- Trang chủ
- Sách y học
- Hồi sức cấp cứu toàn tập
- Chẩn đoán sốc
Chẩn đoán sốc
Giảm cung lượng tim sẽ gây ra tăng bù trừ sức cản hệ thống mạch (sốc do tim hoặc giảm thể tích máu) có sự tham gia của hệ giao cảm và sự phóng thích catecholamin.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Sốc được biểu hiện trên lâm sàng bằng một tình trạng giảm huyết áp phối hợp với các dấu hiệu của sự giảm tưới máu tổ chức.
Sốc có thể do:
Sự cung cấp oxy cho tế bào không đủ, giảm cung lượng máu, như sốc giảm thể tích, sốc do tim.
Tế bào giảm khả năng sử dụng oxy, như sốc nhiễm khuẩn.
Sự điều hòa huyết áp
Huyết áp giảm có thể do giảm cung lượng tim hoặc giảm sức cản hệ thông mạch.
Giảm cung lượng tim sẽ gây ra tăng bù trừ sức cản hệ thống mạch (sốc do tim hoặc giảm thể tích máu) có sự tham gia của hệ giao cảm và sự phóng thích catecholamin. Do đó đầu chi lạnh.
Giảm sức cản hệ thống mạch (sốc nhiễm khuẩn) sẽ gây ra tăng cung lượng tim bù trừ - các đầu chi thường nóng.
Cung lượng tim phụ thuộc vào tần số tim và thể tích tông máu (thể tích máu bóp từ tim ra). Rung nhĩ làm tim đập quá nhanh hoặc quá chậm làm giảm cung lượng tim cuối cùng sẽ gây hạ huyết áp.
Trong sốc giảm thể tích máu, thể tích tống máu giảm làm giảm cung lượng tim. Ở đây nhịp tim nhanh lại là cơ chế bù trừ duy trì cung lượng tim.
Thể tích tông máu (stroke volume SV) lại phụ thuộc:
Tiền gánh thất, hậu gánh thất (hay là sức cản tốíng máu).
Và độ co bóp của cơ tim.
Giảm thể tích tống máu (và do đó giảm cung lượng tim và huyết áp) có thể do tiền gánh quá thấp hoặc quá cao.
Hậu quả là áp lực do tim trái triển khai để vượt qua sức cản do hệ thông mạch gây ra. Hậu gánh sẽ tăng lên nếu áp lực tâm trương của động mạch chủ tăng lên. Nếu cả hai, tiền gánh và độ co bóp cơ tim, được giữ hằng định sv tỷ lệ nghịch với hậu gánh. Vì vậy làm giảm hậu gánh hoặc làm giảm áp lực động mạch chủ trên cơ sỏ tăng áp lực động mạch chủ có trước đều có tác dụng làm giảm sv. Giảm sv (và do đó giảm cung lượng tim và huyết áp) co thể do:
Giảm tiền gánh.
Giảm co bóp cơ tim.
Hoặc tăng hậu gánh.
Có nhiều thuốc dùng để chống sốc có khả năng tăng sự tiêu thụ oxy cơ tim (MV02), nhưng MV02 lại phụ thuộc vào tiền gánh, hậu gánh, tính co bóp cơ tim MV02 tăng nếu:
Áp lực trong buồng tim tăng (tăng tiền gánh và tăng hậu gánh).
Tính co bóp cơ tim và tần số tim tăng.
Vì vậy, MV02 có thể ước tính về lâm sàng bằng chỉ số: MV02 = SBP X HR (áp lực tâm thu X tần sô'tim).
Sinh bệnh học
Tình trạng sốc dẫn đến một vòng quẩn, nếu không được tháo gỡ sẽ trỏ thành không hồi phục.
Hậu quả của hạ huyết áp do bất kỳ nguyên nhân gì cũng dẫn đến thiếu oxy tế bào.
