Gây tê qua khe xương cùng

Nhắc lại giải phẫu

Xương cùng tạo ra bởi liên kết 5 đốt sống cùng dính liền nhau thành một xương hình tam giác mà đáy là đường nối hai gai chậu sau trên, giới hạn bởi các khớp cùng chậu và đỉnh là khe cùng tạo thành tam giác đều. Màng cứng ở người lớn tận cùng ở đốt cùng thứ hai và khoảng cách từ túi cùng màng cứng ra đến da lỗ cùng cụt tối đa là khoảng 48mm, ở trẻ em chỉ khoảng 18mm, đây là khoảng cách cần nhớ để không chọc kim vào đến tuỷ sống.

Các mốc giải phẫu quan trọng:

Hai gai chậu sau trên.

Khe cùng cụt có đường kính khoảng 5mm nằm ngay trên đường giữa, ba mốc này sẽ tạo thành tam giác đều.

Đám rối tĩnh mạch ở khoang ngoài màng cứng tại vùng xương cùng rất phát triển nên rất dễ chọc kim vào tĩnh mạch, do vậy cần nhớ luôn hút bơm tiêm cẩn thận trước khi bơm thuốc tê, tránh bơm thuốc thẳng vào tĩnh mạch, tránh tắc mạch do khí, ngoài ra sự hấp thu thuốc vào tuần hoàn hệ thống cũng nhanh hơn và nhiều hơn so với gây tê ngoài màng cứng thông thường.

Kỹ thuật

Phương tiện

Kim kim số 21-23G, ngắn dưới 50mm, tránh dùng kim nhỏ và dài để tránh tiêm thuốc vào trong xương vì ở đây xương xốp hơn.

Thuốc tê có đậm độ như gây tê ngoài màng cứng.

Tư thế bệnh nhân

Điều quan trọng là xác định được khe cùng cụt. Bệnh nhân nằm nghiêng, cong lưng và gấp chân hay được áp dụng vì bệnh nhân dễ chịu và dễ thực hiện kỹ thuật.

Sát trùng cẩn thận trước khi gây tê vì vùng này gần hậu môn nguy cơ nhiễm trùng rất cao. Trải khăn vô trùng. Cần gây tê tại chỗ khi dùng kim to.

Chọc kim vào khe xương cùng vuông góc với mặt da, sau đó ngã 300, luồn kim vào với độ sâu khoảng 45mm. Sau khi hút nhẹ nhàng không thấy máu và dịch não tuỷ, đặt một tay lên xương cùng, bơm vài millilít không khí vào, nếu kim nằm ngay dưới da thì sẽ thấy bọt khí dưới da, nếu kim ở mặt trước xương cụt bệnh nhân sẽ rất đau; chỉ khi bơm không khí vào thấy nhẹ nhàng và bệnh nhân thấy một cảm giác lạ ở hai chân thì đúng là đã vào khoang cùng. Khi đó có thể dùng liều test lidocaine có trộn adrenaline 1:200.000 tiêm 3ml, nếu kim nằm trong mạch máu sẽ thấy ngay mạch nhanh do adrenaline, còn nếu nằm trong khoang dưới nhện sẽ thấy liệt hai chi dưới. Nếu không có tác dụng đó thì có thể bơm số thuốc còn lại.

Liều lượng: Thể tích thuốc tuỳ thuộc vùng cần giảm đau, thường phải gấp hai lần tê ngoài màng cứng thắt lưng nếu muốn tác dụng tê ở trên cao. Liều thường dùng 20-30ml thuốc tê lidocaine ở người lớn nặng 70kg (5mg/kg và bupivacaine (2mg/kg).

Hình. Mốc và hướng chọc kim gây tê qua khe xương cùng.

Các biến chứng

Chọc sai chỗ vào trực tràng.

Tiêm thuốc vào tĩnh mạch, tắc mạch do khí.

Tiêm thuốc vào xương.

Tiêm thuốc dưới da.

Tiêm thuốc vào tuỷ sống.

Gây tê ngoài màng cứng rộng do dùng quá nhiều thuốc tê.

Tụt huyết áp thường nhẹ hơn gây tê ngoài màng cứng thông thường.

Nhiễm trùng, gãy kim...

Chỉ định

Các cuộc mổ vùng tiểu khung, vùng đáy chậu, giảm đau ở chi dưới...

Chống chỉ định

Nhiễm trùng tại chỗ.

Tổn thương thần kinh cấp.

Sốc.

Tụt huyết áp.

Thiếu khối lượng tuần hoàn chưa bù đủ.