Sử dụng thuốc giảm đau an thần trong cấp cứu hồi sức

Các phương pháp giảm đau

Nhiều bệnh nhân đến phòng Cấp Cứu trong cơn đau dữ dội. Hiểu biết về vị trí và tính chất của cơn đau rất quan trọng để chẩn đoán nguyên nhân. Giảm đau cũng là một phần chủ yếu trong điều trị.

Giảm đau chủ yếu bằng thuốc giảm đau, nhưng còn nhiều cách điều trị khác cũng hiệu quả để giảm đau. Nếu đau tăng lên ở bệnh nhân bị chấn thương có thể là triệu chứng của nhiễm trùng hay chấn thương mạch máu. Vẫn còn đau nhiều dù đã cố định nơi gẫy xương là gợi ý của chấn thương mạch máu, hội chứng chèn ép khoang hay do bột bó quá chật. Phản xạ loạn dưỡng giao cảm có thể gây đau rất dữ dội vài ngày sau khi bị một chấn thương nhẹ.

Bất động

Bất động ổ gẫy xương làm giảm đau và giảm nhu cầu thuốc giảm đau. Cho hít khí mê Entonox (hỗn hợp N2O 50%: O2 50%) để giảm đau khi đặt nẹp hay bó bột.

Kê cao

Chi bị chấn thương sưng nề gây đau và co cứng. Kê cao chi có tác dụng giảm phù nề, giảm đau và giúp bệnh nhân cử động lại sớm.

Chườm lạnh

Làm lạnh vùng bị phỏng ngay lập tức bằng nước lạnh có tác dụng giảm đau và chấm dứt tình trạng tiếp tục bị phỏng do nhiệt độ cao. Phỏng do acid hydrofluoric thường rất đau cần được làm lạnh lâu bằng nước đá. Đau do co thắt hay chấn thương bắp thịt có thể giảm đau bằng cách bọc túi nước đá lạnh trong khăn và chườm khoảng 15 phút mỗi lần.

Chườm nóng

Đau do trật, trẹo cổ, lưng, chân tay thường do co thắt bắp thịt. Giảm đau bằng cách chườm chai, túi nước nóng hay đèn hồng ngoại.

Băng bó

Đau khi phỏng nhẹ hay dập ngón thường bớt đau khi được băng bó đúng cách.

Gây tê

Gây tê giảm đau rất tốt trong trường hợp gẫy thân xương đùi hay chấn thương bàn tay, ngón tay.

Điều trị nguyên nhân

Nắn trật khớp khuỷu hay giải áp máu tụ dưới móng sẽ giảm đau ngay tức khắc mà không cần dùng thuốc giảm đau nào.

Thuốc giảm đau

Có nhiều loại thuốc giảm đau, nhưng tốt nhất nên dùng một vài loại và biết rõ tác dụng, liều lượng, tác dụng phụ và chống chỉ định của các thuốc này. Đa số bệnh viện đều có phác đồ giảm đau và giới hạn sự chọn lựa thuốc. Một số bệnh nhân đã dùng thuốc giảm đau có sẵn tại nhà. Do các thuốc giảm đau có tương tác với một số thuốc quan trọng khác nên phải tham khảo tự điển thuốc trước khi kê đơn thuốc. Chú ý hỏi kỹ về dị ứng thuốc và ghi rõ vào bệnh án. Trước khi cho uống aspirine hay các thuốc kháng viêm không steroid phải hỏi kỹ tiền căn khó tiêu hay loét dạ dày.

Paracetamol

Paracetamol có tác dụng giảm đau, hạ sốt, nhưng không có tác dụng kháng viêm và ít gây kích thích bao tử. Quá liều gây suy gan, suy thận

Liều: Người lớn: 0,5 - 1 g uống mỗi 4 - 6 giờ. Trẻ em 3 tháng - 1 tuổi: 60 - 120 mg; 1 - 5 tuổi: 120 - 150 mg; 6 - 12 tuổi: 250 - 500 mg. Lập lại mỗi 4 - 6 giờ, tối đa 4 lần trong ngày.

Paracetamol + Thuốc phiện

Phối hợp paracetamol với một liều nhỏ thuốc phiện được dùng rộng rãi để tăng tác dụng giảm đau. Tác dụng giảm đau không nhiều hơn paracetamol đơn thuần mà có nhiều tác dụng phụ hơn như táo bón, chóng mặt, đặc biệt ở người già.

Paracetamol 500 mg/ codein 30 mg

Paracetamol 325 mg/ dextropropoxyphene 32,5 mg.

Thuốc kháng viêm giảm đau không Steroid (NSAID)

Aspirine và các thuốc NSAID ức chế men cyclooxygenase (COX) làm ngừng tổng hợp prostaglandine từ acid arachidonic. Prostaglandine làm tăng nhậy cảm của đầu tận cùng thần kinh với kích thích đau. Prostaglandine có vai trò quan trọng trong cơ chế gây viêm, nóng và đau khi bị tổn thương mô.

Có 2 loại COX: COX-1 và COX-2. Phần lớn các thuốc NSAID ức chế đồng thời COX-1 và COX-2. Ức chế COX -1 gây ra các tác dụng phụ của thuốc NSAID. Các thuốc ức chế COX-2 được coi là ít tác dụng phụ trên dạ dày, thận, mạch máu.

Thuốc NSAID thường dùng trị đau cơ xương, có hay không có viêm. Trong lâm sàng nên dùng NSAID khi các phương pháp giảm đau không dùng thuốc (chườm nóng, lạnh, kê cao) và paracetamol không hiệu quả. NSAID gây kích thích bao tử, tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa, thủng dạ dày. Nguy cơ sẽ tăng cao nếu dùng liều cao, bệnh nhân > 60 tuổi và có tiền căn loét bao tử. NSAID gây tăng cơn suyễn, suy thận ở bệnh nhân bị suy tim, xơ gan, suy thận. Tướng tác thuốc với thuốc lợi tiểu, warfarine, lithium và một số thuốc khác. Nên uống thuốc NSAID sau khi ăn no để giảm bớt tác dụng phụ trên bao tử. Nếu bắt buộc phải dùng NSAID cho bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao phải dùng misoprostol để dự phòng.

