Tai biến và nhiễm độc thuốc tê

Biến chứng nhiễm độc thuốc tê là nguyên nhân đe doạ tử vong dưới gây tê tại chỗ hay gây tê vùng. Biến chứng này có thể xảy ra một cách đột ngột đối với bất kỳ loại gây tê nào, vì vậy tất cả các loại gây tê vùng và tại chỗ cần phải có biện pháp dự phòng.

Thông thường loại thuốc gây nhiễm độc nhẹ là xylocain. Nhiễm độc nặng nhất khi sử dụng loại thuốc tê mạnh như etidocain hay bupivacain.

Biến chứng nhiễm độc là do gia tăng đột ngột nồng độ thuốc tê trong máu do:

Tai biến tiêm thuốc vào mạch máu mà không biết.

Trong một số trường hợp có thể do hấp thu thuốc nhanh vào máu bất thường vì sử dụng nồng độ thuốc cao hoặc sử dụng thuốc số lượng lớn.

Trong trường hợp gây tê vùng đường tĩnh mạch có thể do tuột garrot hoặc xả garrot sớm dẫn đến gia tăng đột ngột nồng độ thuốc trong tuần hoàn gây nhiễm độc.

Cơ chế nhiễm độc thuốc tê

Nhiễm độc thuốc tê tác động ở mức thần kinh trung ương và ở tim. Thông thường biểu hiện nhiễm độc thần kinh, nhiễm độc tim hay gặp với các thuốc tê mạnh.

Tuy nhiên một đôi khi bị nhiễm độc bupivacain hoặc etidocain có thể xuất hiện triệu chứng đồng thời cả nhiễm độc tim và thần kinh, thậm chí có khi biểu hiện ngược lại.

Nhiễm độc ở mức thần kinh trung ương

Nhiễm độc thần kinh trung ương biểu hiện chủ yếu bằng cơn co giật toàn thân, thường có triệu chứng ban đầu như: run chi, có cảm giác co cứng ở môi miệng, cứng lưỡi, chảy nước mũi nhiều, ù tai.

Cơn co giật là do mất sự đồng bộ hoá neuron của những cấu trúc võ não và những cấu trúc dưới võ. Sự mất đồng bộ này có thể liên hệ đến sự giảm hoạt hoá các chất ức chế hệ thống tế bào thần kinh. Những chất ức chế này phụ thuộc chủ yếu hệ thống của thụ thể GABA và chất dẫn truyền chlore.

Cơ chế thứ hai được gợi ý là do làm mạnh thêm hệ thống kích thích calcium, sự gia tăng nồng độ ion Ca++ trong tế bào có thể phá vỡ sự cân bằng hoạt động thần kinh. Vì thuốc tê tác động trên tính thấm của màng tế bào đối với ion Ca++.

Nhiễm độc tim

Nhiễm độc tim biểu hiện hai loại:

Tác động ở cấu trúc điện: Có nghĩa là tác động vào cơ chế dẫn truyền.

Tác động trên cấu trúc cơ học: Có nghĩa là tác động vào sự co bóp của cơ tim.

Nhiễm độc tim thường xảy ra trong trường hợp sử dụng thuốc tê bupivacain.

Biểu hiện nhiễm độc trên cấu trúc điện

Tác dụng được đánh giá chủ yếu ở mức cấu trúc dẫn truyền chính là làm chậm tốc độ dẫn truyền của tâm nhĩ và tâm thất. Thường biểu hiện đa dạng như:

Nhịp tim chậm mà có thể biểu hiện nhịp xoang chậm hoặc có thể xuất hiện vô tâm thu.

Có thể biểu hiện bloc nhĩ thất mà trên điện tim cho thấy phức hợp QRS giãn rộng.

Nhiều khi lại biểu hiện nhịp nhanh trên thất hoặc rung nhĩ.

Những biểu hiện bất thường này tương quan với nồng độ thuốc tê trong máu. Ngoài ra những thay đổi tốc độ dẫn truyền có thể tạo nên êroois loạn dẫn truyền mà có thể dẫn đến nhịp nhanh trên thất hoặc nhịp nhanh thất hay rung thất.

Cơ chế chủ yếu của những biểu hiện rối loạn này là do thuốc gây tác động bất thường đối với điện thế hoạt động của tế bào cơ tim. Thuốc tê ức chế dòng ion Na+ đi vào trong tế bào tâm nhĩ và tâm thất, hậu quả là làm giảm tối đa tốc độ khử cực (phase 0) của điện thế hoạt động. Thuốc tê bupivacain ức chế ion Na+ mạnh và kéo dài hơn so với xylocain, hơn nữa ngoài ức chế dòng ion Na+, bupivacain còn ức chế dòng ion K+ đi ra. Điều này giải thích lý do tại sao nhiễm độc tim thường xảy ra do bupivacain nhiều hơn.

