Kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay

Sơ lượt lịch sử

Năm 1885 Halstead là người lần đầu tiên thực hiện bơm thuốc tê trực tiếp vào đám rối thần kinh cánh tay trong trường hợp đám rối thần kinh cánh tay đã được bộc lộ.

Năm 1911 Hirschel và Kulenkampff mô tả hai kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường qua nách và đường trên trên xương đòn.

Năm 1921 Belg Reding mô tả kỹ thuật chọc đường qua nách cao (vùng cao của hỏm nách).

Năm 1940 và 1944 Macintosh và Mushin mô tả lại kỹ thuật chính xác của Kulenkampff. Sau đó nhiều tác giả khác cải tiến kỹ thuật của Kulenkampff để ứng dụng trong lâm sàng.

Năm 1964 Winnie, Lavallee và Colins đưa ra kỹ thuật chọc cạnh mạch máu.

Năm 1970 Winnie cải tiến kỹ thuật chọc cạnh mạch máu bằng cách lấy mốc chọc ở vị trí C6 và chính đây là cơ sở cho sự ra đời kỹ thuật chọc đường qua cơ bậc thang.

Năm 1973, Raj, Mongomer và Nettels mô tả đường chọc dưới xương đòn.

Về sau này nhờ có máu kích thích thần kinh cơ nên việc thực hiện các kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay dễ thực hiện và có hiệu quả hơn.

Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay

Đám rối thần kinh cánh tay bắt nguồn từ các rễ thần kinh cổ C5, C6, C7, C8, đôi khi có thêm nhánh nối từ C4 hoặc D1, D2. Các rễ thần kinh này hợp lại thành 3 thân nhất, khi ra khỏi mức của cơ bậc thang chúng gặp động mạch dưới đòn và phân chia thành các nhánh trước và nhánh sau. Cả tập hợp các thần kinh và mạch máu này chạy qua khe sườn đòn và phân bố của các thân thần kinh lớn liên quan với động mạch dưới đòn như sau:

Thần kinh giữa nằm ở trên động mạch.

Thần kinh quay nằm ở sau động mạch.

Thần kinh trụ nằm ở dưới động mạch.

Trước khi vào tới hõm nách, các dây thần kinh cơ bì và dây thần kinh mũ đã được tách ra khỏi đám rối và làm cho việc gây tê các dây thần kinh này rất khó khăn, thường phải tiêm thuốc tê thêm. Tất cả các dây thần kinh và mạch máu này kể từ chỗ xuất phát của chúng cho tới hõm nách đều nằm trong một bao bọc chung hay nói cách khác trong một khoang tế bào tương đối kín. Ở phía trước là gân cổ giữa, phía sau là cân liên đốt sống, phía trong là hai cột dọc, phía ngoài là cân cổ nông, trừ hai dây thần kinh cơ bì và dây thần kinh mũ tách ra sớm, còn lại các thân thần kinh lớn đều nằm trong bao cân này.

Hình. Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay.

Nguyên lý gây tê

Liên quan quan trọng khi gây tê đám rối thần kinh cánh tay đó là muốn gây tê toàn bộ các nhánh thần kinh cần sử dụng thể tích thuốc tê lớn vì thể tích khoang này rộng. Do vậy, khi tiêm thuốc gây tê nếu càng ở phần trên xương đòn và gần cột sống thì khả năng làm tê toàn bộ các nhánh thần kinh càng dễ. Thất bại trong tê đám rối thần kinh cánh tay thường gặp do thể tích thuốc tê không đủ lớn hoặc tiêm ra ngoài bao cân thần kinh và mạch máu.

Một điểm nữa cần nhớ là liên quan trực tiếp đám rối thần kinh cánh tay:

Phần trên của đám rối thần kinh cánh tay: Ở phía trên và phía trong là các lỗ chia sát với tuỷ sống nên chú ý đặc biệt khi gây tê theo đường giữa các cơ bậc thang có thể chọc vào tuỷ sống gây biến chứng gây tê tuỷ sống toàn bộ.