Vì tế bào cô" gắng tiếp tục sản xuất ra ATP mà không có oxy từ ngoài đưa vào, nên phải sử dụng nguồn chuyển hoá yếm khí thay cho nguồn chuyển hoá ái khí. Hậu quả là sự sản sinh ra nhiều acid lactic. Cùng lúc, để bù trừ vào sự giảm huyết áp, cơ thể tăng tiết catecholamin gây ra co thắt cơ trơn trước và sau mao mạch, làm cho vi tuần hoàn chậm lại do đó làm giảm cung cấp oxy tế bào.
Hậu quả của giảm cxy tế bào là sự sản xuất ra các chất trung gian acid lactic, các adenin-nucleotid làm tăng tính thấm thành mạch. Điều này làm cho nước từ lòng mạch thoát ra khoảng kẽ (mất vào không gian thứ ba) và do đó làm giảm thể tích trong lòng mạch hữu hiệu (tiền gánh). Acid lactic cũng làm giảm tính co bóp cơ tim. Vì vậy, hạ huyết áp nếu không được điều trị sẽ dẫn đến giảm tiền gánh và tính co bóp cơ tim, cả hai đều làm nặng tình trạng sốc và đưa sốic vào vòng quẩn.
Hậu quả cuối cùng của sốc sẽ xẩy ra ở phạm vi các tế bào bị huỷ hoại dần do thiếu oxy:
Ớ thận: hoại tử vỏ thận (thận sốc) gây suy thận cấp.
Ớ gan: hoại tử giữa múi (gan sôc) gây suy gan cấp.
Ở tuỵ: hoại tử tế bào (tuỵ sốc) giống như viêm tuỵ cấp, nhiều khi không rõ quan hệ nhân quả giữa sốc và viêm tuỵ cấp.
Ở tim: suy tim, giảm cung lượng tim, biểu hiện bằng các thay đổi tái cực ở tất cả các chuyển đạo: ST chênh xuốhg, T dẹt.
Ở phổi: phổi sốc. Đó là hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ARDS, càng dễ xuất hiện do truyền quá nhiều dung dịch muôi.
Ở máu: đông máu rải rác trong lòng mạch.
Ớ não: não vẫn là cơ quan được ưu tiên nhất về mặt cung cấp oxy nên chịu hậu quả cuối cùng. Bệnh nhân sốc thường tỉnh táo, đôi khi vật vã kích thích, tuy nhiên ở người già có xơ vữa (lộng mạch, tăng huyết áp, não thường chịu hậu quả sốm, hạ huyết áp có thể gây rốĩ loạn tuần hoàn não làm cho rối loạn ý thức, thậm chí hôn mê, nhũn não. Việc phục hồi nhanh huyết áp (1 người già là việc rất cần thiết, cần khẩn trương giải quyết ngay.
Chẩn đoán sốc
Chẩn đoán sốc dựa vào định nghĩa:
Giảm huyết áp.
Hậu quả của giảm huyết áp: giảm tưới máu tổ chức.
Tụt huyết áp: huyết áp tụt, dao động và kẹt. Tối đa dưối 90 nimHg, hoặc giảm 30 - 40 mmHg so vổi con số trước khi sốc.
Dấu hiệu thiếu oxy tổ chức (3 giảm).
Vật vã, giẫy giụa, lơ mơ (giảm tuần hoàn não).
Đái ít (giảm tuần hoàn thận).
Đầu chi lạnh (giảm tuần hoàn ngoại biên) trừ trường hợp sốc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên huyết áp lúc đầu chưa giảm ngay vì cơ thể có phản ứng tiết catecholamin.
Chẩn đoán sốc chủ yếu dựa vào lâm sàng nên cần xem xét bệnh nhân kỹ để có một khái niệm vê tiền gánh, tính co bóp cơ tim và nhịp tim. Trên cơ sở đó đánh giá tình trạng sốc và tiến triển của sốc sau điều trị.
Tiền gánh tăng khi thấy: tĩnh mạch cổ nổi, rên ẩm, nghe tim có ngựa phi phải.
Hậu gánh tăng khi thấy co mạch ngoại vi: chân tay lạnh, mảng tím ỏ thân và đầu gốĩ.
