Chăm sóc người bệnh thương hàn

Định nghĩa

Thương hàn là bệnh nhiễm khuẩn toàn thân do Salmonella typhi hoặc Salomonelỉa paratyphi A, B, c gây ra. Bệnh lây lan qua đường tiêu hóa, gây sốt kéo dài và nhiều biến chứng (đường tiêu hóa: thủng ruột).

Mầm bệnh

Samonella gồm nhiều loại khác nhau. Samonella là những trực khuẩn Gram (-) di động được nhờ có roi (flagella) quanh mình. Chúng mọc dễ dàng trên các môi trường cấy thông thường như Macconkey, EMB, Brilliant Gren, Ai>ar...

Samonella typlìi và Salmonella paratyphi A, B, c gây bệnh thương hàn.

Samonella ty phi murium gâv nhiễm trùng huyết.

Salmonella có ba loại kháng nguyên:

Kháng nguyên O: là kháng nguyên thân (somatic).

Kháng nguyên H: là kháng nguyên roi (flagella).

Kháng nguyên Vi: là kháng nguyên vó (capsular).

Dựa vào các kháng nguyên, người ta chia Samonella ra hơn 2200 type huyết thanh khác nhau. Trên thực tế các kháng nguyên này dùng đế làm chẩn đoán huyết thanh học bệnh thương hàn.

Dịch tễ

Vi khuẩn theo phân, nước tiểu của người bệnh ra ngoại cảnh từ tuần thứ hai trở đi. Những người mang mầm bệnh là nguồn lây nguy hiểm, ít được để ý.

Vi khuẩn nhiễm vào nước, sữa, phomat, bơ, thịt, sò, hến... theo đường miệng xâm nhập sang người khác khi người này ăn các thức ăn hoặc uống nước uống khổng diệt trùng.

Bệnh phát triển mạnh vào mùa nắng ở những nơi có vệ sinh môi trường và vệ sinh thực phẩm kém.

Bệnh sinh

Vi khuẩn xâm nhập qua đường miệng, một số bị huỷ diệt bởi dịch vị và những vi khuẩn bình thường sẵn có trong ruột. Số còn lại sống sót, phát triển ờ cuối ruột non, xâm nhập các mảng ìympìur, mảng peyer rồi qua ống ngực vào máu đến các cơ quan. Tổn thương ở ruột thường là loét các nang lympho, xuất huyết, có khi thủng ruột. Nội độc tố gây ớn lạnh, sốt cao, rối loạn tri giác, giảm bạch cầu... Dần dần khi cơ thể người bệnh dung nạp tốt độc tố thì các triệu chứng lâm sàng của bệnh sẽ không còn dai dẳng nữa.

Triệu chứng lâm sàng

Thời kỳ ủ bệnh

Khoảng 10 ngày.

Thời kỳ khỏi phát

Khoảng 5-7 ngày.

Nhức đầu, mệt mòi, kém án, đau các chi.

Đau bụng, buồn nôn, nôn mửa, táo bón.

Sốt tâng từ từ, thường về chiều, tạo hình ảnh sốt bậc thang.

Thời kỳ toàn phát

Khoảng 7-10 ngày.

Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc:

Sốt tăng dần lên tới 39 – 40 độ c, sốt liên tục, từ tuần thứ hai tạo hình ảnh sốt cao nguyên, thường kèm theo ớn lạnh.

Mạch nhiệt phân ly: Mạch tương đối chậm (trong 30 - 40% các trường hợp).

Người bệnh suy nhược nhanh, hốc hác.

Rối loạn tri giác: Lờ đờ, bât động có vẻ vô cảm, thờ ơ (tỵphos).

Rối loạn tiêu hóa:

Tiêu chảy 3 - 4 lần trong một ngày, phân vàng lỏng, lổn nhổn, xen kẽ táo bón.

Bụng chướng, đau nhẹ, sờ thấy lạo xạo ở hố chậu phải, nghe có tiếng óc ách.

Gan lách to, thường gập ở trẻ em.

Lưỡi bán, mất gai.

Hồng ban:

Xuất hiện ngày thứ 7 - 10 của bệnh, ở bụng, phần dưới ngực, màu hổng, biến mất khi đè tay. Hồng ban biến mất sau 1 - 2 ngày.

Các triệu chứng khác (ít gặp):

Xuất huyết da - niêm mạc, rong kinh (với phụ nữ).

Vans mắt, vàng da.

Cổ cứng, có dấu hiệu màng não.