Có nhiều loại thuốc NSAID và tất cả đều có thể gây các tác dụng phụ nặng, nhưng ibuprofen, diclofenac và naproxen tương đối an toàn. Chọn thuốc ức chế COX -2 vì có tác dụng giảm đau hiệu quả như diclofenac, ít bị tác dụng phụ trên dạ dày. Ức chế tiểu cầu không xảy ra với liều cao gấp 50 lần liều điều trị hiệu quả.

Thuốc NSAID chích dùng điều trị đau cơ xương (thí dụ đau thắt lưng cấp) hay cơn đau quặn thận, quặn gan cấp. Chống chỉ định và tác dụng phụ như đường uống. NSAID tiêm bắp rất đau và có thể gây áp xe vô trùng, vì vậy, đường uống và đường hậu môn được chuộng hơn. NSAID giảm đau tốt trong cơn đau quặn thận nhưng tác dụng chậm hơn pethidine tiêm mạch.

Thuốc NSAID dạng kem hay gel thoa da vùng đau cũng có tác dụng giảm đau nhưng không tốt bằng đường uống. Thuốc có thể bị hấp thu vào máu và gây tác dụng phụ như đường uống.

Các thuốc NSAID thường dùng

Ibuprofen

Là thuốc có tác dụng phụ ít nhất và rẻ tiền nhất trong các thuốc trên. Ibuprofen rất tốt khi dùng cho trẻ em để hạ sốt và giảm đau, đặc biệt là khi paracetamol không đủ hiệu quả. Liều 1,2-1,8 g/ngày, chia 3-4 liều. Trẻ em > 7 kg: 20 mg/kg/ngày, chia 3-4 liều.

Diclofenac (Voltarene)

50 mg uống mỗi 8 - 12 giờ, tĩnh mạch 75 mg trong 30 phút - 2 giờ hay tiêm bắp. Liều tối đa 150 mg/ngày

Naproxen

0,5 - 1 g/ngày chia 2 - 3 liều. Cơn gout cấp: 750 mg sau đó 250 mg mỗi 8 giờ đến khi hết đau.

Ketoprofen (Profenid)

100 mg pha trong 100 ml D5% hay NaCl 0,9% tĩnh mạch chậm 20 phút. Liều tối đa 300 mg/ngày trong 48 giờ. Chỉ dùng cho người lớn.

Tenoxicam (Tilcotil)

20 mg /ngày tĩnh mạch. Dùng cho người lớn.

Thuốc ức chế COX-2

Meloxicam (Mobic): 7,5 - 15 mg/ngày uống.

Rofecoxib (Vioxx): 12,5 - 50 mg /ngày uống.

Celecoxib (Celebrex): 100 - 200 mg/ngày uống.

Aspirine

Là thuốc giảm đau rất tốt trong trường hợp nhức đầu, đau cơ xương, đau bụng kinh. Thuốc còn có tác dụng hạ sốt và kháng viêm nhẹ. Aspirine có tác dụng ức chế tiểu cầu nên còn dùng làm thuốc chống kết dính tiểu cầu. Không dùng aspirine cho trẻ < 12 tuổi hay phụ nữ đang cho con bú vì nguy cơ bị hội chứng Reye. Liều: 300 - 1000 mg uống mỗi 4 - 6 giờ, tối đa 4 g/ngày.

Nefopam (acupam, panagesic)

Nefopam là thuốc giảm đau không thuộc nhóm á phiện, có cấu trúc hóa học không giống với các thuốc giảm đau khác. Nefopam dùng giảm đau sau mổ và trong ung thư. Thuốc không có tác dụng kháng viêm hay hạ sốt, không ức chế hô hấp, không làm chậm nhu động ruột. Tác dụng phụ: buồn nôn, vã mồ hôi, khó chịu, khô miệng, nhịp tim nhanh, hồi hộp, bí tiểu, bứt rứt.

Liều: người lớn: 10 - 20 mg tĩnh mạch chậm trong 5 phút hay tiêm bắp mỗi 4 - 6 giờ. Người già: 10 mg tĩnh mạch hay tiêm bắp x 3 lần/ ngày. Liều tối đa 120 mg/ngày. Uống: 30 - 90 mg x 3 lần/ngày.

Thuốc giảm đau họ thuốc phiện

Thuốc giảm đau họ thuốc phiện có tác dụng chủ vận (agonist) hay đối vận (antagonist) trên thụ thể thuốc phiện. Hai thụ thể quan trọng nhất là µ (mu) và k (kappa). Kích thích các thụ thể này bằng chất chủ vận đơn thuần sẽ cho tác dụng: giảm đau (µ, k), sảng khoái (µ), an thần (k), ức chế hô hấp (µ, k) và nghiện (µ). Một số thuốc có tác dụng chủ vận một phần, một số khác có tác dụng hỗn hợp vừa chủ vận vừa đối vận. Có thuốc chỉ có tác dụng đối vận và không có tác dụng giảm đau.

Các thuốc đồng vận đơn thuần

Morphine

Morphine là thuốc giảm đau tự nhiên được trích từ cây á phiện. Morphine dùng giảm đau cho các trường hợp đau nặng, đặc biệt trong chấn thương và nhồi máu cơ tim. Morphine làm dãn tĩnh mạch nên rất tốt để điều trị phù phổi cấp do suy tim trái. Morphine thường gây buồn nôn và ói mửa ở người lớn, nên cho kèm thuốc chống ói (metoclopramide 10 mg tĩnh mạch). Không cần dùng kèm thuốc chống ói cho trẻ < 10 tuổi.

Tác dụng phụ khác của morphine là gây buồn ngủ, táo bón, co nhỏ đồng tử (gây khó đánh giá biến chứng thần kinh ở bệnh nhân chấn thương). Suy hô hấp và tụt huyết áp có thể xảy ra nếu dùng liều cao. Các tác dụng phụ của morphine được hóa giải bởi naloxone.