Sức co bóp cơ tim: mỏm tim đập yếu, tiếng tim mò.
Các yếu tố trên quyết định cung lượng tim. Cung lượng tim giảm nếu: độ chênh lệch oxy máu động mạch và tĩnh mạch DAV02 lớn (trên 5 thể tích/ml) lactat máu động mạch cao, đái ít, natri niệu giảm.
Lactat máu động mạch bình thường.
Các biện pháp theo dõi sốc khác:
Đo cung lượng tim bằng ông thông Swan-Ganz.
Đo áp lực động mạch phổi bít PCWP (= áp lực nhĩ trái).
Đo CVP, hiện nay vẫn thông dụng trên lâm sàng.
Điện tâm đồ.
Chụp X quang phổi.
Làm các xét nghiệm:
Máu: khí trong máu, amylase, GOT, GPT, LDH, CPK, MBCK, creatinin, urê, thể tích hồng cầu, điện giải, độ thẩm thấu, acid lactic.
Nước tiểu: Protêin, điện giải, độ thẩm thấu, glucose, aceton, urê.
Bilan đông máu.
Bài viết cùng chuyên mục
Cơn hen phế quản ác tính
Hen phế quản là một bệnh rất thông thường trên thế giới chiếm tỷ lệ 1 - 4% dân sô". Hen phê quản có thể tử vong do cơn hen phế quản ác tính gây suy hô hấp cấp (50%) và đột tử (50%).
Cơn cường giáp
Cơn thường xuất hiện sau một phẫu thuật không chuẩn bị kỹ sau đẻ, sau một nhiễm khuẩn nặng.
Ngạt nước (đuối nước)
Ngất trắng giống như tình trạng sốc nặng không gây ngừng tim ngay. Nếu may mắn lúc này nạn nhân được vớt lên và được cấp cứu ngay thì dễ có khả năng hồi phục vì phổi chưa bị sặc nước.
Ngộ độc chì và dẫn chất vô cơ của chì
Nôn mửa, ỉa lỏng, đau bụng dữ dội (đau bụng chì) phân đen do sự hình thành sulfua chì trong ruột, sau đó táo bón. Tiếp theo là vô niệu, viêm ống thận cấp.
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ở người đái tháo đường
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu hay gặp ở bệnh nhân già có đái tháo đường không phụ thuộc insulin, tuy nhiên hôn mê tăng áp lực thẩm thấu có thể đã bị hôn mê có toan cêtôn máu.
Sốc nhiễm khuẩn
Sốc xuất hiện nhanh, hội chứng màng não, chảy máu dưối da, đông máu rải rác trong lòng mạch, vài giờ sau xuất huyết nhiều nơi: não.
Thông khí nhân tạo cơ học quy ước (thở máy)
Hô hấp nhân tạo hỗ trợ toàn phần tạo ra một phương thức thông khí nhân tạo áp lực dương không bắt buộc người bệnh phải tham gia vào quá trình thông khí phế nang.
Xử trí sốt rét ác tính ở người có thai
Thai 3 tháng cuối: chủ yếu điều trị sốt rét ác tính, hồi sức tích cực cho mẹ và con. Khi có chuyển dạ mới can thiệp bấm ốì sớm, lấy thai bằng íorceps nếu thai còn sống.
Toan chuyển hóa
Tăng acidlactic thường là hậu quả của ngộ độc rượu nặng, đái đường, viêm tuỵ cấp. Ngộ độc rượu nặng vừa có tăng ceton máu vừa có tăng acidlactic.
Ngộ độc Clo hữu cơ
Clo hữu cơ có độ hoà tan trong mỡ rất cao nên có thể ngấm qua da nhất là khi trời nóng. Clo hữu cơ gây ngộ độc nặng chủ yếu qua đường hô hấp và đường tiêu hoá.
Thông khí nhân tạo hỗ trợ áp lực (PSV) trong hồi sức cấp cứu
Thông khí nhân tạo áp lực hỗ trợ kết thúc thì thở vào khi dòng chảy giảm xuống và áp lực trong phổi đạt mức đỉnh vì vậy Vt thay đổi.
