Bệnh mạch vành và thiếu máu cơ tim

Ở châu Âu, có đến 50% sô' tử vong chung là do bệnh mạch vành. Do làm tốt công tác phòng bệnh nên tỷ lệ tử vong trong 10 năm qua đã hạ thấp xuống. Nhưng số bệnh nhân suy mạch vành lại tăng lên. Do đó công tác điều trị nội khoa cũng như ngoại khoa lại càng phức tạp và cần phải có hiệu quả thực sự.

Người ta lại nhận thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh ở nữ trưốc kia rất thấp nay đã xấp xỉ vói nam. Chỉ có thê cắt nghĩa nguyên nhân tăng tỷ lệ này là do phụ nữ đã dần dần có những sinh hoạt xã hội gần giống như nam giới.

Muốn làm tốt công tác phòng bệnh, phải phòng chống xơ vữa động mạch. Điều này có liên quan đến nhiều chương trình xã hội y tế. Bên cạnh đó công tác chẩn đoán và điều trị sốm bệnh mạch vành. Trong lĩnh vực này, các nhà điều trị học đã có nhiều quan điểm mói.

về chẩn đoán, chú trọng đến độ nhậy (sensitivity) và độ đặc hiệu (speciíĩcity) của các xét nghiệm và các test.

về phân loại: trên cơ sỏ độ nhậy và độ đặc hiệu, người ta phân biệt làm 3 loại cơn đau thắt ngực.

Cơn đau thắt ngực điển hình, sau gắng sức, xuất hiện trong vài phút, xét nghiệm có độ nhậy thấp và độ đặc hiệu cao.

Cơn đau thắt ngực không ổn định, thường xuất hiện sau gắng sức nhỏ, nhưng đôi khi không do gắng sức, kéo dài lâu hơn, hàng chục phút, các xét nghiệm có độ đặc hiệu thấp và độ nhậy thấp.

Cơn đau thắt ngực không điển hình, các xét nghiệm có độ nhậy thấp và không có độ đặc hiệu.

Sinh bệnh học

Tuần hoàn vành:

Ngay trong lúc nghỉ ngơi, tim đã sử' dụng một lượng oxy lớn lấy từ máu động mạch vành. Khi gắng sức, tim phải tăng lưu lượng máu vào động mạch vành để cung cấp thêm oxy cho cơ tim.

Cũng như các động mạch khác, lưu lượng máu trong động mạch vành chịu ảnh hưởng của 2 yếu tô:

Áp lực tưới;

Sức cản của thành mạch.

Ớ người bình thường không có bệnh động mạch vành, do hệ thông động-mạch phát triển rất mạnh, sức cản lại rất thấp nên tim có thể chịu đựng được gắng sức, kể cả thiếu máu và cơn đả kích làm giảm huyết áp mà không có tổn thương cơ tim.

Sức cản thành mạch bắt đầu có từ các nhánh động mạch vành nhỏ. Còn lưu lượng máu được bảo đảm nhờ các nhánh động mạch vành to, là những ống dẫn lớn đưa máu vào cơ tim. Xơ vữa động mạch thường xuất hiện ở các động mạch vành to và khi đã làm cho đường kính động mạch hẹp trên 70% thì lưu lượng máu sẽ giảm sút nghiêm trọng và các động mạch nhỏ phải giảm bớt sức cản bằng cách liên tục giãn ra để cho máu đi qua. Nếu có hạ huyết áp hoặc có đả kích, gắng sức, động mạch vành sẽ không thích ứng kịp và đã giãn hết tầm. Lúc đó cơn đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim sẽ xuất hiện. Cơ chế trên cũng cắt nghĩa vì sao chưa có tắc động mạch vành hoàn toàn mà đã có nhồi máu cơ tim.

Co thắt động mạch vành cũng xuất hiện ở vùng động mạch vành lớn và cũng có khả năng gây nhồi máu cơ tim, nếu co thắt tái phát liên tục và kéo dài. Tất nhiên bên cạnh co thắt còn có nhiều yếu tố khác nhau như tình trạng tăng động, ứ đọng tiểu cầu... ứ đọng tiểu cầu lại có thể gây phản ứng sinh ra thromboxan A2 làm co mạch mạnh.

Hậu quả của thiếu máu cơ tim:

Tình trạng thiếu máu (ôxy) cơ tim dẫn đến các hậu quả sau:

Sinh hoá: tăng lactat máu ở vùng cơ tim bị thiếu máu.

