Kỹ thuật gây tê tủy sống

Gây tê tuỷ sống là phương pháp gây tê vùng, được thực hiện bằng cách tiêm thuốc tê vào trong dịch não tuỷ, thuốc tê sẽ ức chế có hồi phục dẫn truyền của các rễ thần kinh, các rễ thần kinh này không được bao bọc bởi lớp vỏ ngoài thần kinh và tiếp xúc với thuốc tê trong dịch não tuỷ.

Nhắc lại giải phẫu

Cột sống

Cột sống cong hình chữ S kéo dài từ lỗ chẩm đến mỏm cùng. Gồm 33 đốt sống hợp lại với nhau (7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng, 4 đốt sống cụt) tạo thành 4 đoạn cong khác nhau: Cổ cong ra trước, ngực cong ra sau, thắt lưng cong ra trước, đoạn cùng lồi ra sau.

Các điểm cong nhất của cột sống cũng là chỗ vận động dễ nhất nên dễ chọc kim khi gây tê.

Cấu tạo mỗi đốt sống bao gồm: Thân đốt sống, lỗ đốt sống, mỏm ngang, mỏm gai, cung đốt sống, mỏm khớp trên và dưới.

Giữa 2 đốt sống kề nhau tạo thành khe liên đốt, khe này rộng hay hẹp là tuỳ theo từng đoạn. Mỏm gai gần như nằm ngang ở đoạn thắt lưng nên thuận lợi cho việc chọc tuỷ sống. Các vùng khác mỏm gai nằm chếch xuống nên khó chọc.

Hình. Mặt cắt dọc của cột sống.

Các dây chằng và màng não

Từ ngoài vào trong gồm có (hình):

Da, tổ chức dưới da.

Dây chằng trên gai (thường hẹp và xơ hoá ở người già).

Dây chằng liên gai.

Dây chằng vàng (dây chằng này thường cứng, kéo dài từ vùng cổ đến cột sống thắt lưng). Khi chọc vào tạo sức cản mạnh và đó là dấu hiệu nhận biết khi chọc qua nó.

Màng cứng và màng nhện sát phía trong dây chằng vàng.

Màng nuôi áp sát tuỷ sống.

Hình. Cột sống thẳng, nghiêng.

Các khoang

Khoang ngoài màng cứng:

Là khoang ảo, giới hạn phía trước là màng cứng, phía sau là dây chằng vàng, chứa nhiều tổ chức liên kết, mỡ, mạch máu.

Khoang dưới nhện:

Bao quanh tuỷ sống, nằm giữa màng nhện và màng nuôi. Thông với phía trên qua các não thất. Trong khoang này chứa rễ thần kinh, dịch não tuỷ.

Dịch não tuỷ

Dịch não tuỷ được sản xuất từ đám rối màng mạch của não thất IV. Dịch não tuỷ theo lỗ Luchka ra bề mặt não và qua lỗ Magendic xuống tuỷ sống. Dịch não tuỷ được hấp thu ở các nhung mao của màng nhện.

Số lượng khoảng 120 - 140ml tức khoảng 2ml/kg, ở trẻ sơ sinh là 4ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25ml.

Tỷ trọng thay đổi từ 1,003 - 1,009, pH khoảng 7,39 - 7,5.

Thành phần: Glucose từ 40 - 80mg/dl, proteine từ 15 - 45mg/dl, Na+ từ 140 - 150mEq/l, K+  2.8mEq/l.

Ở tư thế nằm nghiêng áp lực khoảng 60 – 150mmH2O.

Tuỷ sống

Tuỷ sống liên tục từ não qua lỗ chẩm xuống ống sống, thường kết thúc tại L1 - 2.

Hệ thống động mạch chi phối cho tuỷ sống đều nằm ở mặt trước tuỷ nên ít gặp biến chứng khi gây tê tuỷ sống. Trong khi ở vùng cổ có 4 - 8 động mạch chi phối tuỷ sống, còn ở vùng ngực thắt lưng chỉ có một động mạch nên có nhiều nguy cơ thiếu máu tuỷ.

Mức chi phối cảm giác đau ở trong và ngoài tuỷ sống

Cần phải nắm chắc mức chi phối cảm giác đau, vận động và thần kinh thực vật chi phối các tạng để đảm bảo gây tê cho một cuộc mổ cụ thể và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân theo đúng  nghĩa “tê vùng”.

Chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật của tuỷ sống phụ thuộc vào mức đốt sống tuỷ tương ứng. Từ đó cho ta khái niệm khoanh tuỷ chi phối và điểm chọc kim. Nếu như điểm chọc kim trùng với khoanh tuỷ chi phối vùng mổ thì dễ đảm bảo thành công của kỹ thuật, nhưng thông thường có sự khác nhau giữa khoanh tuỷ chi phối vùng mổ và điểm chọc kim. Khi đó đòi hỏi kết hợp một cách thích hợp các yếu tố như thể tích, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng của thuốc tê, tốc độ bơm thuốc... mới đảm bảo thành công của kỹ thuật.

Hình. Sơ đồ chi phối cảm giác ở da.

Vùng vai do đám rối thần kinh cánh tay chi phối.

Cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối.

Vùng hõm ức bụng D8 chi phối.

Vùng rốn do D10 chi phối.

Vùng nếp bẹn do D12 chi phối.

Có 3 loại cảm giác:

Cảm giác nhận biết không bao giời mất hoàn toàn

Cảm giác nóng lạnh mất cùng mức độ giảm đau để mổ.

Cảm giác đau do kẹp đôi khi bệnh nhân lầm với cảm giác sờ, do vậy khi kẹp da cần phải hỏi bệnh nhân có đau không.

Một số dấu hiệu khác cần biết: nếu bệnh nhân có nhịp tim chậm tức là mức ức chế đã tới D4-D5, còn nếu bệnh nhân thấy tê và không đếm bằng ngón tay cái được là mức giảm đau đã tới C8-D1.

Chỉ định

Phẫu thuật bụng dưới: Ngang rốn trở xuống ví dụ như cắt ruột thừa.

Các phẫu thuật sản phụ khoa: Cắt tử cung, cắt u nang buồng trứng, thông vòi trứng, mổ lấy thai...

Các phẫu thuật chi dưới: Chỉnh hình, mạch máu, cắt cụt, ghép da...

Các phẫu thuật tiết niệu: Cắt nội soi u xơ tiền liệt tuyến qua niệu đạo, sỏi bàng quang, sỏi niệu quản, ngay cả sỏi thận.

Các phẫu thuật tầng sinh môn trực tràng: Nang tuyến Bartholin, nứt hậu môn, trĩ...

Chống chỉ định

Chống chỉ định tuyệt đối

Bệnh nhân từ chối.

Thiếu khối lượng tuần hoàn chưa bù đủ, sốc.

Rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông.

Nhiễm trùng tại chỗ chọc, nhiễm khuẩn huyết.

Bất thường giải phẫu mà không thể chọc tuỷ sống được.

Bệnh tim nặng.

Tăng áp lực nội sọ.

Dị ứng thuốc tê.

Chống chỉ định tương đối

Ðau đầu và cột sống.

Viêm xương khớp, ung thư di căn vào xương.

Bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim.

Xơ mạch máu não.

Cao huyết áp nặng hoặc huyết áp quá thấp.

Trẻ em quá nhỏ khó thực hiện.

Cơ chế tác dụng

Thời gian để thuốc tê ngấm vào tổ chức thần kinh xảy ra nhanh và đạt được tối đa cũng nhanh trong vòng 5 đến 10 phút đầu sau khi tiêm thuốc (tuỳ loại thuốc tê).

Nếu cho 2ml lidocaine 5% pha vào 120 - 140ml dịch não tuỷ sẽ tạo thành dung dịch 1/10000 thì thuốc tê không có tác dụng. Nhưng trên thực tế thuốc tê chỉ pha loãng tại chỗ tiêm với đậm độ cao nhất. Các rễ thần kinh xuất phát từ tuỷ sống không được phủ bởi vỏ ngoài thần kinh (epineurium) tiếp xúc trực tiếp với thuốc tê trong dịch não tuỷ. Vì vậy dẫn truyền xung động thần kinh hướng tâm và li tâm bị ức chế. Thuốc tê cũng có thể ức chế bề mặt tuỷ sống nhưng chỉ đóng vai trò nhỏ trong gây tuỷ sống.

Một số vấn đề liên quan dược lý

Định nghĩa trọng lượng, trọng lương riêng, tỷ trọng

Trọng lượng là khối lượng tính bằng gram của 1ml dung dịch ở một nhiệt độ riêng, trọng lượng riêng là tỷ suất của trọng lượng một dung dịch so với trọng lượng của nước ở cùng một nhiệt độ, tỷ trọng là tỷ suất của trọng lượng một dung dịch thuốc tê so với trọng lượng của dịch não tuỷ ở cùng nhiệt độ.

