- Trang chủ
- Dược lý
- Dược lý học đại cương dành cho bác sỹ đa khoa
- Thuốc chống đông máu
Thuốc chống đông máu
Để giảm vỡ tiểu cầu, ống nghiệm phải tráng parafin, colodion, phim silicon, ống nghiệm bằng pyrex làm máu đông chậm hơn là khi dùng loại bình thường.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Thuốc dùng ở phòng thí nghiệm và ngoài cơ thể
Để giảm vỡ tiểu cầu, ống nghiệm phải tráng parafin, colodion, phim silicon. Ống nghiệm bằng pyrex làm máu đông chậm hơn là khi dùng loại bình thường.
Dùng natri oxalat, natri fluorid để ngăn tác động của Ca +2.
Natri citrat tạo phức hợp với Ca+2; kết hợp với fibrinogen và các yếu tố II, VII, IX, X nên làm chậm đông máu. Máu dự trữ để truyền cho người bệnh thường có natri citrat (3 -4,0 gam/0,5l máu), vào cơ thể, nồng độ đó bị pha loãng, không có tai biến chảy máu in vivo. Nếu truyền nhiều, cần chú ý đến độc tính của natri citrat.
Chất càng cua (chelating agents) như dinatri tetracemat (muối natri của acid etylen diamin tetracetic, EDTA, Complexon III, Sequestren) có tác dụng gắp Ca +2.
Thuốc dùng ở lâm sàng
Trong thực tế hay dùng ba loại:
Ức chế sự tổng hợp của các yếu tố đông máu ở gan (yếu tố II, VII, IX, X): Loại này chỉ tác dụng in vivo: dẫn xuất coumarin và indandion.
Ức chế tác dụng của các yếu tố đông máu : Loại này tác dụng cả in vivo và in vitro: heparin.
Chống kết dính tiểu cầu: aspirin, dipyridamol, ticlopidin, clopidogel.
Thuốc chống đông đường uống
Dẫn xuất của coumarin và indandion: Là thuốc tổng hợp, độc bảng B.
Dẫn xuất 4-hydroxycoumarin có: warfarin, phenprocoumon, acenocoumarol, dicoumarol, coumetarol, tromexan.
Dẫn xuất indadion có : phenylindadion, clophenindion.
Cơ chế tác dụng:
Do dẫn xuất coumarin và indandion có cấu trúc gần giống vitamin K, nên ức chế cạnh tranh enzym epoxid-reductase làm cản trở sự khử vitamin K -epoxid thành vitamin K cần thiết cho sự carboxyl hóa các tiền yếu tố đông máu dưới sự xúc của carboxylase thành các yếu tố đông máu II, VII, IX và X.Vì thế các thuốc nhóm này còn được gọi là thuốc kháng vitamin K.
Dược động học:
Hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, nhưng xuất hiện tác dụng sau khi uống 24-36 giờ. Các thuốc gắn vào protein tỷ lệ rất cao, tromexan 90%, warfarin 97%, phenprocoumon 99%.
Nhiều dẫn xuất của coumarin chuyển hóa qua hệ enzym oxy hóa ở microsom gan như: dicoumarol, warfarin, tromexan...
Chất chuyển hóa thải trừ qua nước tiểu và mật - nhiều thuốc có chu kỳ gan ruột. Thuốc có thể đi qua rau thai, qua sữa. Nồng độ thuốc trong rau thai và trẻ em bú mẹ cao có thể gây xuất huyết cho thai nhi và trẻ bú mẹ. Nếu uống thuốc vào 3 tháng đầu thai kỳ có thể gây cho trẻ sơ sinh một số dị thường ở mũi, mắt, xương.
Độc tính:
Dùng liều cao, kéo dài gây rối loạn thẩm phân mao mạch, xuất huyết, rất nguy hiểm ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng, chấn thương, cao huyết áp.
Dị ứng, rụng tóc, viêm gan, thận, tăng bạch cầu ưa acid, nhưng lại giảm hoặc mất bạch cầu hạt.
Nước tiểu đỏ màu da cam.
Khi phối hợp dẫn xuất coumarin và indandion với một số thuốc có thể xẩy ra tương tác dẫn đến thay đổi dược động học hoặc tác dụng.