Điện tim: rối loạn tái cực bắt đầu bằng sóng T đảo ngược và sau đó bằng ST chênh xuống hoặc chênh lên (kiểu Prinzmetal). Đôi khi có rối loạn nhịp tim hoặc rối loạn dẫn truyền đặc biệt là trong thiếu máu cơ tim sau dưới.

Cơ chế gây ST chênh lên trong kiểu Prinzmetal là do co thắt một trong những nhánh chính của các động mạch vành thượng tâm mạc.

Áp lực cuối tâm trương và áp lực động mạch phổi có thể tăng lên trong cơn đau thắt ngực đặc biệt là khi cơn kéo dài, do giảm co giãn cơ tim ở vùng thiếu máu. Nghe tim có thể thấy tiếng thứ tư.

Thiếu máu cơ tim có thể gây đột tử: đột tử có thể xảy ra ở ngay cơn đầu tiên do bloc nhĩ thất hoặc rung thất.

Thiếu máu cơ tim có thể biểu hiện trên lâm sàng dưói hình thái khác nhau:

Cơn đau thắt ngực.

Nhồi máu cơ tim.

Loạn nhịp tim, khác các dấu hiệu của hai hình thái trên.

Không có triệu chứng nhưng tình cò phát hiện khi thăm khám. 0 đây ta chỉ bàn đến hai trạng thái đầu tiên.

Cơn đau thắt ngực điển hình

Cơn đau thắt ngực là một hội chứng lâm sàng biểu hiện một tình trạng thiếu máu cơ tim thoáng qua.

Cơn đau:

Cơn đau điển hình xuất hiện khi gắng sức, cảm xúc, và mất đi vài phút sau khi thôi gắng ,sức. Đó là triệu chứng đặc hiệu nhất về mặt lâm sàng. Tính chất của cơn đau điển hình: đau như thắt ngực, hoặc cảm giác nặng nể ở phía sau xương ức, thường lan rộng sang tay trái. Nếu cùng làm một động tác như lên cầu thang thì bệnh nhân phải dừng lại ở bậc thang đã xảy ra cơn đau từ những lần trước. Nhưng với thời gian, ngưỡng của cơn đau sẽ hạ thấp dần cấp bậc thang xuống.

Nếu cơn đau thắt ngực xuất hiện khi gắng sức thật là điển hình, vị trí của đau có thể không điển hình: đau ở cổ, lưng, vai, bụng, tay trái mà không hề đau ỏ ngực, ở sau ức.

Các yếu tô" thuận lợi làm cơn đau dễ xuất hiện trong trường hợp không điển hình

Tư thế nằm: ban đêm bệnh nhân đột nhiên đau do sự phân bô' máu trong phổi, khi nằm nhiều hơn khi ngồi, gầy suy tim trái;

Co thắt mạch như trong khi mê hoảng lúc ngủ;

Gió lạnh và thay đổi nhiệt độ đột ngột từ nóng sang lạnh.

Khám lâm sàng:

Có thể thấy các dấu hiệu của xơ vữa động mạch ngoại biên, đôi khi thấy các u vàng ở da.

Nghe tim có thể thấy tiếng thứ ba T3 do suy tim trái hoặc phải, nghe rõ ở mỏm tim hoặc ở ổ van ba lá.

Hoặc tiếng thứ tư T4 tiền tầm thu, phát sinh do độ đàn hồi thất giảm làm tăng sức cản đổ đầy tim trái. Thường nghe rõ ở mỏm tim, bệnh nhân nằm hơi nghiêng sang trái.

Có thể thấy tăng huyết áp. Tăng huyết áp thường gặp trong xơ vữa động mạch và có thể làm cho cơn đau thắt ngực dễ xuất hiện.

Khám cận lâm sàng:

Cơn đau thắt ngực điển hình xảy ra khi gắng sức, đã có giá trị đặc hiệu rất cao ở người mới đi khám bệnh lần đầu tiên.

Trong trường hợp không điển hình hoặc trong thể không ổn định, cần phải dùng các phương pháp cận lâm sàng.

Điên tâm đồ có giá trị đặc hiệu rất lớn, có tính chất quyết định nếu:

Trong cơn có các dấu hiệu thay đổi.

Ngoài cơn, điện tim trở lại bình thưòng.

Các thay đổi điện tim trong cơn là: ST chênh lên và sóng T thay đổi. ST chênh có ý nghĩa hơn sóng T thay đổi ST chênh xuống trên lmm (0,lmV) so với đường đẳng điện yà kéo dài theo hình cao nguyên hoặc hình sóng vuông, chếch xuống dưới, khác với đoạn ST chếch lên trên do điểm J hạ thấp. Đoạn ST phải trên 0,08 sec. Nếu điểm J hạ thấp mà bệnh nhân có cơn đau thắt ngực thì đường ST chếch lên từ dưới lên đường đẳng điện cũng phải dài hơn 0,08 sec và đường chếch cũng phải nhẹ gần như ngang, cách đường đẳng điện 2mm là chắc chắn (trên 1mm).

