Hormon vỏ thượng thận glucocorticoid

Vỏ thượng thận có 3 vùng sản xuất hormon:

Vùng cuộn ở phía ngoài, sản xuất hormon điều hòa thăng bằngđiện giải (mineralocorticoid), đại diện là aldosteron, chịu sự kiểm tra chính của hệ renin - angiotensin.

Vùng bó và vùng lưới ở phía trong, sản xuất hormon điều hòa glucose (glucocorticoid - hydrocortison hay cortisol) và androgen, chịu sự kiểm tra chính của ACTH tuyến yên.

Trong lâm sàng thường dùng glucocorticoid nên ở đây chỉ trình bày nhóm thuốc này.

Corticoid điều hòa glucose: CORTISOL (hydrocortison).

Tác dụng sinh lý và tai biến

Mọi tác dụng sinh lý của corticoid đều là nguồn gốc của các tai biến khi dùng kéo dài.

Trên chuyển hóa

Chuyển hóa glucid: corticoid thúc đẩy tạo glucose từ protid, tập trung thêm glycogen ở gan, làm giảm sử dụng glucose của các mô, nên làm tăng glucose máu. Vì thế có khuynh hướng gây ra hoặc làm nặng thêm bệnh đái tháo đường.

Chuyển hóa protid: corticoid làm giảm nhập acid amin vào trong tế bào, tăng acid amin tuần hoàn, dẫn đến teo cơ, thăng bằng nitơ ( -). Do tăng dị hóa protid, nhiều mô bị ảnh hưởng: mô liên kết kém bền vững (gây những vạch rạn dưới da), mô lympho bị teo (tuyến hung, lách, hạch lympho), xương bị thưa do làm teo các thảm mô liên kết, nơi lắng đọng các chất vô cơ để tạo nên khung xương (do đó xương dài dễ bị gãy, đốt sống bị lún, hoại tử vô khuẩn cổ xương đùi).

Chuyển hóa lipid: corticoid vừa có tác dụng huỷ lipid trong các tế bào mỡ, làm tăng acid béo tự do; vừa có tác dụng phân bố lại lipid trong cơ thể, làm mỡ đọng nhiều ở mặt (khuôn mặt mặt trăng), cổ, nửa thân trên (như dạng Cushing) , trong khi các chi và nửa thân dưới thì teo lại. Có giả thiết giải thích rằng tế bào mỡ của nửa thân trên đáp ứng chủ yếu với tăng insulin do   glucocorticoid gây tăng đường huyết, trong khi các tế bào mỡ khác lại kém nhạy cảm với insulin và đáp ứng với tá c dụng huỷ lipid.

Chuyển hóa nước và điện giải:

Na+: làm tăng tái hấp thu Na+ và nước tại ống thận, dễ gây phù và tăng huyết áp.

K+: làm tăng thải K+ (và cả H+), dễ gây base máu giảm K+ (và cả base máu giảm Cl-).

Ca2+; làm tăng thải Ca2+ qua thận, giảm hấp thu Ca2+ ở ruột do đối kháng với vitamin D. Khuynh hướng làm giảm Ca- máu này dẫn tới cường cận giáp trạng phản ứng để kéo Ca 2+ từ xương ra, càng làm xương bị thưa, làm trẻ em chậm lớn.

Nước: nước thường đi theo các ion. Khi phù do aldosteron tă ng thì corticoid gây đái nhiều (như trong xơ gan) vì nó đối kháng với aldosteron tại thận.

Trên các cơ quan, mô

Kích thích thần kinh trung ương, gây lạc quan, có thể là do cải thiện nhanh được tình trạng bệnh lý. Về sau làm bứt rứt, bồn chồn, lo â u, khó ngủ (có thể là do rối loạn trao đổi ion Na+, K+ trong dịch não tuỷ). Gây thèm ăn, do tác dụng trên vùng đồi.

Làm tăng đông máu, tăng số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, nhưng làm giảm số lượng tế bào lympho do huỷ các cơ quan lympho.

Trên ống tiêu hóa: corticoid vừa có tác dụng gián tiếp, vừa có tác dụng trực tiếp làm tăng tiết dịch vị acid và pepsin, làm giảm sản xuất chất nhày, giảm tổng hợp prostaglandin E 1, E2 có vai trò trong việc bảo vệ niêm mạc dạ dày. Vì vậy, corticoid có thể gây viêm loét dạ dày. Tai biến này thường gặp khi dùng thuốc kéo dài hoặc dùng liều cao.

Do ức chế cấu tạo nguyên bào sợi, ức chế các mô hạt, corticoid làm chậm lên sẹo các vết thương.