Dung dịch thuốc tê có tỷ trọng < 0.9998 ở 370C được gọi là tỷ trọng thấp, > 1.009 gọi là tỷ trọng cao, nằm trong giới hạn trên được gọi là đẳng trọng. Tuy nhiên điều này còn phụ thuộc vào trọng lượng của dịch não tuỷ ở mỗi cá thể.

Thuốc tê thường dùng trong gây tê tuỷ sống là bupivacaine, lidocaine, tetracaine..., thông thường thuốc tê được pha với dung dịch muối để tạo ra dung dịch đẳng trương và thường là đẳng trọng. Dung dịch bupivacaine 0.5% là dung dịch có tỷ trọng hơi thấp, dung dịch lidocaine 2% là dung dịch có tỷ trọng hơi cao. Những dung dịch này thường được pha thêm dextrose 10% để tạo thành dung dịch có tỷ trọng > 1.008. Tỷ trọng thấp thường được tạo ra bằng cách hoà thuốc tê vào nước để tạo ra dung dịch có tỷ trọng < 0.9998.

Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian khởi phát tác dụng

Thời gian khởi phát tác dụng phụ thuộc vào pKa, pH của dung dịch, liều hoặc nồng độ, loại dây thần kinh, pKa cũng như pH của dung dịch thuốc tê quyết định mức độ ion hoá của mỗi loại thuốc, mức độ ion hoá ảnh hưởng đến sự thấm qua màng tế bào, những thuốc ở dạng kiềm không tích điện nên dễ thấm qua màng tế bào hơn những cation tích điện.

Những sợi thần kinh có myelin thì thời gian khởi phát tác dụng chậm hơn so với sợi không có myelin, tương tự sợi có đường kính lớn thì chậm hơn. Liều cao thì thời gian khởi phát tác dụng nhanh hơn liều thấp.

Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian gây tê

Thời gian vô cảm phụ thuộc vào loại thuốc tê, liều lượng, có chất co mạch hay không. Thời gian tác dụng của thuốc tê phụ thuộc vào khả năng hoà tan trong lipid và mức độ gắn vào protein. Thuốc có độ hoà tan trong lipid và gắn vào protein càng cao thì thời gian tác dụng càng kéo dài.

Thời gian tác dụng được xếp theo thứ tự từ thấp đến cao như sau: procaine < lidocaine < bupivacaine < tetracaine < dibucaine. Liều càng cao thì thời gian tác dụng càng dài. Thêm chất co mạch như epinephrine và phenylephrine thì thời gian tác dụng tăng lên do co mạch, làm quá trình hấp thu chậm lại. Ephedrine (1:1000), 200 - 500g hoặc phenylephrine (1%), 2 - 5mg được dùng để kéo dài thời gian gây tê.

Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phân bố thuốc tê

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến phân bố thuốc tê trong dịch não tuỷ. Quan trọng nhất đó là tỷ trọng, liều lượng, hình dạng của ống sống và vị trí của bệnh nhân trong và ngay sau khi bơm thuốc tê.

Bao gồm các yếu tố sau:

Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao, hình dạng cột sống.

Kỹ thuật: Vị trí chọc, hướng mũi vát của kim, tốc độ bơm, tư thế bệnh nhân.

Dịch não tuỷ: Thành phần, tuần hoàn, thể tích, áp lực, trọng lượng.

Dung dịch thuốc tê: Tỷ trọng, liều lượng, thể tích.

Yếu tố quan trọng nhất là tỷ trọng thuốc tê. Để đảm bảo độ tê ở vùng định mổ (bụng dưới, chi dưới) cần kết hợp thay đổi tư thế khi dùng thuốc có tỷ trọng cao.

Kỹ thuật gây tê

Chuẩn bị bệnh nhân

Tinh thần

Gây tê tuỷ sống là kỹ thuật đòi hỏi sự hợp tác tốt của bệnh nhân. Do đó việc trao đổi, giải thích cho bệnh nhân là hết sức cần thiết.

Truyền dịch trước gây tê

Cần phải làm truyền đường tĩnh mạch một cách hệ thống trước khi tiến hành gây tê. Truyền dịch trước có 2 mục đích:

Bù lại dịch mà bệnh nhân còn thiếu trước mổ do nhịn ăn, uống hoặc mất nước.