Ở bên dưới của đám rối thần kinh cánh tay: Có đỉnh màng phổi nên có thể chọc vào màng phổi khi tiến hành kỹ thuật theo đường trên xương đòn.

Chỉ định gây tê đám rối thần kinh cánh tay

Các chỉ định ngoại khoa

Các phẫu thuật nằm ở chi trên, hay được sử dụng cho các cuộc mổ từ khuỷu tay xuống tới bàn tay.

Đặc biệt cho các bệnh nhân có chống chỉ định gây mê toàn thân.

Các chỉ định nội khoa

Điều trị đau do bị viêm thần kinh (zona), hoặc đau giữa các mõm cụt.

Đau ở tay khi luyện tập.

Các trường hợp thiếu máu của chi gây đau, đặc biệt áp dụng kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay liên tục.

Chỉ định chọn lựa kỹ thuật theo vị trí mổ

Gây tê theo đường nách thường áp dụng cho các cuộc mổ từ khuỷu tay đến bàn tay có gây tê thêm dây thần kinh cơ bì và bì cánh tay.

Gây tê dường trên xương đòn hoặc dưới xương đòn có thể áp dụng cho các phẫu thuật ở 1/3 dưới cánh tay trở xuống ban tay.

Gây tê đường giữa các cơ bậc thang có thể áp dụng cho các phẫu thuật ở vùng vai trở xuống bàn tay.

Chống chỉ định của gây tê đám rối thần kinh cánh tay

Nếu có tổn thương thần kinh ngoại vi hoặc trung ương của chi trên từ trước.

Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim, rối loạn đông máu và đang điều trị bằng các thuốc chống đông.

Các bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, loạn nhịp tim là chống chỉ định tương đối.

Các bệnh nhân có suy gan thì nên tránh dùng các thuốc tê nhóm ester.

Các bệnh nhân có tiền sử đái porphyric hoặc sốt cao ác tính nên tránh dùng thuốc tê nhóm amid. Nên tránh đường gây tê trên đòn trong các trường hợp bệnh nhân đã có tiền sử họăc đang bị tràn khí màng phổi, hoặc bị cắt phổi bên đối diện, hoặc bệnh nhân có suy hô hấp nặng.

Các trường hợp bệnh nhân không hợp tác với thầy thuốc cũng không nên tiến hành gây tê đám rối thần kinh cánh tay.

Kỹ thuật

Gây tê đường nách (do Redling mô tả và Eriksson cải tiến)

Bệnh nhân nằm ngửa, đầu quay sang phía đối diện, cánh tay dạng và ngửa tạo ra một góc tù so với thân người, cẳng tay sấp quay ra ngoài, mu bàn tay đặt xuống phía bàn mổ. Đặt garô ở dưới chỗ định gây tê. Sờ động mạch cánh tay và vị trí của động mạch bằng hai ngón tay 2 và 3 của bàn tay trái.

Kim gây tê sẽ chọc thẳng từ ngoài da vào động mạch và như vậy sẽ chọc qua bao cân thần kinh và mạch máu, khi kim chọc qua bao cân này ta sẽ thấy một lực cản nhẹ tạo ra cảm giác "sựt" đó là kim đã nằm vào trong bao mạch thần kinh, dấu hiệu khác để nhận biết kim đã nằm trong bao mạch thần kinh là kim đập theo nhịp động mạch hoặc nếu bệnh nhân có cảm giác dị cảm do chọc vào thân thần kinh là dấu hiệu chắc chắn nhất đầu kim đã nằm trong đám rối thần kinh cánh tay và có thể bơm thuốc tê.

Một số tác giả có đề ra nhiều cách để thử cho biết chính xác kim gây tê đã nằm trong bao mạch thần kinh nhưng chỉ có sử dụng máy kích thích thần kinh là có thể biết chính xác nhất.

Trước và trong khi bơm thuốc tê cần phải luôn hút bơm tiêm để kiểm tra chắc chắn không thấy có máu trào ra mới được bơm thuốc tê để tránh bơm nhầm vào mạch máu. Thể tích thuốc cần dùng là 40-50ml Xylocain 1% mới đủ gây tê.