Biểu hiện trên cấu trúc cơ học

Nhiễm độc thuốc tê có tác động làm giảm co bóp cơ tim (Inotropes negatif). Biểu hiện này chủ yếu hay gặp với bupivacain vì bupivacain có đặc tính thâm nhập vào trong tế bào cơ tim mạnh hơn xylocain.

Tuy nhiên đây không phải là cơ chế chính, nhiều nghiên cứu thực nghiệm đã ghi nhận: khi bị nhiễm độc tim mà có biểu hiện giảm tần số tim là do tác dụng cạnh tranh ion Ca++ trên màng tế bào cơ tim hoặc trên tế bào lưới hay tương bào, nhất là tình trạng ức chế chuyển hoá của tế bào cơ tim.

Tác dụng gián tiếp

Có nhiều yếu tố làm nặng thêm tác dụng nhiễm độc của thuốc tê như:

Thiếu oxy.

Ưu thán.

Nhiễm toan.

Tăng K+ máu.

Giảm Na+ máu.

Hạ thân nhiệt.

Gần đây người ta đã chứng minh rằng nhiễm độc thần kinh của thuốc tê có ảnh trực tiếp đến nhiễm độc tim. Thí nghiệm chứng minh bằng cách áp dụng dùng liều nhỏ bupivacain tiêm trực tiếp trên tế bào thần kinh trung ương ghi nhận gây ra loạn nhịp thất, truỵ tim mạch hay biểu hiện một cơn tăng huyết áp.

Ngoài ra một số thuốc điều trị tim mạch cũng có thể làm nặng thêm nhiễm độc thuốc tê. Những thuốc đã được chứng minh như thuốc chẹn beta, thuốc ức chế dòng Ca++, Thuốc chống loạn nhịp nhóm 1 (Disopiramide, Cibenzolin) và những thuốc ức chế vòng Tricyclique.

Phòng ngừa biến chứng nhiễm độc

Nhiễm độc thuốc tê trong đa số trường hợp có thể dự phòng bằng cách:

 Áp dụng kỹ thuật gây tê đúng.

Chọn lựa thuốc tê thích hợp.

Theo dõi bệnh nhân chặt chẽ trong và sau khi tiêm thuốc.

Ngoài ra để giảm bớt nhiễm độc nặng có thể phối hợp:

Tiền mê

Trong một thời gian dài người ta sử dụng nhóm thuốc benzodiazepine để tiền mê với mục đích giảm bớt nguy cơ xảy ra co giật. Tuy nhiên khi dùng nó cũng có nhược điểm là làm chậm phát hiện những triệu chứng sớm của nhiễm độc thuốc tê.

Ngoài ra người ta cũng đã chứng minh rằng tiền mê với diazepam làm gia tăng nồng độ bupivacain trong máu và làm giảm hiệu quả hồi sức trong trường hợp nhiễm độc tim do bupivacain, đánh giá này không ghi nhận với midazolam (Hypnovel). Như vậy để hạn chế nhiễm độc thuốc tê nên chọn thuốc tê thích hợp, ứng dụng tiền mê không có giá trị dự phòng nhiễm độc. Chỉ sử dụng nhóm thuốc benzodiazepine với mục đích cắt cơn co giật khi bị nhiễm độc xảy ra.

Chọn thuốc tê

Thông thường trong lâm sàng chọn thuốc tê chủ yếu dựa vào thời gian tác dụng của thuốc để đủ thời gian cần thiết cho phẫu thuật, nhưng những loại thuốc tê có thời gian tác dụng càng dài càng dễ bị nhiễm độc.

Hiện nay có một loại thuốc tê mới đó là ropivacain, có độ mạnh cũng như thời gian tác dụng giống Bupivacain nhưng ít gây nhiễm độc hơn bupivacain. Tuy nhiên vẫn có tác dụng nhiễm độc tim cao hơn so với xylocain.

Vì thế để tránh nhiễm độc thuốc tê, gây tê vùng tĩnh mạch bằng bupivacain là chống chỉ định tuyệt đối.

Đối với các kỹ thuật gây tê khác thì etidocain, bupivacain và các loại thuốc khác vẫn có thể sử dụng nhưng cần phải biết nguy cơ có thể xảy ra nhiễm độc thuốc tê như đã giới thiệu ở phần trên.