Các tác dụng được dùng trong điều trị

Ba tác dụng chính được dùng trong điều trị là chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch. Tuy nhiên, các tác dụng này chỉ đạt được khi nồng độ cortisol trong máu cao hơn nồng độ sinh lý, đó là nguyên nhân dễ dẫn đến các tai biến trong điều trị. Vì vậy, trong trường hợp có thể, nên dùng thuốc tại chỗ để tránh tác dụng toàn thân và nâng cao hiệu quả điều trị đến tối đa. Cơ chế tác dụng của corticoid  rất phức tạp vì có nhiều tác dụng trên một tế bào đích, và lại có nhiều tế bào đích.

Tác dụng chống viêm

Glucocorticoid tác dụng trên nhiều giai đoạn khác nhau của quá trình viêm, không phụ thuộc vào nguyên nhân gây viêm:

Ức chế mạnh sự di chuyển bạch cầu về ổ viêm.

Làm giảm sản xuất và giảm hoạt tính của nhiều chất trung gian hóa học của viêm như histamin,  serotonin,  bradykinin,  các  d ẫn  xuất  của  acid  arachidonic.

Glucocorticoid ức chế phospholipase A 2, làm giảm tổng hợp và giải phóng leucotrien, prostaglandin. Tác dụng này là gián tiếp vì glucocorticoid làm tăng sản xuất lipocortin, là protein có mặt trong tế bào, có tác dụng ức chế phospholipase A2. Khi phospholipase A2 bị ức chế, phospholipid không chuyển được thành acid arachidonic.

Ức chế giải phóng các men tiêu thể, các ion superoxyd (các gốc tự do), làm giảm hoạt tính của các yếu tố hóa hướng động, các chất hoạt hóa củ a plasminogen, collagenase, elastase...

Làm giảm hoạt động thực bào của đại thực bào, bạch cầu đa nhân, giảm sản xuất các cytokin.

Tác dụng chống dị ứng

Các phản ứng dị ứng xảy ra do sự gắn của các IgE hoạt hóa trên các receptor đặc hiệu ở dưỡng bào (mastocyte) và bạch cầu base tính dưới tác dụng của dị nguyên. Sự gắn đó hoạt hóa phospholipase C, chất này tách phosphatidyl- inositol diphosphat ở màng tế bào thành diacyl- glycerol và inositoltriphosphat. Hai chất này đóng vai trò "người truyền tin thứ hai", làm các hạt ở bào tương của tế bào giải phóng các chất trung gian hóa học của phản ứng dị ứng: histamin, serotonin...

Bằng cách ức chế phospholipase C, glucocorticoid đã phong toả giải phóng trung gian hóa học của phản ứng dị ứng. Như vậy, IgE gắn trên dưỡng bào nhưng không hoạt hóa được những tế bào đó. Glucocorticoid là những chất chống dị ứng mạnh.

Tác dụng ức chế miễn dịch

Glucocorticoid tác dụng chủ yếu trên miễn dịch tế bào, ít ảnh hưởng đến miễn dịch thể dịch.

Tác dụng ức chế miễn dịch biểu hiện ở nhiều khâu:

Ức chế tăng sinh các tế bào lympho T do làm giảm sản xuất interleukin 1 (từ đại thực bào) và interleukin 2 (từ T4).

Giảm hoạt tính gây độc tế bào của các lympho T (T 8) và các tế bào NK (natural killer: tế bào diệt tự nhiên) do ức chế sản xuất interleukin 2 và interferon gamma.

Do ức chế sản xuất TNF (yếu tố hoại tử u) và cả interferon, glucocorticoid làm suy giảm hoạt tính diệt khuẩn, gây độc tế bào và nhận dạng kháng nguyên của đại thực bào.

Một số tác dụng này cũng đồng thời là tác dụng chống viêm.

Do ức chế tăng sinh, glucocorticoid có tác dụng tốt trong điều trị bệnh bạch cầu lympho cấp, bệnh Hodgkin.

Chỉ định

Chỉ định bắt buộc

Thay thế sự thiếu hụt hormon.

Suy thượng thận cấp

Bù thể tích tuần hoàn và muối: NaCl 0,9% ≥ 1lít (5% trọng lượng cơ thể trong   24giờ).

Glucocorticoid liều cao: Hydrocortison 100 mg t/m. Sau đó 50 - 100 mg x 8h/ lần trong ngày đầu. Sau 24 đến 72 giờ thay bằng tiêm bắp hoặc uống 25 mg x  8h/ lần.

Suy thượng thận mạn tính (bệnh Addison)

Hydrocortison 20 mg uống vào buổi sáng và 10 mg vào buổi trưa.