Ngoài ra, người ta có thể áp dụng một số cách để tạo điều kiện cho thuốc tê lan lên trên: hoặc khép tay dọc theo người để dùng đầu xương cánh tay ép lên bao thần kinh, hoặc hơi nâng cao tay và hạ đầu thấp 15o.

Một điểm cần nhắc lại là mức độ ức chế cảm giác là tuỳ thuộc thể tích thuốc tê mà không phụ thuộc vào đậm độ thuốc, chỉ có mức độ ức chế vận động là phụ thuộc vào đậm độ của thuốc tê mà thôi.

Hình. Mốc gây tê đường qua nách.

Kỹ thuật gây tê đường trên xương đòn

Dụng cụ

Rất đơn giản chỉ cần một kim nhỏ 22-23G ngắn, tối đa là 30mm để tránh chọc vào sâu. Phải luôn gắn vào kim một bơm tiêm khi tiến hành chọc gây tê để tránh không cho không khí lọt vào màng phổi một khi gặp biến chứng chọc thủng màng phổi.

Tuy nhiên cũng cần phải biết rằng tràn khí màng phổi chỉ xảy ra trong trường hợp chọc thủng màng phổi tạng (lá tạng) bởi vì nếu chỉ chọc qua lá thành các tổ chức xung quanh đến bịt lại và không gây tràn khí màng phổi.

Hình. Mốc để gây tê đường trên xương đòn.

Vị trí kim gây tê KT quanh mạch máu.  1. Xương đòn   2. ĐM dưới đòn sờ được 1. Đỉnh phổi  3. Tĩnh mạch cảnh ngoài.

Kỹ thuật

Tư thế:

Bệnh nhân nằm ngửa đầu quay về phía đối diện với bên gây tê, đặt một gối nhỏ dưới vai. Cánh tay đặt khép vào sát thân mình và hạ thấp tối đa nhằm mở rộng góc ức đòn.

Các mốc:

Mốc chọc kim lý tưởng nằm ở 1cm phía trên của điểm giữa xương đòn và ở khe giữa hai cơ bậc thang trước và sau, cần phải lấy mốc một cách thận trọng tránh không được nhầm đầu trên  xương bả vai với đầu ngoài xương đòn.

Dùng tay trái bắt động mạch dưới đòn và đẩy xuống phía dưới, trong khi đó thì chọc kim theo hướng ra sau và xuống dưới và chỉ chọc nông (tối đa là 30mm).

Trong quá trình chọc kim nếu bệnh nhân có dị cảm thì dừng lại và bơm thuốc, nếu không khi chạm xương sườn 1 thì dừng lại. Nên thận trọng tìm cảm giác dị cảm vì có thể gây biến chứng thủng màng phổi.

Việc tìm cảm giác dị cảm chính là đưa đầu kim lần trên bờ của xương sườn, ngay khi bệnh nhân báo có cảm giác dị cảm lan xuống tay thì dừng đầu kim lại, hút không thấy máu ra được bơm thuốc tê vào.

Bệnh nhân sẽ mất cảm giác đau khoảng 20-30 phút ngay sau khi bơm thuốc tê.

Liều thuốc Xylocain 1% 30-40ml.

Kỹ thuật gây tê đường giữa các cơ bậc thang của Winnie và Word

Các mốc chọc kim

Bờ sau của cơ ức đòn chũm chỗ có hai cơ bậc thang trước và giữa hai cơ này ta có thể sờ được và điểm chọc là nằm ở sau tĩnh mạch cảnh trong ngay trên gai bên của đốt sống cổ 6, là chỗ ấn vào bệnh nhân thấy đau

Kỹ thuật

Bệnh nhân được đặt đầu hơi quay về bên đối diện, cánh tay để hạ thấp tối đa, ta dễ dàng thấy được bờ sau của cơ ức đòn chũm, nếu không yêu cầu bệnh nhân gấp nhẹ đầu để thấy rõ các cơ ở cổ, hai cơ bậc thang nằm ở phía sau, lấy mốc chọc ngang với sụn nhẫn.