Thuốc làm thay đổi dược động học của coumarin và indandion:
Giảm hấp thu coumarin qua ống tiêu hóa:
Thuốc làm tăng pH dạ dày, thuốc nhuận tràng, thuốc kháng cholinergic, dầu parafin, than hoạt, cholestyramin (tạo phức với couramin).
Thuốc đẩy coumarin ra khỏi protein- huyết tương :
Clofibrat, phenylbutazon, sulfamid, tolbutamid, salicylat, acid ethacrynic + Thuốc ức chế chuyển hóa coumarin ở microsom gan:
Allopurinol, chloramphenicol, cimetidin, diazepam, metronidazol, phenylbutazon, sulfinpyrazon, thuốc chống trầm cảm loại ba vòng.
Thuốc cảm ứng enzym ở microsom gan làm tăng chuyển hóa coumarin: barbiturat, rifampicin
Áp dụng điều trị:
Chỉ định:
Phòng hoặc chữa bệnh tắc nghẽn mạch như: viêm tĩnh mạch, tắc mạch phổi, nhồi máu cơ tim.
Warfarin.
Chống chỉ định: Phụ nữ có thai, cho con bú; cao huyết áp, viêm tụy cấp; loét dạ dày - tá tràng tiến triển; tai biến mạch máu não và tạng chảy máu.
Liều lượng - cách dùng :
Tác dụng chống đông phụ thuộc vào từng cá thể.
Trong quá trình điều trị bằng dẫn xuất coumarin hoặc indandion phải giảm l iều dần và cần theo dõi thời gian Quick, thời gian Howell để chỉnh liều nhằm duy trì tỷ lệ prothrombin khoảng 20% so với bình thường. Sau khi dùng 36 -48 giờ làm xét nghiệm để đánh giá tác dụng, chọn liều duy trì phù hợp. Giai đoạn điều trị duy trì cứ sau 2 tuần cho xét nghiệm 1 lần.
Tác dụng chống đông của thuốc là gián tiếp, liên quan đến sự tổng hợp các yếu tố đông máu ở gan nên xuất hiện tác dụng chậm và chỉ tác dụng trong cơ thể, không có tác dụng trong ống nghiệm. Muốn đạt hiệu quả chống đông cần ph ải có thời gian.
Cần theo dõi những triệu chứng chảy máu nhỏ chứng tỏ quá liều : Chảy máu cam, chảy máu lợi, chảy máu trĩ, nước tiểu có vết máu, tụ máu ở da v.v...
Khi quá liều hoặc ngộ độc dẫn xuất coumarin hoặc indandion dùng vitamin K để điều trị.
Dựa vào thời gian xuất hiện tác dụng, cường độ tác dụng các thuốc để chọn thời gian dùng thuốc phù hợp. Hiện nay có 3 nhóm chính :
Liều duy trì các thuốc đối kháng vitamin K được tập hợp trong bảng.
Heparin
Thuốc độc bảng B, vừa có tác dụng trong cơ thể và ngoài cơ thể.
Nguồn gốc:
Heparin lúc đầu tìm thấy năm 1916 bởi McLean và có nhiều ở gan nên đặt tên heparin.
Ngoài gan ra, heparin còn được tìm thấy ở thận, phổi, hạch bạch huyết, niêm mạc ruột.
Hiện nay heparin được chiết xuất từ niêm mạc ruột lợn hoặc phổi trâu, bò hoặc bán tổng hợp.
Cấu trúc:
Heparin không phải đơn chất. Là một anion mucopolysacharid hoặc glycosaminoglycan. Trong cấu trúc có nhóm sulfat và carboxylic. Nhóm sulfat cần thiết cho sự gắn antithrombin với thrombin. Tỷ lệ lưu huỳnh trong phân tử heparin chiếm 13,6%.
Tính chất:
Là acid nội sinh mạnh nhất, có độ ion hóa mạnh, rất tan trong nước và tích điện âm ở pH sinh lý.
Vững bền ở pH trên 6,5. Đun sôi trong 20 phút ở nhiệt độ 120oC vẫn còn tác dụng. Nhưng uống bị phân hủy ở đường tiêu hóa mất hoạt tính.