Nếu ngoài cơn sóng T thay đổi, ST chênh thì việc chẩn đoán có khó khăn hơn. Có nhiều khả năng:

Bệnh nhân đã bị nhồi máu cơ tim cũ và đang có cơn đau thắt ngực:

Bệnh nhân đang bị viêm ngoại tâm mạc, viêm cơ tim hoặc tăng hay hạ huyết áp;

Bệnh nhân đang dùng digital, hoặc đang có hạ kali máu do dùng thuốc lợi tiểu.

Cần hỏi bệnh và phân tích kỹ hình dạng của ST và T.

Nghiệm pháp gắng sức:

Cho bệnh nhân đạp xe tại chỗ rồi ghi điện tim là biện pháp đơn giản nhất để phát hiện khá chính xác thiếu máu cơ tim, nhưng cũng vấp phải khó khăn vừa kể trên. Bên cạnh đó cũng phải kể đến những thay đổi trong khi nghiệm pháp gắng sức như nhịp tim; huyết áp, cơn đau tim. Các thay đổi này nhiều khi không phù hợp với các dấu hiệu điện tim. Tỷ lệ dương tính ở bệnh nhân có cơn đau điển hình khá cao 95% so với 90% dương tính khi chụp động mạch vành.

Khi làm nghiệm pháp gắng sức, điện tim nhiều khi thay đổi (kể cả rối loạn nhịp tim) trưóc khi xuất hiện cơn đau. Vì vậy cần phải theo dõi điện tim cả trong khi tiến hành nghiệm pháp.

Chụp nhấp nháy ổ nhồi máu cơ tim mới dùng technetium 99m stannus pyrophosphate (99m PXP) là một chất bám vào Ca (chụp xương) đồng thời bám vào tổ chức cơ tim hoạt tử. Scan sẽ âm tính nếu không có cơn đau thắt ngực.

Scan dương tính nếu có nhồi máu cơ tim đặc biệt là nhồi máu cơ tim xuyên thành (90%). Scan cũng có thể dương tính nếu có cơn đau thắt ngực không điển hình hoặc không ổn đinh, nhưng lại có thay đổi men hoặc điện tim.

Chụp hình đánh giá mức độ thiếu máu cơ tim bằng thaỉlium 201 (Myocardial períusion imaging). Thallium 201 là một chất đồng loại với kali cũng bám vào cơ tim lành như kali. Sự phân bố thallium 201 trong cơ tim tỷ lệ với nồng độ chất này tiêm tĩnh mạch. Cơ tim mới bị tổn thương do nhồi máu cơ tim sẽ gắn thallium ít hơn (ổ lạnh).

Tiêm thallium khi làm nghiệm pháp gắng sức và ghi hình ngay sau đó. ở vùng thiếu máu sẽ có điểm lạnh. Sau nhiều giờ, hình sẽ trỏ lại bình thường do máu trở lại vùng đó nếu là cơn đau tim không ổn định. 0 người nhồi máu cơ tim, dù cũ hay mới, điểm lạnh sẽ cố định. Thallium 201 ghi hình khi nghỉ hoặc gắng sức có độ nhậy 80% và độ đặc hiệu 90% cao hơn điện tim, đặc biệt ở bệnh nhân yếu hoặc rối loạn nhịp tim.

Chụp động mạch vành có chỉ định khi:

Bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định hay không ổn định điều trị nội khoa không đỡ.

Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cầu nôì tắt (bypass) hoặc có chỉ định nong mạch vành.

Các phương pháp chẩn đoán khác:

Thông tim kích thích tim đập nhanh để gây cơn đau thắt ngực và thay đổi điện tim;

Chụp buồng tim bằng phóng xạ vối technetium 99m (RVG) cho phép đo thể tích tim và phần máu phụt khi nghỉ và trong lúc gắng sức, cho phép đánh giá chức năng tim trái và hoạt động của vách thâ't trong thiếu máu cơ tim.

Ngày nay với siêu âm màu Doppler, chụp buồng tim bằng phóng xạ không còn được thông dụng.

Chẩn đoán cơn đau thắt ngực

Trong cơn:

Lâm sàng:

Đau giữa ngực, sau xương ức.

Đau kiểu co thắt, đè nặng.

Lan sang tay trái, hàm và thượng vị.