Morphine có thể dùng qua đường uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, dưới da, khoang ngoài màng cứng hay khoang dưới nhện. Trong Cấp Cứu, thường dùng morphine tiêm tĩnh mạch 0,1 - 0,15 mg/kg (chọn liều từ từ 1 - 2 mg) hay tiêm bắp 0,2 - 0,3 mg/kg. Giảm đau sau 10 - 15 phút nếu tiêm tĩnh mạch và sau 30-45 phút nếu tiêm bắp, kéo dài 1 - 4 giờ. Trẻ em: 100 - 200 µg/kg tĩnh mạch.

Bệnh nhân tự cho thuốc giảm đau (patient-controlled analgesia) qua bơm tiêm điện rất tốt để giảm đau sau mổ, nhưng không phù hợp trong Cấp Cứu.

Morphine tiêm bắp cho tác dụng giảm đau chậm và không tốt bằng tiêm tĩnh mạch, không nên dùng đường này, nhất là cho bệnh nhân bị sốc. Morphine có thể dùng tiêm bắp cho trẻ em cần giảm đau mạnh mà không cần truyền tĩnh mạch (thí dụ: thay băng phỏng).

Morphine có thể dùng qua đường uống: trẻ em 1 - 5 tuổi: tối đa 5 mg; trẻ em 6 - 12 tuổi: 5 - 10 mg.

Fentanyl

Fentanyl là thuốc phiện tổng hợp, có tác dụng giảm đau rất mạnh, tác dụng nhanh và ngắn, thường được các bác sĩ gây mê dùng. Tác dụng như morphine, nhưng do fentanyl tan trong mỡ cao nên ngấm rất nhanh vào hệ thần kinh trung ương, đạt giảm đau sau 5 phút khi tĩnh mạch. Dùng liều cao thì thời gian tác dụng của fentanyl sẽ tăng vì thuốc được tái phóng thích từ mô mỡ vào máu. Khi chích nhanh, fentanyl gây co cứng thành ngực và ngưng thở. Co cứng cơ ngực không hóa giải được bằng naloxone, nên phải cho thuốc dãn cơ, đặt nội khí quản để thông khí. Fentanyl có tính ổn định huyết động cao do không gây phóng thích histamine nên ít gây tụt huyết áp. Liều: 1 - 2 µg/kg tĩnh mạch ở bệnh nhân tự thở hay phẫu thuật ngắn khoảng 30 - 40 phút.

Pethidine

Pethidine là thuốc giảm đau nhanh nhưng ngắn và yếu hơn morphine. Đôi khi dùng giảm đau trong cơn đau quặn gan, quặn thận thay morphine (vì ít gây co thắt cơ trơn). Pethidine gây buồn nôn, ói và tụt huyết áp nhiều hơn morphine. Chất chuyển hóa là normeperidine gây kích thích hệ thần kinh trung ương làm run tay, rung cơ, co giật, không hóa giải được bằng naloxone. Normeperidine thải qua thận nên sẽ bị tích tụ nếu dùng thuốc lập lại trên người suy thận. Pethidine tĩnh mạch chậm, chọn liều nếu cần: người lớn 50 mg tĩnh mạch hay tiêm bắp (50-100 mg) nhưng tác dụng kém hơn tĩnh mạch. Dùng kèm với thuốc chống ói.

Tramadol

Tramadol là thuốc phiện chủ vận yếu trên thụ thể µ và ức chế sự bắt lại noradrenaline và phóng thích 5-hydroxytriptamine (5-HT). Tiêm tĩnh mạch liều 1 - 2 mg/kg, có tác dụng giảm đau mạnh như pethidine. Tramadol ít ức chế hô hấp hơn morphine. Tác dụng phụ của tramadol là buồn nôn, nôn ói, khô miệng, vã mồ hôi, bí tiểu. Ít bị táo bón hơn các thuốc phiện khác.

Ketamine

Ketamine là thuốc gây mê phân ly có thể tiêm bắp và tĩnh mạch được. Khi dùng ở liều nhỏ hơn liều gây mê, ketamine có tác dụng giảm đau mạnh. Trong bệnh viện, thuốc ít được dùng cho người lớn vì gây ảo giác khi thức dậy, nhưng ít gây ảo giác cho trẻ em. Ketamine có ích khi dùng ngoài bệnh viện, đặc biệt là khi cần gây mê để mang bệnh nhân bị kẹt ra hay đoạn chi khẩn hoặc các thủ thuật ngắn gây đau (thay băng phỏng, bất động xương gẫy).

Phản xạ bảo vệ đường thở được duy trì tốt hơn với ketamine so với các thuốc mê khác. Tuy nhiên, tắc nghẽn đường thở và hít chất ói vẫn có thể xảy ra. Ức chế hô hấp ít xảy ra nếu dùng ở liều bình thường, ngoại trừ khi chích thuốc quá nhanh. Ketamine có tính dãn phế quản nên tốt khi dùng cho người bệnh suyễn. Ketamine kích thích hệ tim mạch, gây nhịp tim nhanh và cao huyết áp, tăng áp lực nội sọ, tránh dùng cho bệnh nhân chấn thương sọ não. Ketamine không nên dùng cho người cao huyết áp và nghiện rượu. Ao giác sẽ ít xảy ra nếu cho thêm một liều nhỏ midazolam hay diazepam.

Liều: Gây mê: 1 - 2 mg/kg tĩnh mạch chậm, có tác dụng sau 2 - 7 phút, kéo dài 5 - 10 phút. Tiêm bắp 5 - 10 mg/kg, tác dụng sau 4 - 10 phút, kéo dài 12 - 25 phút. An thần giảm đau: 0,2 - 0,5 mg/kg tĩnh mạch.

Nitrous oxide

Entonox là hỗn hợp 50% N2O và 50% O2, được giữ trong bình khí nén màu xanh, đỉnh màu trắng. N2O là khí không màu, có mùi ngọt, không kích thích đường hô hấp. N2O khuếch tán nhanh hơn nitrogen vào các khoang chứa không khí, nên chống chỉ định dùng cho bệnh nhân bị tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu ( vì gây tràn khí màng phổi với áp lực) hay sau khi lặn (gây tăng nguy cơ bị hội chứng giải ép).