Ngộ độc thuốc tím (Kali Pecmanganat)
Triệu chứng tiêu hoá: đau bụng dữ dội, nôn mửa, nôn ra máu, loét miệng, niêm mạc miệng nâu sẫm. Phù nề miệng, họng và thanh quản, có khi thủng dạ dày.
Ngộ độc sắn
Trong vỏ sắn có một heteroizit bị thuỷ phân trong nước thành acid cyanhydric, aceton và glucose vì vậy độc tính của sắn chủ yếu là do acid cyanhydric. Để tránh bị ngộ độc, người ta bóc vỏ, và ngâm sắn trong nước trước khi luộc.
Cơn đau thắt ngực kiểu Prinzmetal
Thường kèm theo đánh trống ngực, thoáng ngất, ngất do các rối loạn dẫn truyền và tính kích thích cơ tim như: bloc nhĩ thất hoặc bloc xoang nhĩ, ngoại tâm thu hoặc cơn nhịp nhanh thất.
Cấp cứu sốc phản vệ
Là một phản ứng kháng nguyên, trong đó yếu tô kích thích là dị nguyên, antigen hay allergen với kháng thể đặc biệt IgE của cơ thể được tổng hợp từ tương bào.
Ngộ độc Carbon monoxyt (CO)
Carbon monoxyt là sản phẩm của sự đốt cháy carbon không hoàn toàn. Đó là một khí không màu, không mùi, tỷ trọng gần giống không khí và khuyếch tán nhanh.
Ngộ độc các chất gây rối loạn nhịp tim
Trong ngộ độc cocain gây tăng huyết áp nên tránh dùng các loại chẹn beta vì có thể kích thích alpha gây co thắt động mạch, làm tăng huyết áp. Thuốc thích hợp là nhóm benzodiazepin.
Ngộ độc Carbon sulfua
Carbon sulfua tan trong mỡ vì vậy độc chất tác hại chủ yếu lên thần kinh, Ngoài ra carbon sulfua còn gây ra tình trạng thiếu vitamin B1.
Thông khí nhân tạo với áp lực dương liên tục (CPPV)
Làm tăng độ giãn nở phổi khi phổi bị giảm thể tích do tổn thương phổi cấp (acute lung injury) hay suy hô hấp cấp tiến triển (acute respiratory distress syndrome - ARDS).
Cơn tăng huyết áp
Cơn tăng huyết áp là một tình trạng tăng vọt huyết áp làm cho số tối thiểu tăng quá 120 mmHg hoặc sô tối đa tăng thêm lên 30 - 40 mmHg.
Lọc màng bụng thăm dò
Chọc ống thông có luồn sẵn nòng xuyên qua thành bụng chừng 3 - 4cm về phía xương cùng, vừa chọc vừa xoay ống thông. Khi nghe tiếng sật.
Các rối loạn phospho máu
Hoàn cảnh xuất hiện: trong hồi sức cấp cứu nghĩ đến hạ phospho máu khi: dinh dưỡng một bệnh nặng kéo dài, có bệnh tiêu hoá mạn tính, dùng các thuốc chông toan dịch vị.
Nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch
Tìm cách phối hợp nuôi dưõng qua đường tĩnh mạch vối truyền thức ăn qua ông thông dạ dày hoặc lỗ mở dạ dày. Nếu đường tĩnh mạch trung tâm có chống chỉ định.
Thay huyết tương bằng phương pháp thủ công
Cần có kế hoạch thay huyết tương cụ thể về số lượng huyết tương dự định loại bỏ, thời gian bắt đầu và kéo dài bao lâu, loại dịch thay thế huyết tương truyền vào cùng hồng cầu tự thân.
Ngộ độc các Digitalic
Các digitalic được chiết xuất từ lá cây mao địa hoàng, digitalis purpurea, digitalis lanata và một sô digitalis khác. Các hoạt chất chính của digitalis là các heterozid.