càng kéo dài càng nặng.

Tình trạng tổn thương thần kinh:

Hôn mê sâu và tổn thương sớm: nặng Các dấu hiệu nặng:

Tổn thuơng thân não: giác mạc, vận nhãn và phất là đồng tử ánh sáng. Theo Nouhailhat, trên 200 trường hợp hôn mê, nếu theo dõi phản xạ đồng tử ánh sáng ngay ngày đầu, thì sau 1 tháng tỷ lệ tử vong là 96% nếu phản xạ này mất và 60% nếu còn (trung bình 76%).

Phản xạ nhăn mặt (tổn thương não trung gian) đến ngày thứ ba xuất hiện hoặc còn thì 61% ý thức lại trỏ lại trước 1 tháng (trung bình là 25%).

Nguyên nhân nội khoa:

Tử vong 70% trong hai tháng.

Tử vong 90% trong một năm.

15% ý thức trở lại sau một tháng.

Tiêu chuẩn hôn mê quá giai đoạn não chết:

Phải chắc chắn vì quyết định số phận bệnh nhân

Sau chẩn đoán phải:

Ngừng máy thở.

Lấy phủ tạng làm ghép

Có 4 dấu hiệu cơ bản:

Mất hoàn toàn và vĩnh viễn ý thức và tất cả hoạt động tự nhiên.

Mất phản ứng trong phạm vi tất cả các dây thần kinh sọ, không chốp mắt khi doạ, không có phản xạ mi ánh sáng, không có phản ứng với tiếng động hay với kích thích đau, mất phản xạ giác mạc và phản xạ mi sốhg, không có vận động nhãn cầu tự nhiên hay gây ra như khi tìm các phản xạ nhãn cầu quay đầu và nhãn cầu tiền đình, đồng tử giãn và mất phản xạ vói ánh - sáng, mất phản xạ nuốt.

Mất hô hấp tự nhiên:

Bỏ máy trong 3 phút, với oxy khí trời (theo dõi, lấy máu đo PaC02). Bỏ máy trong 10 phút nếu thở oxy.

Điện não đồ dẹt, để trong 10 phút.

Có tác giả không cần, chỉ dựa vào mất phản xạ thân não.

Ngoài ra có thể thêm tiêu chuẩn thứ năm là:

Không có ngộ độc hoặc giảm thân nhiệt Lúc đầu các tác giả cho rằng 4 dấu hiệu trên phải có trong 24 giờ liền. Hiện nay các chuyên gia đều thống nhất rằng chỉ cần vài ba giờ để quyết định.

Đôi khi bệnh nhân còn phản xạ gân xương hoặc Babinski mà vẫn mất não. Nếu nghi ngờ phải chụp động mạch não, hay tiêm technetium 99m, 2mCi trong 100ml dung dịch mặn 0,9%: kết quả cho biết không có tuần hoàn não.

Phác đồ thăm khám và điều trị hôn mê

Khai thông đường dẫn khí

Chông co giật.

Ngửa đầu bệnh nhân, khai thông đường thở.

Canun Mayo, hút đờm dãi.

Bảo đảm thông khí

Nội khí quản, thông khí nhân tạo.

Kiểm tra huyết động, điện não, điện tim

Làm chẩn đoán nguyên nhân

Tổn thương.

Chống phù não (thiopental, mannitol).

Chụp sọ, chụp động mạch não, CT Scan.

Không chọc dò tủy sống nếu không có nhiễm khuẩn.