Entonox được kiểm soát qua van, hít vào qua mặt nạ hay ống miệng, do bệnh nhân cầm. N2O cho tác dụng giảm đau rất nhanh và hết tác dụng sau vài phút, nên thường dùng chăm sóc ở ngoài bệnh viện. Trong Cấp Cứu, N2O dùng để giảm đau ban đầu, như đặt nẹp chấn thương chi, hay các thủ thuật nhỏ như nắn trật khớp ngón tay và xương bánh chè.

Giảm đau trong các trường hợp đặc biệt

Đa chấn thương

Thường cho morphine tĩnh mạch hoặc là tê vùng kèm với việc bất động nơi gẫy xương để giảm đau và giảm mất máu.

Chấn thương sọ não

Giảm đau rất quan trọng cho bệnh nhân chấn thương sọ não vì đau và dẫy dụa làm tăng áp lực nội sọ gây nặng thêm tổn thương não thứ phát sau chấn thương. Nhức đầu có thể cho paracetamol, diclofenac hay codeine. Nếu nhức đầu ngày càng tăng thêm, làm CTscan để tìm máu tụ nội sọ. Tránh dùng thuốc phiện mạnh, vì gây an thần và ức chế hô hấp, nhưng nếu đau quá có thể cho từng liều nhỏ morphine. Khi cần đánh giá thần kinh, có thể hóa giải thuốc bằng naloxone. Gây tê thần kinh đùi rất tốt khi bệnh nhân bị chấn thương sọ não kèm gẫy xương đùi vì giảm đau rất tốt mà không cần dùng đến morphine.

Trẻ em khi bị chấn thương nhẹ đôi khi không than nhức đầu, nhưng trẻ thấy dễ chịu hơn nếu cho paracetamol trong 24 giờ.

Chấn thương lồng ngực

Chấn thương lồng ngực thường rất đau. Giảm đau tốt sẽ giúp giảm suy thở và biến chứng như viêm phổi hay suy hô hấp. Cho thở oxy nồng độ cao ngay và đo SaO2 và khí máu động mạch. Cho morphine tĩnh mạch từng liều nhỏ và theo dõi hô hấp. Gây tê thần kinh liên sườn giảm đau rất tốt khi gẫy xương sườn nhưng có thể gây tràn khí màng phổi, chỉ làm tại Bệnh viện. Chấn thương ngực nặng cần nhập vàp Phòng Săn sóc đặc biệt, giảm đau bằng catheter trong khoang ngoài màng cứng đoạn ngực có thể giúp tránh thở máy. Tuy nhiên, trước khi gây tê ngoài màng cứng phải chụp X quang cột sống ngực để xem có gãy cột sống hay không.

Trẻ em

Khi bị chấn thương đôi khi trẻ em bị sợ hãi nhiều hơn đau. Giải thích, an ủi rất quan trọng và khi cần, phải cho giảm đau.

Morphine tĩnh mạch liều nhỏ có thể dùng trong chấn thương nặng nhưng hết sức cẩn thận khi có chấn thương đầu.

Morphine tiêm bắp cho giảm đau tốt khi bị phỏng nhẹ

Tê thần kinh đùi khi có gãy xương đùi.

Tê gốc ngón tay giảm đau rất tốt khi bị dập ngón tay, nên gây tê trước khi chụp X quang để khi trẻ quay lại thì có thể rửa và thay băng ngón tay mà trẻ không đau.

Entonox (N2O 50%:O2 50%) cho giảm đau mà không cần chích.

Dùng các thuốc giảm đau uống như paracetamol, ibuprofen hoặc morphine uống.

Đau bụng cấp

Một số bác sĩ không cho thuốc giảm đau khi đau bụng cấp vì sợ khó chẩn đoán. Tuy nhiên, không cho thuốc giảm đau cho bệnh nhân đau bụng cấp là thiếu nhân đạo và không cần thiết. Giảm đau đầy đủ cho phép bệnh nhân kể rõ bệnh sử và dễ khám bụng và chẩn đoán hơn: đau và co cứng cơ thành bụng sẽ khu trú hơn, dễ rờ thấy khối u hơn. Không thể chụp X quang chất lượng tốt khi bệnh nhân đau lăn lộn do đau quặn thận hay thủng dạ dày.

Morphine tĩnh mạch từng liều nhỏ rất tốt khi đau bụng dữ dội. Thuốc kháng viêm không steroid và pethidine dùng cho cơn đau quặn gan, quặn thận.

Đau răng

Đau răng hay đau sau nhổ răng nên dùng aspirine, thuốc kháng viêm không steroid, paracetamol. Không dùng codeine vì làm đau tăng thêm. Dẫn lưu các áp xe răng là cách tốt nhất vì hết đau ngay.

Thuốc an thần

Thuốc an thần thường được dùng trong Cấp Cứu để giúp bệnh nhân chịu đựng các thủ thuật đau như nắn trật khớp. Thuốc an thần ức chế hệ thần kinh trung ương đủ để làm thủ thuật nhưng bệnh nhân vẫn tỉnh và làm theo yêu cầu. Khi được chỉ định, thuốc an thần thường dùng kèm với thuốc giảm đau và gây tê nhưng không được dùng thuốc an thần để thay cho giảm đau và gây mê. Thuốc an thần uống thường được dành cho trẻ em. Tránh dùng đường tĩnh mạch cho trẻ em vì giới hạn giữa an thần và gây mê rất gần (dành cho bác sĩ gây mê hối sức nhi).

Đánh giá nguy cơ

Nguy cơ chính là ức chế hô hấp, giảm cung lượng tim, hít chất ói. Bệnh nhân có nguy cơ cao là người già, béo phì, có bệnh phổi. Bệnh nhân bệnh gan thận phải giảm liều. Tốt nhất là bệnh nhân nhịn ăn uống. Hỏi tiền căn bệnh, dị ứng thuốc, các thuốc đang dùng, giờ ăn uống lần cuối và ghi rõ vào hồ sơ. Ghi lại mạch, huyết áp. Nếu thấy nghi ngờ, nên tạm hoãn cho thuốc an thần và mời bác sĩ gây mê giúp đỡ.