Trọng lượng phân tử khác nhau dao động từ 2 -20 kDa nhưng tác dụng sinh học giống nhau. Khi heparin có trọng lượng phân tử từ 2 -7 kDa gọi là heparin trọng lượng phân tử thấp.
Tác dụng:
Chống đông máu.
Chống đông vón tiểu cầu do kích thích tổng hợp và bài tiết yếu tố hoạt hoá plasmin tổ chức (t-PA).
Hạ lipoprotein máu đặc biệt là triglycerid do giải phóng lipase giúp thuỷ phân
triglycerid thành acid béo và glycerol. Tác dụng này xuất hiện ở những liều thấp hơn liều có tác dụng chống đông máu. Có hiện tượng tăng lipoprotein hội ứng (rebound) khi ngừng heparin.
Tăng tác dụng của các yếu tố phát triển nguyên bào sợi có tính acid hoặc base (aFGF và bFGF) làm tăng sự phân bào tế bào nội mô mao mạch, tế bào cơ trơn, tế bào trung mô gây ra sự tân tạo mạch.
Cơ chế chống đông máu:
Bình thường antithrombin III trong huyết tương phản ứng chậm chạp với thrombin và các yếu tố đông máu IX, X, XI, XII đã hoạt hóa làm mất tác dụng của các yếu tố này. Khi có mặt heparin, heparin tạo phức với antithrombin III. Phức hợp heparin - antithrombin III thúc đẩy nhanh phản ứng giữa antithrombin và thrombin; antithrombin với các yếu tố IX, X, XI và XII. Hậu quả các yếu tố chống đôn g đã đạt hoạt hóa mất hiệu lực nhanh, mất khả năng chuyển fibrinogen thành fibrin.
Nhờ tích điện âm do có chứa các gốc sulfat nên heparin đã làm biến dạng thrombin và prothrombin làm chúng dễ dàng tạo phức với antithrombin.
Dược động học:
Uống không hấp thu và bị phân huỷ ở đường tiêu hóa. Do vậy, phải tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch, không tiêm bắp. Heparin bị heparinase phá huỷ và thải trừ nhanh. Sau khi tiêm 1 giờ, 30-50% được thải qua nước tiểu. Không đi qua rau thai.
Thời gian bán thải phụ thuộc vào liều lượng. Liều cao và ở người suy gan, thận thì thời gian bán thải của thuốc dài.
Tác dụng không mong muốn:
Chảy máu, giảm tiểu cầu, triệu chứng này thường xuất hiện sau khi tiêm heparin 7 -14 ngày và hồi phục sau khi ngừng thuốc
Dị ứng, nhức đầu, nôn, gây nốt đau, hoại tử gân nếu tiêm dưới da dài ngày. Dùng kéo dài với liều trên 15000 đơn vị/ngày gây loãng xương.
Tăng AST, ALT.
Áp dụng điều trị:
Chỉ định:
phòng, chống huyết khối. Tác dụng tăng khi dùng kết hợp với các thuốc chống đông vón tiểu cầu như: aspirin, các thuốc chống viêm phi steroid khác, dipyridamol, ticlopidin v.v...và sẽ mất tác dụng khi trộn lẫn với gentamicin, colistin, cefaloridin do bị kết tủa.
Chống chỉ định:
Tạng ưa chảy máu; loét dạ dày- tá tràng tiến triển; vết thương.
Giảm chức năng gan, thận; cơ thể suy nhược, viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng, lao tiến triển.
Chế phẩm và liều dùng:
Lọ 5000 - 25000 đơn vị/ml.
Một đơn vị heparin là lượng heparin ngăn cản được sự đông đặc 1ml huyết tương đã được làm mất calci bởi citrat.
Liều dùng tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân. Thông thường truyền tĩnh mạch 6000 đơn vị/trong 6 giờ với tốc độ 1000 đơn vị/giờ.
Hoặc truyền tĩnh mạch khởi đầu 5000 - 10000 đơn vị, sau đó cách 4-6 giờ truyền 5000 -10000 đơn vị. Liều tiếp theo phụ thuộc vào thời gian đông máu và thời gian Howell.
Khi quá liều phải ngừng haparin ngay và tiêm tĩnh mạch chậm protamin sulfat để trung hòa với tốc độ 50 đơn vị/phút.