Đối với các trường hợp có nguy cơ cao mà cần thiết phải sử dụng thuốc tê thì thuốc tê cần chọn là xylocain, do những đặc tính là tần suất nhiễm độc thấp, ít nhiễm độc tim và dễ điều trị một khi bị nhiễm độc.

Kết hợp adrenalin với dung dịch thuốc tê cho phép làm giảm tốc độ ngấm thuốc. Trường hợp này thường áp dụng khi sử dụng một thể tích lớn thuốc tê và khi không có chống chỉ định do cơ địa của bệnh nhân hay vị trí gây tê. Tuy nhiên trong gây tê ngoài màng cứng kết hợp thuốc tê với adrenalin với mục đích làm giảm sự hấp thu thuốc vào máu là đang còn nhiều tranh luận.

Ngoài ra những nghiên cứu trên động vật thí nghiệm đã chứng minh trong trường hợp sử dụng dung dịch bupivacaine kết hợp với adrenalin khi tiêm vào mạch máu gây nhiễm độc nặng hơn khi sử dụng bupivacaine đơn thuần.

Kỹ thuật tiêm

Khi tiêm thuốc tê lần đầu và tất cả các trường hợp tiêm thuốc tê lặp lại, người ta khuyến cáo luôn luôn hút ngược piston bơm tiêm trở lại để tránh tai biến tiêm thuốc tê vào mạch máu. Tuy nhiên biện pháp này không hoàn toàn có giá trị tuyệt đối vì khi hút quá mạnh sẽ không thấy máu chảy ngược ra kim hoặc catheter hay kim tiêm dễ xê dịch vị trí trong quá trình bơm thuốc.

Bơm thuốc quá nhanh cũng cần phải tránh vì gây gia tăng đột ngột nồng độ thuốc trong máu do tốc độ tiêm nhanh sẽ làm hấp thu thuốc nhanh (nhất là trong gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê qua khe xương cùng)

Trong trường hợp gây tê ngoài màng cứng, nên bơm liều test 4-5ml thuốc tê vào theo dõi các triệu chứng trước khi bơm hết liều thuốc gây tê, ngoài ra nên kết hợp adrenalin 1/200/000 đã được khuyến cáo. Trong trường hợp nếu tiêm vào mạch máu, ít nhất trong một vài phút sẽ xuất hiện mạch nhanh do tác dụng β của adrenalin hay huyết áp răng do tác dụng α của adrenalin.

Tuy nhiên trong một số trường hợp ở những bệnh nhân đang điều trị thuốc chẹn β nhiều khi tiêm vào mạch máu nhưng không có triệu trứng như trên. Vì vậy nên tiêm thuốc với tốc độ chậm và theo dõi bệnh nhân chặt chẽ trong quá trình bơm thuốc cũng như sau gây tê là nguyên tắc bắt buột luôn luôn được đặt ra.

Ngoài ra cần tuân thủ nghiêm ngặt các trường hợp chống chỉ định kết hợp với adrenalin như các trường hợp sản phụ có nguy cơ cao, tránh được biến chứng làm giảm lưu lượng máu đến tử cung.

Liều lượng thuốc

Thông thường theo thói quen người ta khuyến cáo không nên vượt quá tổng liều thuốc tê. Tuy nhiên nhiễm độc thuốc tê có thể xảy ra ngay cả khi chưa đạt đến liều tối đa (nhiễm độc trong trường hợp này là do tốc độ tiêm thuốc). Điều này đặc biệt có giá trị khi sử dụng thuốc tê ở lĩnh vực sản khoa, nhất là trong gây tê để mổ lấy thai ở sản phụ có chuyển dạ kéo dài.

Trong thực tế người ta khuyến cáo liều lượng thuốc tê sử dụng ở người lớn là:

Đối với Xylocain tổng liều cho phép 4-5mg/kg khi dùng đơn thuần, 6-7mg/kg khi có kết hợp với adrenalin.

Đối với bupivacaine liều tối đa là 150mg khi sử dụng đơn thuần và 200mg khi có kết hợp với adrenalin. Những liều trên khi chỉ định sử dụng cần phải tính toán phù hợp theo từng vị trí gây tê.

Theo dõi sau gây tê

Mỗi một khi có chỉ định sử dụng dù là thuốc tê loại nào và tất cả các trường hợp gây tê vùng đều luôn luôn thực hiện một đường truyền tĩnh mạch ngoại biên. Theo dõi huyết áp động mạch, nhịp tim và bão hoà oxy mao mạch (SpO2) nếu có.

Các phương tiện hồi sức hô hấp và tuần hoàn luôn luôn chuẩn bị sẳn để sử dụng khi cần.

