Kỹ thuật gây tê tĩnh mạch

Khái niệm

Tê tĩnh mạch là bơm thuốc tê vào tĩnh mạch ở một chi sau khi đã dồn máu về gốc chi của vùng định mổ, sau đó đặt một ga-rô (garrot) ở gốc chi tại vùng đã dồn hết máu. Thuốc tê sẽ theo đường tĩnh mạch lan toả ra phần mềm dưới ga-rô  làm ức chế các dây thần kinh chi phối vùng đó.

Đối với phẫu phuật ở bàn tay và cẳng tay, kỹ thuật này có nhiều ưu điểm đó là kỹ thuật đơn giản, có hiệu quả thành công cao, chỉ thất bại khoảng 1%, nếu so sánh với gây tê đám rối thần kinh cánh tay.

Về nguyên tắc để đảm bảo an toàn cho kỹ thuật chỉ sử dụng thuốc tê xylocain 0,5%, sử dụng ga-rô hai tầng, xả ga-rô từ từ để tránh nguy cơ nhiễm độc thuốc tê.

Lịch sử

August Bier (Ðức) là người đầu tiên mô tả và thực hiện gây tê tĩnh mạch bằng procaine vào năm 1908.

Kỹ thuật gây tê tĩnh mạch chỉ thực sự áp dụng nhiều từ năm 1963 do Holmes cải tiến.

Kỹ thuật gây tê tĩnh mạch được áp dụng tại Việt Nam từ chiến tranh chống Mỹ.

Chỉ định

Trong phẫu thuật vùng bàn tay, cẳng tay, bàn chân hay vùng bàn chân mà thời gian phẫu thuật dưới 90 phút.

Ðặc biệt trên những bệnh nhân có nguy cơ như dị ứng thuốc mê, thuốc giãn cơ, bệnh nhân suy hô hấp, có dạ dày đầy trong điều kiện mổ cấp cứu.

Bệnh nhân ngoại trú.

Ở trẻ em lớn với điều kiện có thể đặt được ga-rô.

Chống chỉ định

Chống chỉ định tuyệt đối

Tiền sử dị ứng với thuốc tê.

Sốt cao ác tính.

Động kinh do kích thích não.

Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất nặng.

Hạ huyết áp.

Bệnh nhân không đồng ý.

Chống chỉ định tương đối

Suy gan.

Cao huyết áp nặng.

Chống chỉ định về kỹ thuật

Thiếu máu tan huyết.

Vết thương rộng gây thoát thuốc tê.

Tổn thương nhiễm trùng, nhiễm độc có nguy cơ lan tràn toàn thân.

Bệnh xơ cứng và viêm tắc động mạch.

Cơ chế tác dụng

Cơ chế tác dụng vẫn chưa hiểu rõ, có nhiều giả thuyết được đặt ra:

Ga-rô (garrot) gây thiếu máu và chèn ép thần kinh tạo nên tác dụng giảm đau.

Tác dụng làm giảm đau của thuốc tê, thiếu máu chỉ làm tăng tác dụng của thuốc tê và làm giãn cơ do ức chế tiết achetylcholin, cũng có thể do toan chuyển hoá, thiếu oxy, ưu thán tích tụ các chất chuyển hoá như acide lactic gây nên tình trạng này.

Thuốc tê tác dụng trên tất cả các dây thần kinh cảm giác và vận động, các sợi có kích thước nhỏ thì càng dễ bị ức chế.

Vị trí tác dụng thuốc tê ở ba mức độ: thân thần kinh, tận cùng thần kinh và các chỗ nối thần kinh cơ.

Khi tiêm thuốc tê vào tĩnh mạch để gây tê tĩnh mạch, thuốc tê sẽ tập trung ở vùng phía dưới ga-rô, thuốc tê nằm trước tiên ở các tĩnh mạch lớn ở nông, sau đó đến các tĩnh mạch ở cơ, tĩnh mạch nối và các tĩnh mạch ở sâu.

Về thực tế người ta không thấy các tĩnh mạch nằm ở vùng xa chỗ bơm có thuốc tê tới. Sự phân bố thuốc tê chủ yếu ở tổ chức xung quanh và các thần kinh trong suốt thời gian ga-rô còn giữ nguyên. Sau khi tháo ga-rô thuốc tê sẽ trở về theo chiều ngược lại từ tổ chức về hệ tuần hoàn, đây là loại gây tê do tiếp xúc.

