Xử lý triệu chứng giai đoạn cuối đời

Với bệnh nhân giai đoạn cuối cuộc đời, việc nâng cao tối đa chất lượng cuộc sống chứ không phải để trì hoãn cái chết là ưu tiên số một của chăm sóc. Trong bối cảnh này, các triệu chứng gây tàn tật và đau đớn phải được xem xét như các cấp cứu y khoa và phải được xử lý tích cực bằng việc thường xuyên phát hiện, đánh giá lại liên tục, và điều trị chuyên biệt.

Để việc làm giảm các triệu chứng gây đau đớn ở giai đoạn cuối thì không nên lưỡng lự, phân vân khi sử dụng các thuốc giảm đau hoặc an thần với liều thích hợp. Khi sử dụng các opioid phải nghĩ đến sự phụ thuộc thể chất, nhưng ở giai đoạn cuối cuộc đời, việc sử dụng các opioid để giảm đau và khó thở lại không còn liên quan với một nguy cơ nghiện tâm lý hoặc lạm dụng thuốc. Hơn nữa, nếu như được thông báo rõ ràng, bệnh nhân hoặc các đại diện của họ có thể quyết định để theo đuổi mục đích giảm đau tích cực ngay cả khi các điều trị được sử dụng này làm ngắn lại cuộc sống một cách không cố ý (ví dụ, có một “tác dụng kép”).

Đau

Đau là một vấn đề hay gặp ở người bệnh giai đoạn cuối, có tới 75% bệnh nhân chết vì ung thư phải trải qua sự đau đớn và là điều mà nhiều người nói là họ sợ nhất về cái chết. Đau được điều trị kém ở giai đoạn cuối. Một nghiên cứu đã ghi lại rằng các bệnh nhân nhập viện vì bệnh nặng đã phải trải qua tình trạng đau vừa đến đau nặng trong một nửa thời gian của họ suốt ba ngày cuối của cuộc đời.

Chịu đựng đau còn gồm cả phản ứng cảm xúc của người bệnh. Đau là yếu tố chủ quan, thầy thuốc không thể xác định đau hay không đau đến nỗi nào nếu không hỏi người bệnh. Có cách đánh giá đau bằng hỏi người bệnh so với thang điểm đánh số và nhìn nét mặt của người đau (bảng).

Các hướng dẫn sử dụng thuốc giảm đau, và cách xử lý đau bổ trợ, không dùng thuôc đã được thảo luận. Mục đích của kiểm soát đau được quyết định rõ nhất bởi người bệnh. Trong khi một số bệnh nhân có thể mong muốn hoàn toàn không đau dù điều này đưa đến tình trạng an thần đáng kể, song hầu hết người bệnh lại muốn kiểm soát đau ở một mức mà vẫn cho phép kiên trì để đạt được kết quả được đặt ra cho tất cả các bệnh nhân. Các bác sỹ của dưỡng đường thông báo đều đặn một tỷ lệ thành công cao hơn 90% trong vấn đề giảm đau bệnh nhân giai đoạn cuối.

Bảng. Các thang bậc đánh giá đau

Ở đây không có liều cho phép tối đa đối với các chất chủ vận opioid chẳng hạn như morphin sulfat. Liều sẽ được tăng lên cho đến khi nào đạt đựợc mục đích giảm đau, phải ghi nhớ rằng một số các thể đau nào đó (ví dụ, đau do bệnh lý thần kinh) có thể đáp ứng  tốt hơn với các tác nhân khác mà không phải là opioid. Tuy nhiên, khi tăng liều các opioid là đã tăng mức độ khó khăn trong điều trị với ba tác dụng phụ chính của opioid phải được tính đến. Xử lý táo bón và nôn sẽ được trình bày ở phần dưới. Tình trạng an thần có thể bằng các opioid, song sự dung nạp các tác dụng an thần có thể tiến triển tròng vòng 24- 72 giờ. Trạng thái an thần xuất hiện điển hình trước tình trạng ức chế hô hấp đáng kể. Nếu vấn đề xử lý trạng thái an thần được đặt ra, thì có thể dùng dextroamphetamin (2,5- 7,5mg uống 6 giờ một lần) hoặc methylphenidat (5- 10 mg uống 8- 12 giờ một lần), dùng sớm trong ngày.

Khó thở

Khó thở là một cảm nhận chủ quan về sự khó khăn khi thở và có thể có đặc trưng riêng tùy từng người bệnh như biểu hiện thở khó, thở nông, hoặc một cảm giác nghẹt thở. Khó thở hay gặp ở bệnh nhân giai đoạn cuối, có tới một nửa bệnh nhân ốm nặng có thể phải kinh qua tình trạng khó thở nặng.