Gây tê vùng không được thực hiện khi chưa có hoặc chưa chuẩn bị đầy đủ.

Khi tiêm thuốc người gây mê hồi sức luôn quan sát bệnh nhân để phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường, đặc biệt dấu hiệu về thần kinh.

Theo dõi chặt chẽ và liên tục bệnh nhâơmsau gây tê và ngay cả sau 1giờ tiêm thuốc.

Xử trí nhiễm độc thuốc tê

Nhiễm độc thần kinh

Cơn động kinh kéo dài trong vòng 1phút sẽ gây nên tình trạng thiếu oxy và ưu thán. Vì vậy phải nhanh chóng cung cấp oxy cho bệnh nhân, và cắt cơn động kinh ngay bằng:

Benzodiazepine (diazepam, midazolam), mặc dù thuốc này chưa được xác định rõ sẽ cắt được cơn hoàn toàn. Nhóm thuốc benzodiazepine ít tác động xấu trên huyết động, nhưng khởi phát tác dụng chậm hơn, đặc biệt nhóm dizepam. Vì vậy nên chọn nhóm thuốc midazolam, thuốc có khởi phát tác dụng nhanh hơn.

Thiopental, thuốc này có ưu điểm tác dụng cắt cơn nhanh, tuy nhiên do tác dụng ức chế tim mạch mạnh, có thể làm gia tăng tác dụng nhiễm độc tim của thuốc tê. Vì vậy người ta khuyến cáo sử dụng liều nhỏ, đồng thời theo dõi tình trạng tim mạch bệnh nhân chặt chẽ ngay sau khi tiêm thuốc. Liều sử dụng khoảng 100-200mg.

Trong trường hợp thiếu oxy kéo dài, biểu hiện tình trạng giảm thông khí phế nang hoặc khi biễu hiện nhiễm độc tim, bệnh nhân phải được đặt nội khí quản ngay, trong trường hợp này sử dụng succinylcholine để đặt nội khí quản không chống chỉ định.

Quả thật nhiều nghiên cứu thực nghiệm, cũng như thực hành trên lâm sàng (Moor, Bridenbaugh) ghi nhận: Succinylcholine cho phép đặt nội khí quản nhanh, cắt được cơn co giật, không làm tổn thương các cơ quan ở mức trung ương và không cần phải dùng thuốc chống co giật.

Nhiễm độc tim

Nhiễm độc tim thường là do nhiễm độc bupivacaine hoặc ở những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch kèm theo khi sử dụng thuốc tê. Các biện pháp điều trị nhiễm độc tim thường dựa vào các kết quả nghiên cứu trên thực nghiệm súc vật, cũng như phụ thuộc vào tình trạng biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân. Nhiễm độc tim như đã giới thiệu, thường biểu hiện đồng thời trên cấu trúc điện (dẫn truyền) và cả trên cơ học (co bóp tim). Vì vậy khi xử trí cần phải lưu ý cả hai cấu trúc này.

Trong trường hợp mạch chậm, để làm gia tăng nhịp tim bằng cách kích thích điện hoặc sử dụng các thuốc vận mạch có tác dụng làm gia tăng nhịp tim như adrenaline được khuyến cáo không nên sử dụng.

Clarkson và Hondeghem đã nghiên cứu và chứng minh rằng nhiễm độc với bupivacaine mà dùng các thuốc có tác dụng gia tăng nhịp tim sẽ làm nặng hơn tình trạng rối loạn dẫn truyền của tim. Tuy nhiên, atropine một đôi khi có thể sử dụng vì nhiều nghiên cứu chứng minh chưa ghi nhận tình trạng nặng thêm về rối loạn nhịp tim ở chó được gây tê với bupivacaine mà trước đó đã được tiền mê bằng atropine.

Ngược lại rối loạn dẫn truyền được ghi nhận nặng hơn ở súc vật thí nghiệm khi bị nhiễm độc bupivacaine mà không được tiền mê với atropine.

Một số nghiên cứu khác cũng chứng minh khi bị nhiễm độc bupivacaine có biểu hiện rối loạn nhịp thất, sử dụng lidocaine lại có hiệu quả. Vì vậy trong thực hành lâm sàng khi có rối loạn nhịp thất, đặc biệt rung thất, sử dụng lidocaine và sốc điện đã được đề nghị ứng dụng.

Tuy nhiên về mặc lý thuyết điều này không logic vì sử dụng một loại thuốc mà thuốc đó lại tác động trên ngay cùng một ổ cảm thụ (receptor) của bupivacaine. Điều này đã được xác minh bởi nghiên cứu của Karten và Martin, các tác giả này cho rằng bretylium có hiệu quả hơn lidocaine trong xử trí cơn nhịp nhanh thất ở chó thí nghiệm sau gây tê bị nhiễm độc bupivacaine.