Ở chi trên các thần kinh giữa và trụ được tưới máu tốt hơn nên bị ức chế mạnh hơn thần kinh quay, do vậy thường giảm đau xuất hiện đầu tiên ở vùng trước trong của cẳng tay và ở các đầu chi mặc dù thuốc tê không ngấm vào các tĩnh mạch xa.

Thuận lợi và bất lợi của kỹ thuật

Thuận lợi

Lợi ích lớn nhất là không cần trang thiết bị đắt tiền và người có chuyên môn cao. Ðiều cơ bản là thực hiện đúng được kỹ thuật, sử dụng đúng liều lượng và thể tích thuốc, ngoài ra còn phải thực hiện được các kỹ thuật hồi sức cấp cứu.

Cho phép mổ sớm vì tác dụng nhanh, cho phép mổ cả bệnh nhân dạ dày đầy, bệnh nhân có chống chỉ định gây mê toàn thân như suy hô hấp và cho phép tiến hành kỹ thuật này ở bệnh nhân ngoại trú.

Bất lợi

Tác dụng phụ của thuốc tê.

Thời gian giảm đau ngắn.

Khó chịu do ga-rô và không có tác dụng giảm đau sau cuộc mổ, đôi khi không giãn cơ đủ.

Tiêm thuốc tê ra ngoài tĩnh mạch gây phồng chỗ tiêm, máu tụ hay không đủ giảm đau.

Đau chỗ tổn thương ở chi trong quá trình dồn máu để gây tê tĩnh mạch.

Tuột ga-rô ngoài ý muốn cũng có thể gặp gây tai biến nhiễm độc thuốc tê.

Kỹ thuật gây tê tĩnh mạch ở chi trên

Chuẩn bị

Chuẩn bị bệnh nhân

Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:

Thăm khám trước mổ để phát hiện các bất thường, giải thích và trao đổi ý kiến với bệnh nhân để họ được yên tâm.

 Chuẩn bị bệnh nhân trong mổ:

 Phải có đường truyền tĩnh mạch tốt để truyền dịch, cho thuốc.

Theo dõi các thông số sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp...

Phải chuẩn bị sẵn các phương tiện cấp cứu hô hấp (bóng ambu, oxy, đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản) và thuốc hồi sức...

Dụng cụ

Băng Esmarch.

Một ga-rô hơi 2 tầng (trong điều kiện không có ga-rô thì có thể dùng máy đo huyết áp nhưng phải giữ chặt cuff để tránh tuột garô nguy hiểm).

Kim, bơm tiêm hoặc catheter tĩnh mạch.

Thuốc tê xylocaine 0.5% (lidocaine).

Kỹ thuật

Sau khi đo huyết áp ở tay sẽ gây tê, luồn catheter ngắn vào tĩnh mạch mu tay hay cẳng tay. Catheter này đặt càng gần về phía đầu chi càng tốt, khoảng cách từ chỗ tĩnh mạch được tiêm đến chỗ mổ không quan trọng đối với tác dụng giảm đau. Nhưng không nên tiêm vào tĩnh mạch ở phía trên gần gốc chi so với vùng định mổ vì đôi khi hệ thống van tĩnh mạch một chiều sẽ ngăn cản sự lan toả của thuốc tê.

Nâng cao tay, bàn tay hướng lên phía trần nhà.

Dùng băng Esmarch để dồn máu. Dùng băng Esmarch quấn từ đầu chi (các ngón tay hay ngón chân) dần về gốc chi, đôi khi do bệnh nhân đau hoặc không có băng Esmarch  người ta có thể dồn máu tĩnh mạch bằng cách nâng cao tay trong khoảng 10 phút, khi quấn cần quan sát mức đặt ga-rô thứ nhất.

Ðặt ga-rô thứ nhất và bơm hơi ga-rô lên đến mức huyết áp động mạch tối đa cộng 100mmHg, kiểm tra không bắt được mạch quay, sau đó tháo băng Esmarch. Phải đặt ga-rô ở vùng chi có nhiều cơ, tránh đặt ở cổ tay, cổ chân, khuỷu tay, gối gây thiếu máu, thiếu oxy dễ gây thương tổn tổ chức tại nơi đặt ga-rô.