Chuẩn bị và theo dõi bệnh nhân

Bệnh nhân phải nằm trên xe có thể hạ đầu thấp. Máy hút, phương tiện cấp cứu và thuốc sẵn sàng. Thuốc an thần chỉ được sử dụng bởi bác sĩ đã được huấn luyện về cấp cứu và phải có người phụ giúp (bác sĩ hoặc điều dưỡng).

Bệnh nhân cho thuốc an thần đường tĩnh mạch phải có đặt kim luồn nhỏ trong tĩnh mạch, cho thở oxy và theo dõi SaO2. Theo dõi ECG nếu có vấn đề tim mạch.

Các thuốc an thần thường dùng

Các thuốc an thần đều có tác dụng gây mê nếu dùng liều cao. Nhưng nếu dùng liều thấp sẽ có tác dụng an thần rất tốt.

Midazolam

Midazolam là thuốc benzodiazepine tốt nhất vì tác dụng ngắn. Midazolam có thời gian bán hủy khoảng 2 giờ. Người lớn liều ban đầu là 2 mg midazolam tĩnh mạch trong 30 giây. Sau 2 phút, nếu độ an thần không đủ, cho thêm từng liều nhỏ 0,5 - 1 mg (pha loãng thuốc 1 mg/ml). Khi an thần tốt, bệnh nhân buồn ngủ và nói lè nhè nhưng vẫn làm đúng yêu cầu. Liều thường dùng là 2,5 - 7,5 mg. Người già liều thấp, khởi đầu 1 mg. Liều thường dùng là 1 - 2 mg.

Trẻ em dùng midazolam uống 0,2 mg/kg (pha midazolam trong xirô) hay bơm qua hậu môn 0,4 mg/kg (pha loãng liều midazolam trong 10 ml nước NaCl 0,9% bơm vào hậu môn qua ống thông nhỏ). Nếu cần giảm đau cho paracetamol.

Diazepam

Diazepam không thích hợp cho bệnh nhân ngoại trú vì tác dụng kéo dài, thời gian bán hủy là 72 giờ, và chất chuyển hóa có hoạt tính. Tuy nhiên, đây là thuốc được chọn để cắt cơn động kinh, co giật. Liều 10 mg tĩnh mạch chậm trong 2-3 phút.

Nhóm thuốc phiện

Pethidine có thể dùng liều nhỏ tiêm tĩnh mạch phối hợp với midazolam, nhưng sẽ có tác dụng cộng hưởng làm tăng nguy cơ suy hô hấp. Cho pethidine liều nhỏ trước, sau đó cho từng liều nhỏ midazolam từ từ.

Hóa giải

Thuốc hóa giải flumazenil (cho benzodiazepine) và naloxone (thuốc phiện). Khi bệnh nhân bị suy hô hấp, giữ thông đường thở và giúp thở quan trọng hơn là thuốc hóa giải. Flumazenil và naloxone có thời gian tác dụng ngắn hơn các thuốc mà chúng hóa giải nên vẫn phải theo dõi sát bệnh nhân sau khi cho thuốc hóa giải.

Naloxone là thuốc đối vận cạnh tranh với thuốc phiện tại thụ thể µ, dùng để hóa giải suy hô hấp do thuốc phiện. Khi dùng cho người nghiện thuốc phiện, naloxone gây hội chứng cai thuốc. Naloxone không hóa giải được sự co cứng cơ thành ngực gây ra do fentanyl. Liều tĩnh mạch khởi đầu là 0,1-0,2 mg mỗi 1-2 phút cho đến khi đạt tác dụng mong muốn, tác dụng kéo dài 30-45 phút.

Flumazenil là thuốc đối vận cạnh tranh với benzodiazepine, dùng để hóa giải suy hô hấp do benzodiazepine, chứ không dùng để “đánh thức” bệnh nhân. Liều 0,1-0,2 mg tĩnh mạch mỗi 1-2 phút đến khi đạt tác dụng mong muốn.

Tiêu chuẩn ra viện sau khi dùng thuốc an thần

Dấu hiệu sống ổn định.

Có thể tự đi lại mà không cần người đỡ.

Uống nước không ói hay chỉ buồn nôn nhẹ.

Có người lớn ở bên cạnh để theo dõi tại nhà.

Bệnh nhân không được lái xe, vận hành máy móc, ra quyết định quan trọng, uống rượu/ 24 giờ.

Gây mê toàn thân trong cấp cứu

Gây mê toàn thân trong Cấp Cứu cần thiết trong các tình huống sau:

Tiểu phẫu (dẫn lưu áp xe, nắn xương gẫy).

Sốc điện chuyển nhịp tim.

Giữ thông đường thở (chấn thương mặt, phỏng, viêm tiểu thiệt).

Suy hô hấp (suyễn, viêm phế quản mãn tính tắc nghẽn, chấn thương ngực).

Bảo vệ đường thở và kiểm soát thông khí sau chấn thương sọ não và giữ yên bệnh nhân để làm CTscan.

Mổ khẩn cấp (vỡ thai ngoài tử cung, chấn thương bụng ngực)

Gây mê trong cấp cứu gây khó khăn cho bác sĩ gây mê và nguy hiểm cho bệnh nhân vì không có thời gian chuẩn bị, dạ dày đầy gây nguy cơ hít chất ói. Gây mê thường do bác sĩ gây mê đảm trách, nhưng các bác sĩ khác cần có hiểu biết về gây mê để phối hợp và giúp đỡ khi cần.

Chuẩn bị trước mổ

Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ để gây mê an toàn. Nếu đủ thời gian, nên chuẩn bị bệnh nhân trước khi gặp bác sĩ gây mê để hẹn mổ. Tuy nhiên, nếu cần gây mê khẩn nên gọi bác sĩ gây mê ngay. Bảng câu hỏi cần hỏi bệnh nhân trước khi gây mê để biết về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

Đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo ASA (The American Society of Anesthesiologist)

ASA 1: bệnh nhân khỏe mạnh và không có bệnh hệ thống.

ASA 2: bệnh nhân có bệnh hệ thống nhẹ và trung bình, nhưng không ảnh hưởng đến sinh hoạt.

ASA 3: bệnh nhân có bệnh hệ thống nặng gây giới hạn sinh hoạt của bệnh nhân (suy tim ứ huyết, suy hô hấp mãn).