Protamin sulfat là protein kiềm trọng lượng phân tử thấp, thải trừ nhanh hơn heparin nhưng có khả năng phân ly phức hợp antithrombin III -heaprin và kết hợp với heparin làm mất tác dụng chống đông.
Một mg protamin sulfat trung hòa được 100 đơn vị heparin.
Hiện có heparin trọng lượng phân tử thấp, nhưng có tác dụng sinh học chỉ định, chống chỉ định và tai biến gần giống heparin nguồn gốc tự nhiên. Tuy nhiên, có tác dụng đối kháng yếu tố X hoạt hóa mạnh và thời gian tác dụng dài hơn heparin thông thường. Do vậy, chỉ cần tiêm dưới da một lần/ngày. Một số heparin trọng lượng phân tử thấp đang được sử dụng tóm tắt trong bảng 30.2.
Heparinoid tổng hợp
Là polysacharid bị ester hóa bởi acid sulfuric, có công thứ c hóa học gần giống heparin, cơ chế tác dụng giống heparin nhưng tác dụng chống đông yếu hơn.
Partiol tác dụng kém heparin 7 lần.
Trebuton tác dụng yếu hơn heparin 3 - 4 lần.
Hirudin
Là đa peptid có 65 acid amin, trọng lượng phân tử 7000 - 9000 được chứa trong tuyến đơn bào ở trong thực quản của đỉa, vắt, có tác dụng chống đông máu do ngăn cản tác dụng của thrombin thông qua sự tạo phức với thrombin làm cho fibrinogen không chuyển thành fibrin.
Dùng Hirudin trong chẩn đoán xác định hoạt tính của các yếu tố đông máu như thrombin (Hirudin-toleranz-test; Hirudin test). Hiện chưa được dùng điều trị vì số lượng tách chiết còn hạn chế.
Trong tương lai nhờ kỹ thuật gen có thể sản xuất được hiru din để sử dụng trong điều trị, chống huyết khối.
Bài viết cùng chuyên mục
Nguyên tắc điều trị sốt rét
Điều trị sớm điều trị càng sớm càng tốt, ngay sau khi các triệu chứng bệnh xuất hiện, trẻ em trong vòng 12 giờ, người lớn trong vòng 24 giờ.
Thuốc kích thích hệ muscarinic (hệ M)
Sau khi tổng hợp, acetylcholin được lưu trữ trong các nang, có đường kính khoảng 300 đến 600 A0 ở ngọn dây cholinergic, dưới thể phức hợp không có hoạt tính.
Thuốc chống amip
Amíp ký sinh ở người có nhiều loài, nhưng chỉ có Entamoeba histolytica, là loài duy nhất thực sự gây bệnh cho người, amíp có thể gây bệnh ở ruột.
Dược lý học Morphin
Morphin có tác dụng chọn lọc với tế bào thần kinh trung ương, đặc biệt là vỏ não, một số trung tâm bị ức chế, kích thích gây co đồng tử, nôn, chậm nhịp tim.
Thuốc diệt giao bào ký sinh trùng sốt rét
Cơ chế tác dụng của primaquin chưa rõ ràng, có thể các chất trung gian của primaquin tác động như những chất oxy hóa, gây tan máu và methemoglobin.
Nhóm thuốc kháng sinh Quinolon
Các quinolon đều ức chế ADN gyrase, là enzym mở vòng xoắn ADN, giúp cho sự sao chép, và phiên mã, vì vậy ngăn cản sự tổng hợp ADN của vi khuẩn.
Thuốc huỷ hệ adrenergic
Thuốc hủy giao cảm (sympatholytic): là những thuốc phong toả nơron adrenergic trước xinap, làm giảm giải phóng catecholamin, không có tác dụng trên recepxor sau xinap, khi cắt các dây hậu hạch giao cảm thì thuốc mất tác dụng.
Xà phòng kháng khuẩn tẩy uế
Các xà phòng loại bỏ trên bề mặt da các chất bẩn, các chất xuất tiết, biểu mô tróc vẩy và mọi vi khuẩn chứa trong đó.