Chuẩn bị bù khối lượng tuần hoàn do giãn mạch sau khi gây tê.

Thông thường lượng dịch này từ 10 - 15ml/kg dung dịch tinh thể đẳng trương.

Chuẩn bị phương tiện và thuốc dùng

Các phương tiện hồi sức cấp cứu

Bóng ambu, mặt nạ thở oxy, đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản các số, canuyn  Guedel, máy theo dõi, máy thở (nếu có điều kiện).

Chuẩn bị thuốc

Các thuốc cấp cứu: Atropine, éphédrine, dimedron, adrenaline, dopamine...

Các thuốc gây mê: Thuốc mê, giãn cơ, giảm đau.

Các thuốc gây tê: Xylocaine 5%, péthidine, marcaine 0.5%, fentanyl...

Các dịch truyền: Dung dịch tinh thể, dung dịch keo.

Dụng cụ gây tê tuỷ sống

Khay vô trùng gồm: Săng lỗ, bơm tiêm các cỡ, kẹp sát trùng, cồn iode 0.5% - 1%, cồn trắng hoặc betadin, povidine...

Kim chọc  tuỷ  sống các số 25G, 27G, 29G. Kim càng nhỏ thì càng hạn chế được tổn thương tổ chức và mất dịch não tuỷ. Các kim từ 27G – 29G phải có kim dẫn đường.

Tư thế bệnh nhân

Thường có 2 tư thế:

Tư thế ngồi (hình 6.4): Ðể bệnh nhân ngồi cong lưng, cằm tì vào đầu gối. Tư thế này có thể dễ xác định các khe đốt sống hơn nhưng thường gây tụt huyết áp hoặc cảm giác khó chịu cho bệnh nhân, thường dành cho những người mập.

Tư thế nằm nghiêng cong lưng (hình 6.5): Hai đầu gối áp sát vào bụng cằm tì vào ngực. Thường dành cho các bệnh nhân già yếu để tránh tụt huyết áp, ngất, xỉu, khó chịu....

Hình. Tư thế ngồi và tư thế nằm nghiêng.

Cách xác định vị trí chọc

Thường chọc vào khe giữa 2 đốt sống do vậy vị trí chọc sẽ phụ thuộc vào phẫu thuật cao hay thấp. Thông thường chọc từ L­2-3 đến L4-5, đường nối hai gai chậu trước trên của xương chậu thường đi qua L4-5, sau đó dùng ngón tay chuyển dịch lên trên sẽ thấy khe L3-4 và L2-3. Ngược lại có thể xác định từ trên xuống bằng lấy mốc gốc sườn lưng kẻ xuống sẽ tương đương với L1-2 rồi xác định trở xuống.

Sát trùng

Dùng cồn sát trùng tại vùng chọc kim 2 đến 3 lần, sau đó lau khô và phủ khăn lỗ lên trên.

Chọc tuỷ sống

Người chọc tủy sống: Đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng. Có hai đường chọc: Đường chọc giữa (hình 9.6) và đường chọc bên: Vị trí chọc cách đường giữa 1,5 - 2cm, hướng kim vào đường giữa, lên trên, ra trước. Gây tê tại chỗ vùng chọc bằng xylocaine 0,5 - 1%.

Dùng kim 18G dẫn đường, chọc sâu từ 1 - 2cm.

Hình. Đường chọc giữa.

Dùng kim tuỷ sống luồn qua kim dẫn đường 3 - 5cm (vát kim hướng lên trên khi bệnh nhân nằm, vát kim nằm nghiêng khi bệnh nhân ngồi) rút nòng kim nếu thấy dịch não tuỷ chảy ra tức là kim đã ở trong khoang dưới nhện (kim càng bé thì dịch não tuỷ chảy ra càng chậm). Liều thuốc tê bơm vào tuỷ sống tuỳ theo liều lượng cho từng bệnh nhân rồi rút kim băng kín lại. Tốc độ bơm thuốc 5-10 giây cho mỗi mililit dung dịch thuốc tê.

Ví dụ: bupivacain dùng liều 0,2mg/kg nói chung không quá 15mg. Muốn giảm liều lượng mà vẫn đủ để mổ thường nên thêm 10g fentanyl vào dung dịch thuốc tê bupivacain. Ở bệnh nhân càng lớn tuổi (từ 65 tuổi trở lên) lại càng phải giảm liều.

Khi dùng kim 25G chọc tuỷ sống thì không cần dùng kim dẫn đường.