ASA 4: Bệnh nhân có bệnh hệ thống nặng, đe dọa sinh mạng của bệnh nhân (viêm phế quản nặng, suy gan nặng).

ASA 5: Bệnh nhân hấp hối không sống quá 24 giờ.

Nguy cơ bị biến chứng sau mổ tỉ lệ với độ ASA.

Xét nghiệm trước mổ

Lam các xét nghiệm trước mổ tùy theo tình trạng sức khỏe bệnh nhân và độ nặng cuộc mổ. Công thức máu, Hb khi cuộc mổ có nguy cơ mất máu nhiều, bệnh nhân xanh xao thiếu máu. Xét nghiệm đông máu khi có nghi ngờ bất thường đông máu. Xét nghiệm sinh hóa khi có bệnh lý gan thận, tiểu đường hay bệnh nhân trên 60 tuổi. ECG khi có bệnh lý tim mạch, ở nam trên 40 tuổi, nữ trên 55 tuổi. Phim phổi thẳng khi có vấn đề hô hấp và bệnh nhân sống trong vùng có bệnh lao. Làm xét nghiệm thử thai cho các phụ nữ trẻ trong độ tuổi sinh sản khi có đau bụng cấp.

Chuẩn bị bệnh nhân trước khi gây mê

Trước khi gây mê, bệnh nhân phải nhịn uống ít nhất 4 giờ và nhịn ăn 6 giờ. Giải thích cho bệnh nhân vì sao phải nhịn ăn uống trước khi gây mê. Tuy nhiên, nhịn đói cũng không bảo đảm dạ dày trống, vì đau, có thai, dùng thuốc phiện sẽ làm chậm nhu động ruột và sự làm trống dạ dày. Nếu bệnh nhân bị đau, cho thuốc giảm đau và thuốc chống ói sau khi hỏi ý kiến bác sĩ gây mê. bệnh nhân bị trào ngược dạ dày – thực quản cần cho thuốc kháng acid dự phòng (Td, ranitidine tĩnh mạch).

Giải thích rõ về cuộc mổ và gây mê cho bệnh nhân và thân nhân, ký giấy cho phép mổ. Ghi tên bệnh nhân trên băng đeo tay. Lấy răng giả, kính sát tròng ra.

Tỉnh mê và tiêu chuẩn ra viện sau khi gây mê

Khi mổ xong, đặt bệnh nhân ở tư thế an toàn và có điều dưỡng theo dõi liên tục cho đến khi bệnh nhân tỉnh mê. Bác sĩ gây mê phải ở bên cạnh bệnh nhân cho đến khi tri giác hồi phục hoàn toàn và đường thở thông. Tiêu chuẩn ra viện tương tự như khi dùng thuốc an thần.

Cần dặn bệnh nhân không lái xe, vận hành máy móc, ra quyết định quan trọng hay uống rượu trong 24 giờ.

Gây mê trong trường hợp khẩn cấp

Gây mê và đặt nội khí quản khẩn khi cần bảo vệ đường thở và bảo đảm thông khí cho bệnh nhân chấn thương sọ não hay đa chấn thương. Vì nguy cơ hít chất ói rất lớn nên phải bảo vệ đường thở ngay bằng ống nội khí quản có túi hơi (dùng ống không có túi hơi cho trẻ nhỏ). Nếu cố gắng đặt ống nội khí quản khi bệnh nhân còn phản xạ vùng hầu sẽ gây ói và hít chất ói. Gây mê trước khi đặt ống nội khí quản rất quan trọng trong chấn thương sọ não vì làm hạn chế sự tăng áp lực nội sọ.

Khi bệnh nhân có dạ dày đầy phải dùng phương pháp đặt ống nội khí quản nhanh.

Kỹ thuật đặt ống nội khí quản nhanh

Kiểm tra thuốc và dụng cụ sẵn sàng: máy hút, bóng và mặt nạ, đèn soi thanh quản, ống nội khí quản, cây thông nòng, ống chích, van, ống nối. Xe hay bàn có thể hạ thấp đầu.

Gắn máy monitoring (ECG và máy đo SaO2 qua mạch nẩy) và một đường truyền tĩnh mạch.

Giải thích cho bệnh nhân nếu được.

Bảo vệ cột sống cổ cho tất cả bệnh nhân bị chấn thương: cần một người phụ tá để giữ cố định đầu bệnh nhân thẳng trục. Trong trường hợp khác, có thể dùng gối kê đầu và cổ để dễ đặt.

Nếu được, cho bệnh nhân tự thở oxy 100% qua mặt nạ trong 3 phút. Nếu thở kém, bóp bóng thông khí qua mặt nạ oxy 100% trong 2 phút với người phụ tá nhấn sụn nhẫn: đè sụn nhẫn bằng ngón trỏ và ngón cái trong khi dùng bàn tay kia đỡ dưới cổ.

Cho thuốc dẫn đầu thiopental 2 - 5 mg/kg (tùy thể trạng bệnh nhân). Sau khi chích thuốc dẫn đầu người phụ tá bít thực quản bằng cách đè sụn nhẫn liên tục cho đến khi đặt xong ống nội khí quản (nghiệm pháp Sellick).

Chích thuốc dãn cơ suxamethonium 1,5 mg/kg.

Giữ chặt mặt nạ cho đến khi thuốc mê và thuốc dãn cơ có tác dụng. Đặt ống nội khí quản và bơm túi hơi lên ngay.

Kiểm tra khí vào đều hai bên phổi. Ngưng đè sụn nhẫn. Cố định ống nội khí quản.

Các thuốc sử dụng trong gây mê

Thuốc mê tĩnh mạch

Các thuốc mê tĩnh mạch dùng để dẫn đầu gây mê, để làm các thủ thuật ngắn (như sốc điện chuyển nhịp tim), điều trị cơn động kinh không đáp ứng với các thuốc chống động kinh khác, hay để gây mê tĩnh mạch hoàn toàn, và an thần khi thở máy. Chống chỉ định khi bệnh nhân bị tắc đường hô hấp trên hay bị giảm thể tích máu.