Điều trị khó thở thường được hướng trước tiên đến nguyên nhân cơ bản, mà có thể liên quan đến viêm phổi, nghẽn mạch phổi, tràn dịch màng phổi, co thắt phế quản, tắc nghẽn khí quản, bệnh thần kinh cơ, hạn chế hoạt động của lồng ngực hoặc thành bụng, thiếu máu cục bộ tim, suy tim sung huyết, hội chứng tĩnh mạch chủ trên, hoặc thiếu máu nặng.

Ở giai đoạn cuối cuộc đời, khó thở thường được chữa một cách không đặc hiệu bằng các opioid. Morphin tận dụng tức thì, được ưa dùng qua đường uống hay đường miệng, điều trị khó thở hiệu quả và điều trị điển hình ở các liều thấp hơn so với các liều cần thiết để làm giảm đau trung bình. Oxy bổ xung có thể là hữu ích cho bệnh nhân khó thở bị giảm oxy không khí thở vào cũng như có thể cung cấp lợi ích chủ quan đối với các bệnh nhân khó thở khác. Tuy nhiên, đôi khi không chịu được canun mũi và mặt nạ, và không khí trong lành từ một cửa sổ hoặc từ một cái quạt có thể lại làm sự giảm bệnh được tốt. Việc sử dụng thận trọng các thuốc an thần nhẹ và các phương pháp giảm lo âu chẳng hạn như các kỹ thuật thư giãn không dùng thuôc như thiền và phương pháp hình dung có hướng dẫn có thể có ích lợi đối với một số bệnh nhân.

Buồn nôn và nôn

Buồn nôn và nôn là các triệu chứng hay gặp và gây khổ sở cho người bệnh. Cũng như đau, việc xử lý buồn nôn có thể thực hiện được tối đa bằng cách cho uống thuốc trong suôt 24 giờ. Sự hiểu biết về bốn nguồn cơ bản tác động lên chính trung tâm nôn có thể giúp hướng dẫn điều trị.

Vùng kích ứng hóa thụ thể có thể bị kích thích bởi các thuốc nào đó (ví dụ; morphin, các thuốc giảm đau chống viêm không steroid), các sai lệch chuyển hóa và các tác nhân hóa trị liệu. Nôn đi kèm với một opioid đặc biệt có thể tránh được bằng cách thay thế một liều giảm đau tương đương một opiọid khác hoặc dùng dạng thuốc tác dụng kéo dài. Ngoài các chất chống nôn khác đối kháng dopamin, các thuốc đó có tác dụng phong bế vùng bị kích ứng, thì haloperidol (0,5- 5 mg, uống 4- 6 giờ/lần) cũng được sử dựng phổ biến.

Nôn mửa có thể do sự kích thích các dây thần kinh hướng ngoại biên. Cho bệnh nhân ăn các lượng nhỏ thức ăn chỉ khi họ đói có thể ngăn chặn buồn nôn và nôn. Nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày có thể đem đến sự giảm nhẹ nôn, nhưng sẽ kết hợp với táo bón, liệt nhẹ dạ dày, hoặc tắc đầu ra của dạ dày, có thể dùng thêm các thuốc xổ, các thuốc tiền vận động (metoclopramid 10- 20mg uống hoặc tĩnh mạch 4 lần một ngày; hoặc cisaprid, 10 mg uống 4 lần một ngày), và liều cao các corticosteroid khi điều trị xác định hơn. Điều trị với liều cao các corticosteroid (ví dụ: dexamethason, 20 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch), ondansetron (8mg uống 3 lần mỗi ngày), hoặc cyclizin (5 mg ucmg 8 giờ một lần) có thể có hữu ích với buồn nôn và nôn do bệnh của các cơ quan trong bụng hoặc chậu hông.

Tăng ập lực nội sọ có thể gây nôn và có thể giảm được với liều cao các corticosteroid hoặc xạ trị sọ não làm dịu. Nôn mửa do rối loạn tiền đình có thể điều trị được bằng các thuốc kháng tiết cholin và các thuốc kháng histamin. Tác dụng có lợi của benzodiazepin đối với nôn có thể xuất phát chính trừ các tác dụng an thần và mất trí nhớ của thuốc trong việc hình thành nôn sớm chứ không phải chúng có tác dụng như một thuốc chông nôn nguyên phát. Nhiều bệnh nhân nhận thấy dronabinol (2,5- 20mg, uống 4- 6 giờ một lần) có ích trong việc xử lý nôn và buồn nôn.