Ngậm nitroglycerin (trinitrine) hết đau (tuy nhiên nitroglycerin có thể làm giảm đau do co thắt thực quản).

Điện tim trong cơn:

Nếu thay đổi, có ý nghĩa quyết định:

Điển hình:

ST chênh xuống trên lmm, khoảng chênh dài quá 0,08s

Sóng T đảo ngược:

Nếu chỉ có sóng T đảo ngược, hoặc sóng T lớn, dương và cân đôi thì phải đối chiếu với điện tim trước khi lên cơn, có thay đổi thì mối có ý nghĩa.

Cơn đau tim kiểu Prinzmetal: ST chênh lên.

Nếu điện tim không thay đổi, có thể nghi: thiếu máu mạch vành sau - bên phải (ghi điện tim ở chuyển đạo V7, V8, V9 tương ứng vơi địa phận I của nhánh bên động mạch mũ).

Ngoài cơn:

Lâm sàng có các dấu hiệu điển hình.

Điện tim bình thường hoặc ST chênh xuống: ST chênh xuốhg ngoài cơn thưòng chứng tỏ có tổn thương mạch vành lan toả hoặc chức năng tim trái giảm sút.

Nếu ghi điện tim vẫn hoàn toàn bình thường, không có điều kiện ghi điện tim trong cơn, phương pháp ghi điện tim liên tục bằng kỹ thuật Holter cho phép phát hiện một số trưòng hợp các rối loạn tái cực trong cơn đau, ngay cả cơn không đau.

Nếu kết quả vẫn âm tính với phương pháp Holter thì chưa kết luận được là không có cơn đau tim vì phương pháp Holter chỉ ghi được một chuyển đạo.

Nghiệm pháp gắng sức:

Có chỉ định khi:

Điện tim ngoài cơn bình thường;

Hoặc Holter âm tính;

Bệnh nhân không bị đe doạ nhồi máu cơ tim trước mắt.

Phải làm sau khi bệnh nhân đã hết cơn từ lâu.

Nếu là cơn đau tim kiểu Prinzmetal kết quả thường âm tính.

Chụp mạch vành: chỉ chụp động mạch vành khi các xét nghiệm trên đều âm tính, bệnh nhân lại có những cơn đau tim dữ dội rất đáng nghi về mặt lâm sàng.

Xử trí cơn đau thắt ngực

Xử trí cơn đau thắt ngực là một vấn đề khó vì các biện pháp xử trí phải phù hợp vối đặc điểm bệnh và hoạt động xã hội của bệnh nhân.

Công tác tư tưởng:

An ủi động viên, giải thích cho bệnh nhân là râ't cần thiết để cho bệnh nhân không quá lo lắng và tránh được các yếu tố co thắt.

Các biện pháp chung:

Chông lại các nguy cơ: xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, thuốc lá, đái đường, béo.

Lao động nhẹ, đi bộ, khí công.

Tìm cách thích ứng với lao động để cơ tim có đủ sức chịu đựng được: hạn chế tốc độ lao động, giảm bót cường độ lao động cho phù hợp.

Hạn chế, tránh nổi nóng hoặc tự kiềm chế quá mức.

Tránh các yếu tố thuận lợi: tăng huyết áp, cường giáp, thiếu máu làm cho cơ tim dễ bị thiếu oxy.

Thuôc:

Các nitrat và dẫn chất:

Trinitrin thấm qua niêm mạc rất nhanh và toàn bộ, được sử dụng dưới dạng viên ngậm dưới lưỡi, viên 0,5-0,75 - 2,5mg.

Tác dụng giãn tĩnh mạch là chính và một phần nào làm giãn tiểu động mạch. Vì vậy làm giảm tiền gánh và hậu gánh, làm giảm công cơ tim từ đó giảm tiêu thụ oxy của cơ tim.

Tác dụng của trinitrin rất ngắn (30 phút) vì vậy có thể dùng nhiều mà không hại (tốỉ đa 3G mg/24h).

Dạng thuổc: viên tác dụng chậm, sau 20 phút kéo dài sau 6 giờ; mỡ bôi thấm qua da có tác dụng tránh cơn đau ban đêm; truyền tĩnh mạch.

Tác dụng phụ: nhức đầu, hạ huyết áp. Vì vậy dùng nhiều nên cho bệnh nhân nằm hoặc ngồi.

Trinitrin còn có tác dụng điều trị phù phổi cấp huyết động.

Các thuốc chẹn bêta:

Các thuốc này có tác dụng ngược lại với isoproterenol. Tác dụng thuốc làm giảm nhẹ cung lượng tim, chậm nhịp tim và giảm huyết áp. Tác dụng tốt trong cơn đau thắt ngực vì làm giảm tiêu thụ oxy cơ tim khi gắng sức hơn là tác dụng trực tiếp lên mạch vành.