Thiopental

Thiopental là barbituric, và là thuốc được dùng nhiều nhất. Thiopental là thuốc dạng bột và chỉ pha ngay sau khi dùng thành dung dịch 2,5% (25 mg/ml). Liều dẫu đầu ở người lớn là 5 mg/kg (trẻ em 2 - 7 mg/kg). Dẫn đầu gây mê nhanh và êm dịu trong vòng 20 giây, ngoại trừ trường hợp mà tuần hoàn não bị chậm lại như người già, giảm thể tích tuần hoàn hay bệnh tim. Tri giác hồi phục sau 4 - 15 phút.

Tụt huyết áp do ức chế cơ tim và dãn tĩnh mạch. Tụt huyết áp càng nặng khi có giảm thể tích tuần hoànhay giảm dự trữ tim.

Ngưng thở do ức chế hô hấp.

Là thuốc chống động kinh rất mạnh. Làm giảm nhu cầu chuyển hóa não, giảm lưu lượng máu não và giảm áp lực nội sọ. Nếu chích thuốc ra ngoài mạch máu gây đỏ da và nếu chích nhầm vào động mạch gây hoại tử chi.

Etomidate

Etomidate gây tụt huyết áp ít hơn các thuốc mê khác và tỉnh mê nhanh sau 4- 8 phút. Tuy nhiên, khi chích tĩnh mạch bị đau và bệnh nhân có những cử động cơ ngoại ý. Etomidate không có tác dụng tích tụ, ngay cả sau vài liều lập lại. Thuốc làm giảm nhẹ cung lượng tim, ít gây dãn mạch, ít phóng thích histamine. Etomidate được chọn để khởi mê cho bệnh nhân có bệnh lý tim mạch vì ít gây thay đổi huyết áp. Có tác dụng ức chế tuyến thượng thận tiết cortisol nên không truyền tĩnh mạch kéo dài. Liều: 0,3 mg/kg

Propofol

Propofol rất tốt cho bệnh nhân mổ về trong ngày vì tỉnh mê nhanh sau 4 - 7 phút với chất lượng tốt, không bị buồn nôn và nôn sau gây mê. Thuốc gây đau khi chích và có thể bị mạch chậm. Bệnh nhân có thể có cử động ngoại ý. Liều: khởi mê 2 - 2,5 mg/kg

Tụt huyết áp do dãn mạch.

Ngưng thở sau khi dẫn đầu, kéo dài 45 giây.

Ức chế hô hấp. Ức chế sớm phản xạ thanh quản nên ít bị co thắt thanh quản.

Giảm nhu cầu chuyển hóa não, giảm áp lực nội sọ, giảm lưu lượng máu não.

Có tác dụng dãn cơ nhất là khi truyền tĩnh mạch liên tục để duy trì gây mê.

Ketamine dùng cho bệnh nhân bị suyễn hay tụt huyết áp nặng. Liều dẫn đầu: 1 - 2mg/kg tĩnh mạch.

Thuốc dãn cơ

Thuốc dãn cơ khử cực

Suxamethonium là thuốc dãn cơ khử cực có tác dụng ngắn, dùng để đặt nội khí quản nhanh. Thuốc gắn vào thụ thể nicotinic của acetylcholine trên tấm động thần kinh-cơ, gây khử cực màng tế bào cơ vân, gây rung cơ sau đó cơ bị liệt mềm. Sau đó, thuốc được thủy phân bởi men pseudocholinesterase trong plasma và hoạt động cơ phục hồi lại. Liều 1-1,5 mg/kg gây rung cơ và liệt cơ trong vòng 40-60 giây, kéo dài 4-6 phút. Suxamethonium gây nhịp tim chậm do cường phó giao cảm, nên cần cho kèm atropine. Thuốc gây tăng áp lực nội sọ, tăng nhãn áp. Chống chỉ định khi tăng kali máu, phỏng, liệt hai chân hay chấn thương do vùi lấp vì gây tăng kali máu nếu dùng suxamethonium trong vòng 5-120 ngày sau chấn thương.

Thuốc dãn cơ không khử cực

Các thuốc dãn cơ không khử cực gắn vào thụ thể của acetylcholine trên tấm động thần kinh-cơ va ngăn cản không cho acetylcholine gắn vào thụ thể nên làm dãn cơ mà không gây rung cơ, Thời gian tiềm phục dài 1,5-3 phút, kéo dài 30-45 phút tùy theo thuốc và liều dùng. Hóa giải bằng thuốc kháng cholinesterase. Neostigmine liều 2,5 mg cho người lớn và phải cho kèm atropine để tránh mạch chậm.

Atracurium

Atracurium là thuốc được chọn cho bệnh nhân suy thận, suy gan do thuốc bị hủy tự nhiên ở pH và nhiệt độ sinh lý (con đường Hoffman), tác dụng thuốc kéo dài khi bệnh nhân bị hạ thân nhiệt. Atracurium có tính phóng thích histamine nhưng chỉ gây đỏ da, ít gây tụt huyết áp. Liều: 0,5 mg/kg.

Vecuronium

Vecuronium có tính ổn định tim mạch cao, không gây phóng thích histamine. Thuốc thải qua mật. Liều: 0,1 mg/kg.

Rocuronium

Vecuronium là thuốc dãn cơ trung bình, có tính ổn định tim mạch cao. Sau liều 0,6 mg/kg, dãn cơ sau 60 giây (gần bằng suxamethonium), kéo dài 20-30 phút. Rocuronium được dùng cho bệnh nhân cần đặt nội khí quản nhanh mà không dùng được suxamethonium.

Thuốc mê hô hấp

Thuốc mê hô hấp dùng để giảm đau, dẫn đầu gây mê (khibị tắc đường hô hấp trên, khi chống chỉ định thuốc mê tĩnh mạch), duy trì mê.

Nitrous oxide (N2O) (xem phần thuốc giảm đau).