Táo bón

Sử dụng thường xuyên các opioid, chế độ ăn nghèo nàn, và không hoạt động thể chất làm cho táo bón trở thành một vấn đề phổ biến trong giai đoạn cuối. Các bác sỹ phải thẩm tra mọi đại tiện khó và không thường xuyên. Táo bón là một nguyên nhân gây các bất ổn và khổ đau đáng kể cho ngưòi bệnh mà có thể điều trị được.

Có thể ngăn ngừa được hoặc làm giảm táo bón nếu như người bệnh có thể tăng hoạt động của họ và tăng lượng chất xơ và dịch trong chế độ ăn vào cơ thể. Các lưu ý đơn giản chẳng hạn như che giữ cho kín đáo khi đại tiện, giữ cho thời điểm đi toilet không bị rối loạn, và có được một cái ghế đại tiện hơn là một cái bô có thể là những vấn đề quan trọng với người bệnh.

Với người bệnh đang dùng các opioid, thì việc tiên đoán và phòng ngừa táo bón là quan trọng. Một chế độ giũ ruột bằng các chất làm mềm phân (docurate) và các chất kích thích (bisacodyl hoặc renna) nên được dùng khi bắt đầu điều trị bằng opioid. Lactulose, sorbitol, magnesi citrat, và các dung dịch thụt có thể dùng thêm khi cần (bảng).

Bảng. Xử lý táo bón bằng thuốc

Mê sảng và kích động

Nhiều bệnh nhân giai đoạn cuối đã chết trong một tình trạng mê sảng, đây là một rối loạn ý thức và là sự biến đổi trong nhận biết tiến triển trong một thời gian ngắn và biểu hiện bằng sự mất nhận biết, ảo tưởng, ảo giác, các rối loạn chu kỳ thức tỉnh (ví dụ: trạng thái hoàng hôn), rối loạn tâm thần vận động (ví dụ ngủ lịm, bứt rứt không yên), và rối loạn tính khí (ví dụ: sợ hãi, lo âu).

Sự chăm sóc cẩn thận, sự an toàn của người bệnh và các chiến lược không dùng thuốc sẽ giúp người bệnh vẫn còn định hướng được (thời gian, thời biểu, môi trường quen thuộc, sự khẳng định lại và sự định hướng lại từ những người chăm sóc) có thể hiệu quả đối với việc ngăn ngừa hoặc xử lý trạng thái mê sảng không đáng kể. Một số bệnh nhân mê sảng có thể “bị lú lẫn rất ngộ nghĩnh”, và một quyết định của gia đình người bệnh và bác sỹ không điều trị mê sảng có thể là đúng.

Tuy nhiên, hay gặp hơn đó là mê sảng giai đoạn cuối gây khổ sở cho người bệnh, gia đình và đòi hỏi phải được điều trị. Mê sảng có thể gây ảnh hưởng đến khả năng cảm nhận của gia đình để an ủi người bệnh và có thể làm cho người bệnh không thể nhận ra và báo cáo lại các triệu chứng quan trọng.

Mặc dù có nhiều nguyên nhân gây mê sảng có thể khắc phục được, nhưng việc xác định và điều trị nguyên nhân ở giai đoạn cuối cuộc đời thường lại đơn giản chỉ là vấn đề chú ý đến sự lựa chọn và liều dùng các thuốc có hoạt tính tâm thần.

Khi nguyên nhân của mê sảng không thể xác định được, không điều trị được, hoặc không thể hiệu chỉnh đủ nhanh được thì có thể điều trị triệu chứng của mê sảng bằng các thuốc an thần và các benzođiazepin. Haloperidol là thuốc hay được sử dụng với liều 1- 10 mg uống, tiêm dưới da, tiêm bắp cơ, hoặc tiêm tĩnh mạch hai hoặc ba lần một ngày, song có thể có các tác dụng phụ đáng kể với hệ ngoại tháp. Thioridazin (bắt đầu với liều 25 mg uống ba lần một ngày) và risperidon (1- 3 mg uống hai lần một ngày) có thể hữu ích trong mê sảng, nhưng chúng chỉ có sẵn dưới dạng uống.

Các benzodiazepin chẳng hạn như lorazepam (0,5- 2 mg uôhg, ngậm dưới lưỡi, tiêm dưới da, hoặc tiêm tĩnh mạch 4- 6 giờ một lần) có thể có ích như là một thuốc bổ trợ cho các thuốc an thần kinh ở trên, đặc biệt trong vấn đề giải quyết sự lo âu. Khi mê sảng kháng lại điều trị và vẫn tiếp tục không thể dung nạp thì có thể phải cần thuổc giảm đau an thần như midazolam (0,5- 5 mg/giờ tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch) hoặc các barbiturat và có thể thu được kết quả nhanh.