Biến chứng khi chọc tuỷ sống

Thất bại

Không chọc được do vôi hoá, thoái hoá cột sống, gù, vẹo. Có thể chuyển sang chọc đường bên hoặc chuyển qua phương pháp vô cảm khác.

Chọc vào các rễ thần kinh

Khi tiến hành chọc, bệnh nhân có thể thấy đau chói, giật chân một bên hoặc cả hai bên. Ta rút kim ra và chọc chỗ khác.

Chọc vào mạch máu

Nếu kim có máu chảy ra, ta đợi một lúc nếu máu loãng dần và trong trở lại thì ta tiêm thuốc. Nếu máu tiếp tục chảy thì rút kim ra và chọc chỗ khác.

Biến chứng sau khi chọc tuỷ sống

Tụt huyết áp và mạch chậm

Do tác dụng ức chế giao cảm gây giãn mạch, nếu ức chế vào thần kinh giao cảm chi phối tim sẽ gây nhịp chậm và làm tụt huyết áp.

Ðề phòng: Truyền trước chọc tuỷ sống khoảng 500 đến 1000ml dung dịch Nacl 0.9% hoặc dung dịch ringer lactat.

Ðiều trị: Nếu tụt huyết áp thì kê cao 2 chân để cải thiện tuần hoàn trở về, hoặc dùng éphédrine 5 - 10mg tiêm tĩnh mạch có thể lặp lại nếu cần.

Bù dịch tinh thể 500 - 1000ml theo huyết áp hoặc dịch keo (gélofusine, HEA 6% - 10%). Atropine (0,5 - 1mg) nếu mạch chậm. Nếu huyết áp chưa lên có thể dùng adrenaline.

Buồn nôn và nôn

Thông thường do tụt huyết áp hoặc do thay đổi áp lực nội sọ hoặc tác dụng phụ của thuốc (họ morphine).

Xử trí: nâng huyết áp bằng bù dịch và éphedrine hoặc thuốc chống nôn (primperan, atropine...).

Nhức đầu

Ðau đầu xuất hiện sau 24 - 48 giờ, do rách màng cứng làm mất dịch não tuỷ. Người trẻ tuổi hay bị nhiều hơn.

Ðề phòng: Dùng kim càng nhỏ càng tốt, khi chọc phải để vát kim không cắt đứt màng cứng rộng để tránh rò rĩ dịch não tuỷ.

Truyền dich trước để bảo đảm khối lượng tuần hoàn.

Ðiều trị: Nằm bất động tại giường, tránh kích thích, bù dịch, dùng thuốc giảm đau, cafeine 200-400mg tiêm tĩnh mạch, nếu không đỡ có thể lặp lại sau 3 giờ hoặc uống.

Dùng phương pháp Blood – Patch: Bằng cách lấy khoảng 10 - 20ml máu của bệnh nhân rồi bơm vào chỗ chọc kim vào khoang ngoài màng cứng để bịt lỗ thủng không cho dịch não tuỷ thoát ra ngoài.

Bí tiểu

Thông thường do tác dụng phụ của thuốc tê và nhất là thuốc họ morphine. Thuốc làm tăng trương lực cơ thắt cổ bàng quang và ức chế đám rối cùng gây bí đái.

Xử trí: Chườm nóng, dùng thuốc prostigmine, đặt ống thông tiểu và bơm xylocaine vào bàng quang.

Ðau chỗ chọc vùng lưng

Do tổn thương dây chằng hoặc tổ chức da, dưới da.

Ðề phòng: Chọc kim nhỏ, tránh chọc nhiều lần.

Ðiều trị: Dùng thuốc giảm đau và an thần như trên.

Các biến chứng thần kinh

Tổn thương một hay nhiều rễ thần kinh gây hiện tượng loạn cảm hoặc tăng cảm giác đau, hội chứng đuôi ngựa, viêm màng não - não do nhiễm trùng, có thể bị liệt do tổn thương tuỷ hay do thuốc tê hoặc do tụ máu chèn ép vào thần kinh.

Ðiều trị: Dùng thuốc giảm đau, an thần nếu nhẹ. Có hội chứng nhiễm trùng phải dùng kháng sinh, nếu bị chèn ép phải mổ để giải phóng chèn ép.

Điều quan trọng là phải đảm bảo vô trùng tuyệt đối (thuốc, kỹ thuật) và tôn trọng các chỉ định chống chỉ định.