Vì vậy khi bị nhiễm độc bupivacaine có rối loạn nhịp, đặc biệt là nhịp nhanh người ta khuyến cáo nên xử trí bằng:

Clonidine 0,01mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm trong vòng 1phút.

Trong trường hợp rối loạn dẫn truyền biểu hiện nhịp chậm thì atropine được chỉ định, nó có tác dụng làm giảm tình trạng chậm dẫn truyền trong hệ thống Purkinje- bó His và trong thất. Liều lượng tuỳ thuộc vào biểu hiện thực tế trên lâm sàng, có thể bắt đầu từ 0,5mg. 

Trong trường hợp biểu hiện tình trạng ức chế co bóp của tim, người ta thường khuyến cáo sử dụng catecholamine. Tuy nhiên nếu sử dụng adrenalin có thể gây bất lợi vì chính nó gây cơn nhịp nhanh và có thể làm rối loạn dẫn truyền nặng hơn. Vì vậy adrenalin chỉ sử dụng khi bị ngừng tim.

Dobutamine thường ít gây nhịp nhanh, ngược lại có tác dụng ổn định huyết động mà không gây thêm rối loạn dẫn truyền, vì thế nó được chỉ định trong trường hợp nhiễm độc bupivacaine có biểu hiện ức chế co bóp tim, liều bắt đầu 5μg/kg/phút.

Kết hợp clonidine với dobutamine trong điều trị nhiễm độc bupivacaine là một phương thức điều trị đáng quan tâm hiện nay, vì clonidine làm giảm rối loạn dẫn truyền, đáp ứng điều trị nhanh và dobutamine làm giảm rối loạn co bóp của tim đồng thời do bupivacaine và cả do clonidine.

Hướng dẫn xử trí cấp cứu trường hợp nhiễm độc thuốc tê

Trong tất cả mọi trường hợp khi bị nhiễm độc thuốc tê, cần phải thực hiện các bước như sau:

Cung cấp oxy ngay (bằng ống thông mũi hoặc mặt nạ (mask) mặt mũi.

Nếu nhiễm độc với lidocaine ít biểu hiện nhịp độc tim mà thường gây nhiễm độc thần kinh, biểu hiện bằng cơn co giật, vì thế benzodizepine (midazolam, valium) được chỉ định.

Ngược lại, khi bị nhiễm độc bupivacaine, cần phải nhanh chóng cắt cơn co giật, thiopental kết hợp succinylcholine được chỉ định để vừa cắt cơn co giật đồng thời  đặt nhanh được nội khí quản, thông khí nhân tạo cung cấp oxy tốt cho bệnh nhân.

Xử trí nhịp độc tim cần thực hiện theo các bước sau:

Khi có nhịp tim chậm hoặc nhanh mà huyết động bệnh nhân vẫn ổn định thì tốt nhất theo dõi chặt chẽ bệnh nhân để có hướng xử trí thích hợp, lúc này chưa can thiệp gì ngoài việc cung cấp oxy.

Khi có rung thất hoặc nhịp nhanh thất gây rối loạn huyết động, sốc (choc) điện được chỉ định.

Nếu thất bại, bretylium và clonidine được chỉ định, nếu huyết động không ổn định sử dụng thêm dobutamine.

Trong trường hợp truỵ tim mạch nặng, sử dụng ngay dobutamine, nếu có rối loạn dẫn truyền kết hợp dùng clonidine.

Adrenaline giành cho trường hợp ngừng tim (vô tâm thu, phân ly điện cơ) kết hợp với các biện pháp hồi sức tim phổi khác. Tuy nhiên khi gặp truỵ tim mạch nặng đe doạ ngừng tim, adrenalin có thể chỉ định, nhưng phải dùng bắt đầu với liều nhỏ nhất để tránh làm gia tăng nhịp tim dẫn đến gây rối loạn dẫn truyền nặng hơn.

Tóm lại nhiễm độc thuốc tê là một biến chứng nặng, trong một số trường hợp điều trị gặp rất nhiều khó khăn, đặc biệt khi bị nhiễm độc do bupivacaine. Vì vậy khi ứng dụng kỹ thuật gây tê dù kỹ thuật đơn giản như gây tê tại chỗ luôn theo dõi sát bệnh nhân, sử dụng đúng nồng độ, liều lượng thuốc, tránh tiêm nhầm vào mạch máu, với tất cả điều đó là biện pháp dự phòng có hiệu quả nhất.