Thời kỳ lui bệnh

Tuần lễ thứ 3-4.

Sốt hạ dần, các triệu chứng thuyên giảm. Thời gian bình phục kéo dài.

Biến chứng

Biến chứng tiêu hóa

Xuất huyết:

Thường xáy ra vào tuần lễ thứ 2 -3, huyết áp giảm, nhiệt độ hạ đột ngột, mạch yếu. người bệnh lo lắng, vã mồ hôi... cần cấp cứu.

Thủng ruột:

Thường vào tuần lễ thứ 2 - 3, ở đoạn cuối ruột non, có thể có biếu hiện sau:

Kiểu dột ngột dữ dội: Phán ứng thành bụng, co cứng thành bụng, bạch cầu tăng, X-quang có liềm hơi.

Kiểu âm ỉ: Xảy ra ở người bệnh suy kiệt, phán ứng thành bụng không rõ. đau âm ỉ ở hố chậu phải.

Viêm túi mật:

Có thể cấp tính, hay mãn tính. Người bệnh có thể sốt hoặc không, da vàng, ấn đau ờ hạ sườn phái.

Viêm gan:

Có thể vàng da. có thế không; SGOT, SGPT tăng nhẹ.

Ít gặp:

Viêm đại tràng, viêm phúc mạc, viêm ruột thừa.

Biến chứng tim mạch

Viêm cơ tim:

Đau ngực, loạn nhịp tim, suy tim.

Viêm tắc tĩnh mạch, động mạch:

Thường gặp ở cẳng chân.

Biến chứng thận

Viêm vi cầu thận: Protein niệu thoáng qua, thận nhiễm mỡ, suy thận.

Viêm màng não mủ, viêm xương:

Ít gặp

Chẩn đoán

Chẩn đoán dựa vào:

Dịch tễ học

Sống trong vùng dịch lưu hành. Điều kiện vệ sinh thực phẩm và vệ sinh môi trường kém.

Có tiếp xúc với người bệnh.

Lâm sàng

Sốt kéo dài.

Rối loạn tiêu hóa.

Tinh trạng typhos.

Xét nghiệm

Số lượng bạch cầu giảm.

Cấy máu: (+ ) cao trong tuần đầu (80 - 90%).

Cấy phân: (+) cao ở tuần thứ 2 - 3.

Cấy nước tiểu: (+) từ tuần thứ ba trở đi.

Huyêt thanh chẩn đoán: Phàn ứng Widal (+) với kháng nguyên o và H cho biêt bệnh đang tiên triển, (+) với kháng nguyên Vi trong trường hợp nsười lành mang mầm bệnh. Nên làm hai lần, lần đầu vào tuần thứ hai, lần sau vào tuần thứ ba, hiệu giá kháng thể tăng 4 lần trở lên: Có ý nghĩa chẩn đoán. Với kháng nguyên o hiệu giá kháng thể trên 1/100 dù làm một lần vẫn có ý nghĩa chẩn đoán (trừ trường hợp người mới khỏi bệnh).

Điều trị

Kháng sinh

Tiếp tục dùng kháng sinh thêm 5 - 7 ngày sau khi người bệnh hạ sốt, dùng đúng liều.

Chloramphenicol 30mg/kg/ngày.

Amoxicillin - Ampicillin 50mg/kg/ngày.

Cotrimoxazole: 48mg/kg/ngày.

(Trong trường hợp kháng thuốc có thể thay thế bằng:

Với trẻ em < 15 tuổi và phụ nữ có thai:

Ceftiason (Rosephine) 50 - 100mg/kg/24 giờ X 7 - 10 ngày.

Với người lớn và tré em > 15 tuối:

Ciprọỷloxacine 20mg/kg/24 giờ X 5 - 7 ngày).

Săn sóc tổng quát

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn.

Theo dõi các biến chứng.

Khẩu phần ăn nhẹ, mềm. dễ tiêu.

Khôns dùng thuốc chống táo bón.

Không dùng Salicylate (Aspirin) để hạ sốt.

Dự phòng

Vệ sinh môi trường và vệ sinh thực phẩm.

Cách lv người bệnh tại bệnh viện.

Điều trị người lành mang mầm bệnh.

Tiêm phòng bằng vacxin: Hiện nay đang sử dụng loại kháng nguyên Vi của s.typhi, tiêm bắp, một liều duy nhất 25pg.

Chăm sóc

Nhận định

Tình trạng hô hấp:

Nếu có suy hô hấp: Thông khí, cho thở khí oxy.