Các thuốc mê họ halogen

Halothane là thuốc mê bốc hơi, không màu, có mùi ngọt, ít kích thích đường hô hấp. Thường dùng dẫn đầu gây mê cho trẻ em ở nồng độ 2-4%, duy trì mê 0,5-1,5% phối hợp với N2O 70%: O2 30% cho bệnh nhân tự thở, điều trị cơn co thắt phế quản trong lúc mổ. Halothane gây tụt huyết áp, mạch chậm. Gây loạn nhịp tim khi dùng kèm với adrenaline. Có nguy cơ khởi phát tăng thân nhiệt ác tính. Halothane có thể gây viêm gan do thuốc có độc tính trên gan. Tránh gây mê lập lại liên tiếp với halothane (khoảng cách tối thiểu an toàn là 3 tháng).

Isoflurane là thuốc mê bốc hơi, không màu, có mùi khó chịu, gây kích thích đường hô hấp nên không thể dùng để dẫn đầu gây mê. Duy trì mê 1-1,5% phối hợp với O2 hay N2O: O2. Tỉnh mê nhanh, chất lượng tỉnh mê tốt nên thường dùng cho gây mê về trong ngày. Isoflurane là thuốc được chọn để mổ sọ não vì ít có tác dụng trên lưu lượng máu não và áp lực nội sọ. Ít độc tính trên gan nên được dùng cho phẫu thuật bệnh nhân suy gan.

Sevoflurane là khí không màu, có mùi ngọt, ít kích thích đường hô hấp. Sevoflurane là thuốc mê yếu nhưnh nhờ tính ít hòa tan nên thuốc rất dễ dùng vì dẫn đầu nhanh, dễ thay đổi độ mê vì tỉnh mê nhanh. Sevoflurane ít tác dụng trên mạch và nhịp tim, ít độc tính, không gây tăng áp lực nội sọ. Sevoflurane được chọn để gây mê cho các ca mổ ngắn, về trong ngày, dẫn đầu gây mê cho trẻ em. Không được dùng sevoflurane trong vòng kín lưu lượng thấp.

Đặt nội khí quản khó

Đặt nội khí quản khó có thể do dụng cụ, bệnh nhân, hoàn cảnh lúc đặt nội khí quản, thiếu kinh nghiệm.

Dụng cụ

Các dụng cụ phải đầy đủ và trong tình trạng hoạt động tốt. Chuẩn bị thêm bộ dụng cụ mở màng sụn giáp nhanh.

Bệnh nhân

Bệnh nhân khó đặt nội khí quản khi dị dạng hay phù nề hàm mặt, răng hô, hạn chế mở miệng do cứng cơ hàm hay chấn thương, giảm cử động của cổ hay gẫy cột sống cổ, bất thường của nắp thanh môn hay thanh quản, hẹp khí quản, di lệch khí quản, máu, chất ói và dị vật trong khí đạo.

Hoàn cảnh và kinh nghiệm

Đặt nội khí quản trong hoàn cảnh chuẩn bị tốt tại phòng mổ dễ hơn là trong phòng Cấp Cứu hay ngoài BV. Có người phụ tá có kinh nghiệm. Thực hành đều đặn trên mô hình.

Thực hành

Trước khi đặt nộikhí quản, nên thông khí với bóng và mặt nạ. Hít một hơi thở sâu khi bắt đầu đặt: nếu không đặt được nội khí quản khi bạn bắt đầu thở lại nên lấy đèn ra và bóp bóng giúp thở cho bệnh nhân với oxy trong 1-2 phút trước khi đặt lại lần nữa. Thử thay đổi tư thế bệnh nhân, thay đổi cỡ đèn và cỡ ống nội khí quản, dùng ống thông nòng. Nhấn sụn nhẫn có thể giúp thấy rõ thanh quản hơn.

Đặt nội khí quản vào thực quản

Đặt nội khí quản vào thực quản sẽ gây tử vong nếu không phát hiện ngay. Cách tốt nhất để xác định vị trí ống nội khí quản là nhìn thấy ống đi qua hai dây thanh. Đôi khi đặt lầm vào thực quản nhưng vẫn nghe thấy tiếng thở và lồng ngực di động. Nếu nghi ngờ, lấy ống ra và giúp thở qua bóng và mặt nạ. Hiện nay, dùng máy đo CO2 cuối kỳ thở ra (capnography) để xác định vị trí ống nội khí quản. Nếu ống nội khí quản ở trong thực quản, sẽ không có thán đồ.

Xử trí khi đặt ống nội khí quản thất bại

Đặt nội khí quản không thành công nhiều lần gây thiếu oxy và tăng nguy cơ hít chất ói chấn thương lưỡi và miệng hầu. Nếu đã đặt ống nội khí quản nhiều lần không được, làm theo phác đồ sau:

Ngừng đặt, và mời bác sĩ có kinh nghiệm đến giúp.

Thông khí O2 100% cho bệnh nhân với bóng và mặt nạ, airway mũi hay miệng, trong lúc người phụ tá đè sụn nhẫn.

Nếu không thông khí được, cho nằm nghiêng sang trái, hạ thấp đầu xe trong lúc vẫn đè sụn nhẫn. Nếu vẫn không thông khi được, ngưng đè sụn nhẫn và vẫn tiếp tục thông khí. Dùng mặt nạ thanh quản. Ít khi cần mở màng sụn giáp nhẫn.

Cho bệnh nhân tỉnh lại. Mời bác sĩ có kinh nghiệm giúp.

Co thắt thanh quản

Co thắt thanh quản xảy ra khi cơ thanh quản co thắt gây tắc đường thở, làm không thở được và thiếu oxy máu.

Nguyên nhân

Kích thích bệnh nhân khi độ mê nông.

Kích thích khí đạo do chất ói, đàm nhớt, máu hay do airway.

Khí mê có tính kích thích.

Rút ống nội khí quản khi độ mê nông.

Điều trị

Cho oxy 100%.

Hút sạch đường thở nhẹ nhàng.

Thông khí nhẹ nhàng với bóng và mặt nạ ; tránh bơm căng dạ dày gây ói.

Theo dõi ECG (nhịp tim chậm hay loạn nhịp).

Co thắt thanh quản nặng, bác sĩ gây mê cho bệnh nhân ngủ sâu hơn hay cho suxamethonium để đặt nội khí quản hay thông khí qua bóng và mặt nạ, bệnh nhân bị thiếu oxy, suxamethonium gây nhịp tim chậm cần cho atropine trước.