Tiến hành bơm thuốc tê, tốc độ bơm thuốc 1ml trong 2 giây. Áp lực bơm thuốc không quá cao để tránh thuốc vượt qua ga-rô vào hệ tuần hoàn chung gây nhiễm độc thuốc tê. Khi bơm thuốc đúng vào tĩnh mạch ta sẽ thấy vùng da ở chi này nổi “da gà” và có từng đám trắng đỏ xen lẫn nhau. Có tác giả khuyên sau khi bơm thuốc xong dùng tay xoa  lên vùng cơ của chi được mổ nhằm giúp thuốc tê lan toả nhanh hơn, nhưng gây phù nề chi sau đó.

Hình. Sơ đồ các bước thực hiện gây tê tĩnh mạch.

1. Ðặt 1 catheter tĩnh mạch    2. Dồn ép máu bằng băng Esmarch    3. Bơm hơi ga-rô tầng trên      4. Tiêm thuốc tê      5. Bơm ga-rô tầng dưới           6. Xả ga-rô   tầng trên

Một số kỹ thuật có cải tiến đã được áp dụng

Creange và Thir-Alquist cho rằng chỉ cần nâng cao chi tối đa trong thời gian tối thiểu là 5 phút cũng đủ dồn máu tĩnh mạch để gây tê.

Nhưng Rifat chỉ nâng cao chi mà không dùng băng chun dồn máu sẽ không đảm bảo gây tê và do đó các trường hợp vết thương chi không cho phép dùng băng chun được là chống chỉ định tương đối.

Krishnan cho rằng để kéo thời gian giảm đau khi làm gây tê tĩnh mạch nên xả ga-rô sau 60 phút, cho nghỉ khoảng 5 – 10 phút rồi lại nâng cao chi ép máu, bơm lại ga-rô và tiêm nửa liều thuốc ban đầu.

Bell và Harris lại khuyên sau khi bơm ga-rô, chờ 20 phút mới bơm thuốc tê vì việc làm thiếu máu động mạch sẽ làm tăng tác dụng của thuốc tê, giảm liều thuốc, tác dụng phụ nhưng bệnh nhân lại khó chịu do ga-rô và thời gian để mổ bị rút ngắn lại.

Có tác giả cho rằng nếu mổ ở cổ tay và bàn tay ta có thể đặt hai ga-rô ở cẳng tay để giảm lượng thuốc sử dụng. Song dù có đặt ga-rô nhưng vẫn có tuần hoàn trong xương rất mạnh ở hai xương cẳng tay nên cần thận trọng áp dụng kỹ thuật này.

Gây tê tĩnh mạch ở chi dưới

Khi gây tê tĩnh mạch chi dưới cần chú ý những điểm sau:

Viêm tắc động mạch chi dưới là chống chỉ định tuyệt đối do nó làm nặng thêm bệnh của bệnh nhân.

Ngoài ra, khi có xơ cứng mạch máu, các mạch máu có thể không xẹp lại dù có ga-rô, do đó thuốc tê có thể bơm trực tiếp vào tuần hoàn chung.

Không bao giờ đặt ga-rô ở đầu gối vì có thể chèn ép trực tiếp dây thần kinh hông khoeo ngoài và gây liệt không hồi phục.

Trong thực hành, cần đặt một catheter ngắn ở mu bàn chân, đặt một ga-rô đôi ở dưới gối, chưa bơm ga-rô sau đó nâng chi dưới lên cao trong một thời gian (khoảng 5 phút). Đặt băng Esmarch để dồn máu chỉ quấn băng Esmarch đi từ bàn chân đến ngang ga-rô. Một khi dồn máu về gốc chi được đảm bảo bơm ga-rô trên (ga-rô thứ nhất), sau đó bơm chậm 0,6ml/kg xylocaine 0,5% (khoảng 20ml/phút) sau khi bơm thuốc xong trong khoảng 5-10phút sau bơm ga-rô ở phía dưới (ga-rô thứ 2) và sau đó xả ga-rô thứ 1. Sau đó tiến hành phẫu thuật.

Quá trình theo dõi, thời gian gây tê và tháo ga-rô đều thực hiện như kỹ thuật gây tê ở chi trên.

Thuốc tê và liều lượng

Lidocaine là thuốc được chỉ định, liều thường dùng là 2,5-3mg/kg với nồng độ 0,5%. Dung dịch có nồng độ cao hoặc liều lượng lớn có nhiều nguy cơ gây nhiễm độc thuốc tê sau tháo ga-rô. Ngược lại thể tích và nồng độ thấp có thể gây nên tình trạng tê không đủ (có chỗ mất cảm giác, có chỗ còn đau).

