Chăm sóc người bệnh sốt rét

Định nghĩa

Sốt rét là một bệnh truyển nhiễm do ký sinh trùng sốt rét {Plasmodiumsp) gây ra, bệnh được truyền từ người này sang người khác qua trung gian muỗi Anopheles. Đây là một bệnh toàn thân, ngoài sốt rét cơn điến hình còn có thế có các bệnh cảnh rất nặng, gây tứ vong.

Mầm bệnh

Plasmodium sp thuộc nhóm huyết trùng bào tử, có 4 tuýp gây bệnh cho người là: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae và Plasmodium ovale. Hai loại đầu chiếm ưu thế trên thế giới cũng như ờ Việt Nam.

Trong cơ thể người, các Plasmodium sp xâm nhập hổng cầu và đi qua các giai đoạn tự dưỡng, phân liệt. Thể phàn liệt vỡ ra, phóng thích các manh trùng. Mánh trùng vào hồng cầu và tiếp xúc chu trình hổng cầu theo lối sinh sán vô tính. Một số mánh trùng phát triển thành giao bào.

Muỗi Anopheles sp đốt người và tiêm thoa trùng vào da. Thoa trùng xâm nhập máu rồi gan, lớn dần lèn thành thể phân liệt ngoài hồng cầu. Thể này võ ra phóng thích mảnh trùng. Mảnh trùng thâm nhập hồng cầu và tiếp tục chu trình hổng cầu: Với Plasmodium viax, Plasmodium malaraie và Plasmodium ovale, một số mánh trùng tái xâm nhập tế bào gan tạo thành chu trình ngoài hồng cầu.

Thời gian hoàn thành chu trình vô tính trong hổng cầu thì cố định: 48 giờ với Plasmodium Vivax, 24 - 36 giờ với Plasmodium falciparum, 72 giờ với Plasmodium malariae.

Thời gian hoàn thành chu trình hữu tính ở muỗi tuỳ thuộc nhiệt độ ngoại cảnh: Khi thấp hơn 140c chu trình ngưng lại, khi nhiệt độ tăng thì chu trình sẽ rút ngắn đi.

Dịch tễ

Sốt rét là bệnh xã hội cần lưu ý ở nhiều quốc gia vùng nhiệt đới, châu Phi, châu Á, Trung Mỹ và Nam Mỹ. Môi trường thuận lợi về sinh địa cánh cũng như ý thức kém làm tăng tiếp xúc giữa người và muỗi Anophcdcs sp là nguvên nhân gia tăng số người mắc bệnh. Hiện có khoáng 100 quốc gia nằm trong vùng sốt rét, số người bị nhiễm sốt rét ước lượng là 270 triệu người. Bệnh sốt rét phổ biến ớ Việt Nam thường gặp ở vùng núi cao, đầm lầy, vùng nước lợ ven biển... Người ta thường dựa vào tỷ lệ lách to và ký sinh trùng ở trẻ em 2 - 9 tuổi đánh giá mức độ lưu hành bệnh sốt rét.

Từ thập niên 60 của thế ký XX đến nay. lần lượt xuất hiện các chúng Plasmodium falciparum kháng thuốc, khiến cho việc điều trị trở nên khó khăn hơn.

Sự xuất hiện các dòng Anopheles kháng DDT khiến người ta phải sử dụng các loại thuốc lân hữu cơ hoặc Carbamate thay thế.

Ngoài phương thức truyền tự nhiên qua muỗi Anopheles, các ký sinh trùng sốt rét còn có 2 phương thức lan truyền khác:

Qua tiêm chích, truyền máu: Gặp ở các thành phò.

Quan nhau thai: Gập ở phụ nữ có thai sống trong vùng dịch tễ sốt rét.

Bệnh sinh

Sự vỡ hồng cầu, phóng thích sắc tố sốt rét mang tính chu kỳ đều đặn. sắc tố sốt rét tác động lên trung khu điều hoà nhiệt độ ở hành tủy gây sốt. Như vậy, các cơn sốt cũng có tính chu kỳ.

Triệu chứng

Thời gian ủ bệnh: Khoảng 1 - 3 tuần.