Tình trạng tuần hoàn:

Mạch.

Huyết áp.

Theo dõi mạch, huyết áp 1 giờ/llần hay 3 giờ/llần: Tuỳ theo tình trạng từng người bệnh.

Theo dõi sát ở những người bệnh có biến chứng xuất huyết, truy mạch, biến chứng tim mạch.

Tình trạng chung:

Sốt: Tăng dần và đạt đến mức cao liên tục 39 - 40()c, mạch - nhiệt phân ly.

Dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc: Người bệnh li bì, mê sảng, mệt nhọc, hốc hác.

Theo dõi triệu chứng tiêu hóa: Tiêu chảy xen lẫn táo bón, tình trạng bụng... để phát hiện biến chứng thủng ruột.

Theo dõi phân: Có xuất huyết không.

Xem bệnh án để biết:

+ Chí định thuốc.

+ Yêu cầu xét nghiệm: Chú ý lấy bệnh phẩm cấy trước khi dùng kháng sinh.

Các yêu cầu theo dõi khác (chú ý biến chứng thủng ruột).

Yêu cầu dinh dưỡng: Rất quan trọng, vì không dùng đúng chế độ ăn dễ đưa đến biến chứng thủng ruột. Có chế độ ăn mềm cho người bệnh.

Lập kế hoạch chăm sóc

Đảm bảo thông khí.

Theo dõi tuần hoàn.

Theo dõi và phòng các biến chứng.

Thực hiện các y lệnh của bác sĩ.

Chăm sóc các hệ thống cơ quan nuôi dưỡng.

Giáo dục sức khỏe.

Thực hiện kế hoạch

Bảo đảm thông khí:

Cho người bệnh nằm đầu thẳng.

Theo dõi nhịp thở. Nếu người bệnh có khó thở: Cho thở oxy.

Theo dõi tuần hoàn:

Lấy mạch, huyết áp, nhiệt độ ngay khi tiếp nhận người bệnh và báo cáo ngay cho bác sĩ.

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: Tùy tình trạng người bệnh (mạch nhanh, huyết áp hạ).

Theo dõi và phòng biến chứng:

Quan sát tình trạng tri giác: Tính, lơ mơ, mê sảng.

Nếu táo bón: Không được thụt tháo và không được cho uống thuốc nhuận tràng.

Quan sát phân: Số lượng, màu sắc (phân đen là có xuất huyết tiêu hóa).

Nếu người bệnh đau bụng' Không dùng thuốc chống co thắt. Có thể đắp chăn ấm để đỡ đau.

Phát hiện các dấu hiệu bất thường để xử lý kịp thời.

Thực hiện các y lệnh của bác sĩ:

Dùng thuốc:

+ Cotrimoxazole, Bactrim.

+ Ampicilline, Amoxicillin.

+ Choramphenicol.

+ Nhóm Quinolon.

Các xét nghiệm: Huyết thanh chẩn đoán Widal, cấy máu...

Chăm sóc các hệ thống cơ quan:

Vệ sinh răng miệng.

Vệ sinh da và xoay trở ngừa loét (người bệnh thường nằm làu).

Sốt cao: Lau mát, không dùng hạ nhiệt.

Nuối dưỡng:

+ Nặng: Cho ăn qua đường miệng và đường tĩnh mạch với dung dịch ưu trương.

+ Nhẹ: Cho ăn lỏng rồi đặc dần, cho ngưòi bệnh ãn thức ăn dễ tiêu, nhiều năng lượng. Khi hết sốt mới cho ăn bình thường (người bệnh thương hàn cần ăn đủ calo, nhưng ít xơ).

Giáo dục sức khỏe:

Ngay khi người bệnh mới vào, với thái độ dịu dàng, nhân viên y tế phái hướng dẫn nội quy khoa phòng cho người bệnh (nếu tinh) và thân nhân của người bệnh.

Hướng dẫn người bệnh (nếu tỉnh) và thân nhân của người bệnh phương pháp tiệt trùng và xử lý chất thải của người bệnh như: Phân, nước tiếu, mẫu máu.

Cách ly người bệnh tại bệnh viện.

Điều trị người lành mang trùng.

Thực phẩm phải được nấu chín và tránh ruồi.

Đánh giá quá trình chăm sóc:

Được đánh giá là chăm sóc tốt nếu việc chăm sóc đóng vai trò quan trọng trong sự hồi phục của người bệnh thương hàn.