Chu kỳ sinh học của ký sinh trùng sốt rét
Với P falciparum, tất cả mảnh trùng đều vào máu, và phát triển ở đó, còn P vivax và P ovale, ngoài sự phát triển tức thì của các thoa trùng.
Các thuốc hạ huyết áp
Natrinitroprussid được chỉ định trong cơn tăng huyết áp, suy tim sung huyết, và làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim sau nhồi máu cơ tim.
Định nghĩa thuốc trợ tim
Thuốc trợ tim, là những thuốc có tác dụng làm tăng lực co bóp của cơ tim, dùng trong các trường hợp suy tim.
Đại cương thuốc sát khuẩn thuốc tẩy uế
Thuốc sát khuẩn, thuốc khử trùng là thuốc có tác dụng ức chế sự phát triển của vi khuẩn, cả in vitro, và in vivo khi bôi trên bề mặt của mô sống.
Đại cương điều trị thiếu máu
Thiếu máu là tình trạng giảm số lượng hồng cầu, hoặc huyết sắc tố, hoặc hematocrit, dưới mức bình thường so với người cùng tuổi, cùng giới khoẻ mạnh.
Tính chất chung của thuốc tê
Thuốc tê làm mất cảm giác (đau, nhiệt độ) của một vùng cơ thể, tại chỗ dùng thuốc, trong khi chức phận vận động không bị ảnh hưởng. Carl Koller (1884) dùng dung dịch cocain để gây tê giác mạc, mở đầu thời kỳ của các thuốc tê.
Thuốc chống kết dính tiểu cầu
Hiện có một số thuốc chống kết dính tiểu cầu, được sử dụng trong lâm sàng để phòng, và điều trị huyết khối.
Thuốc tác dụng lên quá trình đông máu
Khi có mặt vitamin K với vai trò cofactor cần thiết cho enzym ở microsom gan, xúc tác chuyển các tiền chất, thành các chất có hoạt tính.
Đại cương hệ thần kinh thực vật
Hệ thần kinh thực vật (còn gọi là hệ thần kinh tự động) chuyên điều khiển các hoạt động ngoài ý muốn, có vai trò điều hòa chức phận của nhiều cơ quan, hệ thống để cho giới hạn sống của cơ thể giữ được sự ổn định trong môi trường sống luôn luôn thay đổi.
Các hợp chất chứa phenol
Phenol được Lister dùng để tiệt khuẩn, do làm biến chất protein, và kích ứng da, nên độc, chỉ dùng để tẩy uế.
Ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc
Theo WHO, kháng thuốc là khả năng một chủng ký sinh trùng, có thể sống sót, và phát triển, mặc dù bệnh nhân đã được điều trị, và hấp thu một lượng thuốc.
Loại thuốc điều trị củng cố đau thắt ngực
Trong hiệu thế hoạt động của tim, Ca có vai trò trong giai đoạn 2, và đặc biệt là trong khử cực của nút dẫn nhịp, nút xoang và nút nhĩ thất.
Các vitamin tan trong dầu
Vitamin A có 3 dạng, retinol, retinal và acid retionic, retinol là một rượu dưới dạng ester có nhiều trong gan, bơ, phomat, sữa, lòng đỏ trứng, retinal dạng aldehyd của vitamin A
Lấy mẫu kiểm nghiệm thuốc theo tiêu chuẩn
Lấy mẫu là một tập hợp các thao tác, nhằm lấy ra một lượng mẫu thuốc đại diện, để kiểm tra chất lượng, do vậy để kết luận về mẫu thuốc mang tính pháp lý.
Đại cương thuốc điều trị sốt rét
Việc điều trị sốt rét hiện nay, còn gặp nhiều khó khăn, vì ký sinh trùng sốt rét, đặc biệt là P falciparum, đã kháng lại nhiều thuốc chống sốt rét.
Những yếu tố quyết định tác dụng của thuốc: dược lý học y khoa
Kê một đơn thuốc nhiều vị là điều cố tránh, gễ gây nguy hiểm, vì có thể tạo tương tác thuốc, những tác dụng không mong muốn của thuốc cũng tăng lên
Thuốc tiêu fibrin
Bình thường, enzym plasmin xúc tác cho sự tiêu fibrin trong máu ở thể không hoạt tính gọi là plasminogen.