Chỉ định thông thường trong chống viêm và ức chế miễn dịch

Viêm khớp, viêm khớp dạng thấp

Một khi đã dùng corticoid thì phải dùng hàng năm ! Vì thế rất dễ có tai biến.

Liều đầu tiên thường là prednison 10 mg (hoặc tương đương)

Khi đau quá: triamcinolon acetonid 5- 20 mg tiêm ổ khớp (chỉ làm tại bệnh viện, thật vô khuẩn)

Bệnh thấp tim

Chỉ dùng corticoid khi salicylat không có tác dụng

Bệnh nặng, corticoid có hiệu quả nhanh. Liều predn ison 40mg/ngày

Khi ngừng corticoid, bệnh có thể trở lại. Nên phối hợp với salicylat

Các bệnh thận

Hội chứng thận hư và lupus ban đỏ: prednison 60 mg/ ngày (trẻ em 2mg/ kg) x 3- 4 tuần.

Liều duy trì 3 ngày/ tuần, kéo dài tới hàng năm .

Các bệnh dây hồ (collagenose)

Nấm da cứng (sclerodermia): không chịu thuốc.

Viêm nhiều cơ, viêm nút quanh mạch, viêm đau nhiều cơ do thấp: prednison 1mg/ kg/ ngày. Giảm dần.

Lupus ban đỏ toàn thân bột phát: prednison 1 mg/ kg/ ngày. Sau 48 giờ nếu không giảm bệnh, tăng mỗi ngày 20 mg cho đến khi có đáp ứng. Sau dùng liều duy trì    5 mg/ tuần. Có thể dùng thêm salicylat, azathioprin, cyclophosphamid.

Bệnh dị ứng

Dùng thuốc chống dị ứng: kháng histamin, adrenalin trong các biểu hiện cấp tính.

Corticoid có tác dụng chậm.

Hen

Dùng corticoid dạng khí dung, cùng với các thuốc giãn phế quản (thuốc cường β2 adrenergic, theophylin...).

Đề phòng tai biến nấm candida đường mũi họng.

Bệnh ngoài da

Ngoài tác dụng chung, khi bôi ngoài, corticoid ức chế tại chỗ sự phân bào, vì vậy có tác dụng tốt trong điều trị bệnh vẩy nến và các bệnh da có tăng sinh tế bào.

Trên da bình thường, khoảng 1% liều hydrocortison được hấp thu. Nếu băng ép, có thể làm tăng hấp thu đến 10 lần. Sự hấp thu tuỳ thuộc từng vùng da bôi thuốc, tăng cao ở vùng da viêm, nhất là vùng tróc vẩy.

Tác dụng không mong muốn bôi ngoài da:

Bôi thuốc trên diện rộng, kéo dài, nhất là cho trẻ em, thuốc có thể được hấp thu, gây tai biến toàn thân, trẻ chậm lớn.

Tác dụng tại chỗ: teo da, xuất hiện các điểm giãn mao mạch, chấm xuất huyết, ban đỏ, sần, mụn mủ, trứng cá, mất sắc tố da, tăng áp lực nhãn cầu...

Một số chế phẩm:

Flucinolon acetonid (Synalar) 0,01%- 0,025%- 0,2%

Triamcinolon acetonid (Aristocor, Kenalog) 0,025% - 0,1%

Betametason dipropionat (Diproson) 0,05% - 0,1% (tác dụng mạnh)

Các chế phẩm trên thường được bào chế dưới các dạng khác nhau như thuốc mỡ (thích hợp với da khô), kem (da mềm, tổn thương có dịch rỉ, các hốc của cơ thể như âm đạo...), dạng gel (dùng cho vùng da đầu, nách, bẹn).

Khi bôi thuốc, cần xoa đều thành lớp mỏng, 1 - 2 lần/ ngày, theo đúng chỉ dẫn, nhất là thuốc có tác dụng mạnh.

Chống chỉ định

Mọi nhiễm khuẩn hoặc nấm chưa có điều trị đặc hiệu.

Loét dạ dày- hành tá tràng, loãng xương.

Viêm gan siêu vi A và B, và không A không B.

Chỉ định thận trọng trong đái tháo đường, tăng huyết áp.

Những điểm cần chú ý khi dùng thuốc

Khi dùng corticoid thiên nhiên (cortisol, hydrocortison) phải ăn nhạt. Đối với thuốc tổng hợp, ăn tương đối nhạt.

Luôn cho một liều duy nhất vào 8 giờ sáng. Nếu dùng liều cao thì 2/3 liều uống vào buổi sáng, 1/3 còn lại uống vào buổi chiều.

Tìm liều tối thiểu có tác dụng.