Propranolol là thuốc được sử dụng đầu tiên và vẫn được dùng hiện nay, liều lượng: ngày đầu 40 mg, chia 2-4 lần, có thể tăng dần đến 320 mg/ngày.

Acebutolol (Sectral) 400- 800 mg/ngày, uống 1-2 lần/ngày.

Labetalol uống 400 mg, ngày 2 lần, tiêm tĩnh mạch 0,25mg/kg trong 2 phút. Sau đó cứ mỗi 10 phút tiêm lại liều trên cho đến 300mg tổng liều.

Amiodaron::

Tác dụng

Giãn mạch vành (ức chế alpha).

Làm chậm nhịp tim.

Làm giảm tiêu thụ oxy cơ tim.

Liều lượng: 200-400mg/ngày trong 5 ngày/một tuần, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

Tác dụng phụ: làm da dễ nhạy cảm với ánh sáng mặt tròi, rối loạn tuyến giáp, sóng T dẹt xuống giống lưng lạc đà.

Các thuốc ức chếcalci:

Nifedipin, verapamil, diltiazem.

Tác dụng: - giãn mạch vành nhất là đối với thể có co thắt nhiều (kiểu Prinzmetal); giãn mạch ngoại vi (hậu gánh);

Giảm nhu cầu về oxy cơ tim bằng cách giảm huyết áp và co bóp cơ tini.

Có thể dùng phối hợp với thuốc chẹn bêta và trinitrin, nhưng cần giảm liều và theo dõi huyết áp và tim suy.

Liều lượng:

Nifedipin (Adalate) viên con nhộng 5 - 10 mg ngậm hoặc viên nén uống 1-3 viên/ngày có thể tăng dần. Tác dụng nhanh sau 10 phút.

Tác dụng phụ: nhức đầu, nóng mặt, đỏ mặt, hạ huyết áp nhẹ (nên nằm).

Verapamil (Isoptine) viên 40mg, 60mg, 120mg, uống 1-2 viên, ngày 3 lần trong bữa ăn. Hấp thụ qua ruột 80% sau 3 giò.

Tác dụng:

Giảm nhu cầu về oxy cơ tim bằng cách giảm co bóp cơ tim;

Giảm sức cản động mạch ngoại vi, tăng cung lượng động mạch vành;

Giảm dẫn truyền nhĩ thất.

Tác dụng phụ:

Bỏng rát dạ dày nếu dùng thuốc ngoài bữa ăn

Suy tim nếu cơ tim đã có tổn thương

Nhịp chậm, hạ huyết áp.

Diltiazem: viên uống ngày 180-360mg.

Tác dụng phụ:

Nhịp chậm, bloc nhĩ thất, nhất là khi dùng phối hợp với thuốc chẹn bêta.

Rối loạn vận mạch

Phù hai chi dưới

Các thuốc trợ tim và lợi tiểu:

Khi không có suy tim, khóng cần dùng digital, không những thế digital còn làm tăng nhu cầu về oxy cơ tim do phải co bóp mạnh.

Thuốc lợi tiểu có tác dụng tốt cho bệnh nhân suy tim hay những bệnh nhân có cơn đau thắt ngực khi nằm.

Nong động mạch vành bằng ống thông sau đó đặt một giá đỡ (stent) có chỉ định cho bệnh nhân có động mạch vành còn mềm, tắc ỏ thân động mạch vành lón có thể luồn được ông thông đến nơi. Khoảng 40% số bệnh nhân đáng lẽ phải làm cầu nối tiếp được giải quyết bằng phương pháp này.

Phẫu thuật:

Nhằm làm cầu nối tiếp động mạch chủ với động mạch vành, bằng một đoạn tĩnh mạch hiển ngoài, ở phía dưới chỗ tắc. Ngoài ra có thể nối đầu tận của động mạch vú trong với động mạch vành ở phía dưới chỗ tắc.

Phẫu thuật này đang được thịnh hành ở các nước phát triển với tỷ lệ tử vong thấp dưới 1%.

Chỉ định:

Cơn đau thắt ngực không khỏi sau khi dùng thuốc đầy đủ và đúng quy cách.

Nong động mạch vành đặt stent thất bại.

Hẹp nhiều nhánh động mạch vành, ở đoạn gần nơi xuất phát.

Các chỉ định khác: về tuổi, cơn đau nhiều hay ít, nhánh phải hay trái... còn bàn cãi nhiều.