Với liều thuốc tê giới thiệu trên, khở phát tác dụng tê được thiết lập nhanh:

Mất cảm giác đau ở da hoàn toàn sau 5 - 15 phút sau tiêm thuốc tuỳ theo vị trí.

Cảm giác sờ và vận động tự chủ mất sau 10-15 phút, tuỳ theo từng loại thuốc.

Sau tháo ga-rô cảm giác đau và hoạt động cơ được xuất hiện trở lại sau 5-10phút

Gây tê tĩnh mạch chống chỉ định đối với thuốc tê bupivacaine. Vì khi thuốc tê vào hệ tuần hoàn chung (sau tháo ga-rô) gây tai biến về tim mạch, do gây giải phóng nhiều K+ và pH giảm xuống 7,0, có thể gây ngừng tim, ngay cả mepivacain, là tiền chất của bupivacain cũng được chống chỉ định

Procain 0.5% được A.Bier dùng từ năm 1908 nhưng hiện nay không còn sử dụng vì thời gian tác dụng quá ngắn.

Chloprocain hiện nay ít dùng, mặc dù tác dụng gây tê tốt nhưng tỷ lệ gây viêm tắc mạch máu cao (khoảng 8%).

Prilocain chống chỉ định ở bệnh nhân có suy tim và thiếu máu do khi quá liều thuốc gây thiếu oxy máu và chỉ nên dùng ở người khoẻ, liều khoảng 3mg/kg, nồng độ 0.5%.

Hiện nay chỉ có lidocain và prilocain là hay được sử dụng nhất.

Không pha adrenalin vào dung dịch thuốc tê vì làm tăng thiếu máu khi đang còn ga-rô và tác dụng toàn thân sau khi tháo ga-rô.

Sau 5 -10 phút bơm hơi vào ga-rô thứ hai ở vùng đã giảm đau với áp lực như ga-rô thứ nhất. Kiểm tra ga-rô thứ hai an toàn thì xả ga-rô thứ nhất.

Ghi giờ bơm hơi ga-rô vào phiếu gây mê.

Tháo ga-rô

Không được tháo ga-rô trước 30 phút cho dù đã mổ xong.

Nguy hiểm là do thuốc tê và các chất chuyển hoá chạy vào tuần hoàn hệ thống sau khi xả ga-rô sớm.

Kỹ thuật xả ga-rô:

Xả hơi từ từ, sau 10 - 15 giây bơm lại và giữ 30 - 60 giây.

Có thể lặp lại lần thứ hai.

Sau khi xả ga-rô phải theo dõi bệnh nhân trong 10 phút.

Giữ chi bất động trong 30 phút đầu để giảm sự di chuyển thuốc tê.

Thời gian gây tê: Thời gian cho phép khoảng 90 phút đối với chi trên, có thể kéo dài đến 120 phút đối với chi dưới.

Một số vấn đề liên quan gây tê và biến chứng

Thời gian gây tê

Thời gian gây tê luôn phụ thuộc vào thời gian đặt ga-rô, thông thường thời gian cho phép khoảng 90phút đối với chi trên, nếu phẫu thuật kéo dài hơn thì gây nhiều trở ngại cho cả phẫu thuật và kỹ thuật vô cảm. Để tránh sự bất tương hợp này nhiều tác giả khuyến cáo có thể ứng dụng kỹ thuật gây tê tĩnh mạch liên tục, đặc biệt khi ứng dụng ở chi trên. Kỹ thuật được thực hiện như sau:

Thực hiện gây tê tĩnh mạch cần lưu catheter lại và khi thời gian gây tê đạt 90phút, tháo ga-rô trong vòng 5-10phút, sau đó dùng băng Esmarch vô khuẩn (được thực hiện bởi phẫu thuật viên) tiến hành dồn máu về gốc chi, bơm lại ga-rô, tiêm thuốc tê với nồng độ 0,5% nhưng số lượng chỉ bằng 50% so với lần đầu. Với kỹ thuật này cho phép vô cảm đủ để tiếp tục kéo dài thời gian phẫu thuật thêm từ 30-60phút, vì nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng sau khi tháo ga-rô còn tồn tại khoảng 50% lượng thuốc tê cố định ở chi được gây tê.