Kiểm tra định kỳ nước tiểu, huyết áp, điện quang dạ dày cột sống, đường máu, kali máu, thăm dò chức phận trục hạ khâu não- tuyến yên- thượng thận.

Dùng thuốc phối hợp: tăng liều insulin đối với bệnh nhân đái tháo đường, phối hợp kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn.

Chế độ ăn: nhiều protein, calci và kali; ít muối, đường và lipid. Có thể dùng th êm vitamin D như Dedrogyl  5 giọt/ ngày (mỗi giọt chứa 0,005mg 25 - OH vitamin D3)

Tuyệt đối vô khuẩn khi dùng corticoid tiêm vào ổ khớp.

Sau một đợt dùng kéo dài (trên hai tuần) với liều cao khi ngừng thuốc đột ngột bệnh nhân có thể chết do suy thượng thận cấp: các triệu chứng tiêu hóa, mất nước, giảm Na, giảm K máu, suy nhược, ngủ lịm, tụt huyết áp. Vì thế không ngừng thuốc đột ngột.

Hiện có xu hướng dùng liều cách nhật, giảm dần, có vẻ "an toàn" cho tuyến thượng thận hơn.

Một số thí dụ:

Đang uống prednison 40 mg/ ngày: có thể dùng 80 mg/ ngày, cách nhật; giảm dần 5 mg mỗi tuần (hoặc giảm 10% từng 10 ngày).

Đang dùng 5- 10 mg/ ngày: giảm 1 mg/ tuần.

Đang dùng 5 mg/ ngày: giảm 1 mg/ tháng.

Một phác đồ điển hình cho bệnh nhân dùng liều prednison duy trì 50 mg/ ngày có thể thay như sau:

Ngày 1: 50 mg.         Ngày 7: 75 mg.

Ngày 2: 40 mg.          Ngày 8: 5 mg.

Ngày 3: 60 mg.          Ngày 9: 70 mg.

Ngày 4: 30 mg.          Ngày 10: 5 mg.

Ngày 5: 70 mg.          Ngày 11: 65 mg.

Ngày 6: 10 mg.          Ngày 12: 5 mg.

v.v...

Liên quan giữa cấu trúc và tác dụng

Mọi corticoid dùng trong điều trị đều là dẫn xuất của cortisol hay hydrocortison (hormon thiên nhiên có OH ở vị trí 11). Bằng cách thay đổi cấu trúc của cortisol, ta có thể làm tăng rất nhiều tác dụng chống viêm và thời gian bán thải trừ của thuốc, đ ồng thời làm giảm khả năng giữ muối và nước.

Vòng A: khi có thêm đường nối kép giữa vị trí 1 - 2, tác dụng chống viêm tăng và giữ muối giảm (prednison, prednisolon).

Vòng B: thêm -CH3 ở vị trí 6 α (methylprednisolon), hoặc F ở 9 α, hoặc ở cả 2 vị trí 9 - 6 α (fludrocortison, flucinonid), tác dụng chống viêm càng mạnh và kéo dài t 1/2. Nhưng F ở vị trí 9 α lại làm tăng tác dụng giữ Na+

Vòng D: thêm -CH3 hay -OH ở vị trí 16 α, làm giảm mạnh khả năng giữ muối của hợp chất 9 α F (triamcinolon, dexametason betametason).

Vì thế hiện nay có rất nhiều chế phẩm corticoid mạnh và tác dụng dài. Liều lượng và thời gian dùng rất khác nhau. Thầy thuốc cần lưu ý để tránh tai biến cho bệnh nhân.

Dược động học

Glucocorticoid hấp thu dễ dàng qua đường tiêu hóa, t1/2 huyết tương khoảng từ 90- 300 phút. Trong huyết tương, cortisol gắn với transcortin (90%) và với albumin (6%). Cortisol bị chuyển hóa chủ yếu ở gan bằng khử đường nối 4 - 5 và khử ceton ở vị trí 3. Thải trừ qua thận dưới dạng sulfo- và glycuro- hợp. Tác dụng sinh học (t1/2 sinh học) lớn hơn rất nhiều so với t1/2 huyết tương.

Một số chế phẩm dạng tiêm có tá dược là polyetylen glycol, glysorbat... làm thuốc thải trừ rất chậm, tuỳ theo bệnh và liều lượng, có thể chỉ tiêm 1 tuần, 2 tuần ho ặc 1 tháng 1 lần, như Depomedrol (chứa metylprednisolon acetat 40 mg trong 1 mL ), Rotexmedica, Kenacort (chứa triamcinolon acetonid 40 - 80 mg/ mL). Tuy nhiên, loại này thường có nhiều tác dụng phụ như teo da, teo cơ, xốp xương và rối loạn nội tiết.