Chọc kim vuông góc với da hướng xuống dưới và ra sau. Nếu hướng kim ra phía trước và nằm ngang có nguy cơ chọc qua hai gai bên ở cổ vào động mạch cột sống hoặc khoang ngoài màng cứng hoặc khoang dưới nhện.

Khi bệnh nhân thấy dị cảm dừng ngay kim lại hút nhẹ bơm kim tiêm không thấy có máu hoặc dịch não tuỷ ra thì từ từ bơm thuốc tê vào với tốc độ 1ml trong 2 giây.

Sau đó có thể cho bệnh nhân nằm nghiêng lại sang bên gây tê trong vài phút đồng thời xoa nhẹ ở vùng cổ để tạo điều kiện cho thuốc tê lan toả trong bao mạch thần kinh. Liều thuốc tê và nồng độ như các đường gây tê trên xương đòn và đường qua nách. 

Hình. Mốc gây tê đường qua cơ bậc thang.

Bên trái: 1. Xương đòn   2. Cơ ức đòn chũm  3. Cơ bậc thang trước  4. Cơ bậc thang giữa  5. Rãnh liên cơ bậc thang  6. Vỏ áo ĐR thần kinh   7. Động mạch dưới đòn  8.Động mạch đốt sống  9. Xương sườn 1.

Bên phải: 1. Cơ ức đòn chũm  2. Cơ bậc thang trước  3. Rãnh liên cơ bậc thang  4. TM cảnh ngoài  5. Sụn nhẫn.   6. Xương đòn.

Các biến chứng do gây tê đám rối thần kinh cánh tay

Các tổn thương thần kinh

Tổn thương thần kinh có thể do tác động cơ học (chọc kim), ngộ độc (do thuốc tê hoặc adrenalin) hoặc do thiếu máu. Để tránh các biến chứng này cần áp dụng các biện pháp sau: Không cố gắng tìm nhiều lần cảm giác dị cảm. Không cố bơm thuốc tê khi bệnh nhân kêu đau chói dọc dây thần kinh (gây xé rễ thần kinh dẫn đến liệt). Không sử dụng các dung dịch thuốc tê quá đậm đặc. Nếu chọc phải động mạch cần ép vào chỗ chọc kim trong khoảng 5 phút để tránh gây máu tụ chèn ép các dây thần kinh. Việc điều trị các biến chứng này thường lâu dài và phức tạp.

Tác dụng gây tê lan toả

Gây tê hạch sao đặc biệt khi gây tê theo đường trên đòn gây ra hội chứng Claude - Bernard - Horner. Gây tê dây thần kinh hoành dễ gặp khi gây tê theo đường giữa các cơ bậc thang và đường trên đòn. Biến chứng này có thể gây suy thở do liệt cơ hoành. Do vậy, tránh gây tê đám rối thần kinh cánh tay cả hai bên và phải chuẩn bị sẵn phương tiện để cấp cứu suy hô hấp. Gây tê dây thần kinh quặt ngược gây liệt thanh quản.

Lỗi kỹ thuật

Chọc vào khoang ngoài màng cứng hoặc khoang dưới nhện có thể gặp khi áp dụng kỹ thuật chọc giữa các cơ bậc thang. Để tránh biến chứng này nên dùng kim ngắn không quá 30mm, không được hướng kim nằm ngang và phải luôn hút kiểm tra trước khi bơm thuốc tê. Chọc và bơm thuốc tê vào mạch máu là biến chứng dễ gặp trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay nhưng lại rất dễ tránh băng một động tác đơn giản là luôn hút kiểm tra trước khi bơm thuốc tê. Tràn khí màng phổi là biến chứng rất hay gặp khi sử dụng đường chọc trên đòn. Để tránh biến chứng này cần tôn trọng các mốc chọc, hướng chọc kim và chiều dài của kim không quá 30mm. Ngoài ra, người ta còn sử dụng các loại kim không có đầu nhọn để gây tê đám rối thần kinh tay.