Giảm đau sau phẫu thuật

Ở thời gian sau mổ, tác dụng giảm đau hầu như hoàn toàn không có, đây là nhược điểm lớn của kỹ thuật gây tê tĩnh mạch. Một số nghiên cứu đã sử dụng kết hợp thuốc tê và morphin hoặc fentanil với mục đích có được tác dụng giảm đau sau mổ nhưng vẫn không có hiệu quả. Vì vậy sau mổ cần phải sử dụng thuốc giảm đau sớm, nếu bệnh nhân đau nhiều cần phải sử dụng morphine đường toàn thân (tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch)

Đau trong mổ do ga-rô

Đau do ga-rô có thể xảy ra sớm, thường gặp nữa giờ đầu sau gây tê, biến chứng này là do bơm ga-rô thứ hai sớm hơn thời gian chờ cần thiết. Tuy nhiên trong một số trường hợp ngay cả thực hiện đúng kỹ thuật, nhưng do thuốc tê lan lên gốc chi kém nên vẫn gặp đau do ga-rô. Trong trường hợp này nếu thời gian phẫu thuật còn kéo dài thì cần phải chuyển sang gây mê toàn thân để tránh sử dụng nhiều thuốc an thần quá mức.

Các biến chứng

Tuột ga-rô

Đay là biến chứng nguy hiểm, thường hiếm gặp nhưng vẫn cần phải chú ý. Biến chứng này xảy ra là nguyên nhân chính gây tai biến nhiễm độc thuốc tê, trong một số trường hợp nhiều lúc phát hiện sớm nhưng xử trí và điều trị gặp rất nhiều khó khăn, nhất là biến chứng về tim mạch mà hậu quả là rất lớn có thể đe doạ đến tính mạng bệnh nhân.

Vì vậy phải kiểm tra kỷ ga-rô trước khi thực hiện gây tê, chuẩn bị đầy đủ các phương tiện hồi sức hô hấp và tuần hoàn. Theo dõi sát bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật.

Do đặt ga-rô

Ga-rô có thể gây tổn thương thần kinh, mạch máu vì vậy thời gian đặt ga-rô là 90 phút đối với chi trên, 120phút đối với chi dưới.

Khi tháo ga-rô có thể có biến chứng nhức đầu nhẹ thoáng qua. Nếu có co giật là do thuốc tê trở về tuần hoàn nhanh gây quá liều thuốc tê.

Nếu tháo ga-rô quá sớm sau bơm thuốc tê có thể làm giảm sức cản mạch máu ngoại vi, gây hạ huyết áp, mạch nhanh, và tình trạng xung huyết phản ứng do thiếu máu sau đặt ga-rô có thể làm nặng thêm biến chứng này.

Do vậy thời gian cho phép xả ga-rô là sau 40 phút.

Các rối loạn chuyển hoá

Có thể gặp thay đổi khí máu: PaO2 giảm và PaCO2 tăng do thiếu oxy, ưu thán.

Toan chuyển hoá ở chi bị thiếu máu tăng lên cùng với thời gian ga-rô, pH có khi giảm xuống dưới 7,0, thường là thoáng qua.

Chi thiếu máu còn tổn thương tế bào như tăng tính thấm thành mạch và phù sau mổ.

Do vậy để phòng ngừa cần áp dụng các biện pháp sau đây:

Sau mổ phải kê cao chi, không được để chi mổ thấp hơn so với thân bệnh nhân.

Không đặt ga-rô kéo dài hơn thời gian cho phép và cần tháo ga-rô sớm để tránh ứ đọng chất độc ở ngoài tế bào.

Cũng có thể gặp các rối loạn đông máu do tình trạng toan gây ra, gây chảy máu sau mổ.

Ion K+ được giải phóng ra từ các tế bào thiếu máu, thường thoáng qua ít gây biến chứng tim mạch nặng.

Biến chứng nhiễm độc thuốc tê

Có nhiều nguyên nhân:

Đậm độ của thuốc tê cao trong máu.

Quá liều sử dụng.

Tốc độ tiêm thuốc quá nhanh.

Cách tiêm thuốc (tiêm vào mạch máu không biết, hoặc tiêm quá nhanh).

Mức độ gắn vào tổ chức của thuốc.

Biến chứng thường xảy ra lúc tháo ga-rô hoặc tuột ga-rô.

Nhiễm độc hệ thống là do thuốc tê trở về tuần hoàn hệ thống nhanh. Để hạn chế thuốc tê thoát qua ga-rô nên đặt catheter tĩnh mạch để bơm thuốc càng xa gốc chi càng tốt, bơm thuốc chậm, áp lực ga-rô thích hợp.