Cơn sốt rét thông thường, điển hình

Giai đoạn rét run:

+ Khoáng 30 - 60 phút, thân nhiệt tăng nhưng người bệnh lạnh dữ dội, run, nổi da gà.

Giai đoạn sốt:

+ Khoáng 1 - 2 giờ, sốt nóng 38, 5"c - 40°c, kèm nhức đầu, nôn mứa.

Giai đoạn đổ mồ hôi:

+ Mồ hôi ra nhiều, khát nước, sốt hạ dần.

+ Giữa hai cơn sốt người bệnh có khi mệt, buồn ngủ, bó ãn nhưng đôi khi vẫn sinh hoạt bình thường.

+ Khoáng cách giữa 2 cơn sốt rét 24 - 36 giờ (Plasmodiim falciparum) 48 giờ {Plasmodium Vivax).

+ Một số trưòng hợp cơn sốt không rõ rệt hoặc kéo dài liên tục.

+ Ớ người bị sốt rét lâu ngày thường kèm da vàng, xanh xao. thiếu máu, gan lách to.

+ Nếu không điều trị hay chưa điéu trị đủ, bệnh im lặng một thời gian rói tái phát.

Sốt rét nặng (sốt rét ác tính)

Là một thế rất nguy hiếm, tử vong cao, cần điều trị kịp thời. Tuv theo triệu chứng nối bật chia các thể khác nhau.

Sốt rét ác tính thế não:

+ Sốt cao liên tục, đột ngột.

+ Rối loạn tri giác: Từ lơ mơ đến hôn mê.

+ Rối loạn tâm thần.

+ Tổn thương thần kinh: Co giật, liệt một số dây thần kinh...

Người bệnh tử vong do suy tuần hoàn, suy hô hấp, suy thận, suy gan.

Sốt rét tiếu huyết sắc tố:

Do những cơn tan huyết cấp gây ra:

+ Sốt cao.

+ Vàng da.

+ Lách to.

+ Nước tiếu sậm màu (màu xám xịt).

Xét nghiệm: ký sinh trùng sốt rét (+) trong 50 - 70% các trường hợp. Có Hemoglobin trong nước tiểu.

Thường kèm theo suy thận.

Sốt rét nặng (sốt rét ác tính):

Sốt cao liên tục > 39"c.

Có rối loạn tri giác (mê sảng, trả lời chậm, lơ mơ...).

Vàng da.

Nấc, tiêu ít < 40ml/24 giờ.

Thở nhanh > 30 ỉần/phút.

Huyết áp kẹt.

Phụ nữ có thai.

Xét nghiệm: Máu ngoại biên ký sinh trùng sốt rét (+).

Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận, tim, phổi...

Chẩn đoán

Dịch tễ học

Sống hoặc đi qua vùng sốt rét.

Truyển máu, tiêm chích ma tuý...

Lâm sàng

Cơn sốt rét điển hình.

Rối loạn thần kinh (sốt rét thể não).

Xét nghiệm

Tìm ký sinh trùng sốt rét (+) trong máu, trons tuv xương, cần làm nhiều lần, cách nhau 6 giờ bằng kỹ thuật nhuộm Gièm sa.

Phản ứng ELISA.

Test thứ nhanh.

Điều trị

Sốt rét cơn

Sốt rét cơn do Plasmodium Viax:

Người lớn:

+ Chloroquin. viên 250 mg cơ chất:

Ngày 1 : 4 viên.

Ngày 2: 4 viên.

Ngày 3 : 2 viên.

+ Primaquin: 15 mg cơ chất/ngày X 4 - 10 ngàv.

(2 viên: 13,2 mg Primaquin hoặc 4 viên một lần duy nhất).

Trẻ em:

+ Chloroquin.

Ngày 1 : 10mg/kg (cơ chất).

Ngày 2 : 5 mg/kg.

Ngày 3 : 5 mg/kg.

+ Primaquin 0,3 mg/kg X 10 ngày.

Sốt rét cơn do Plasmodium falciparum đề kháng chloroquin:

Người lớn:

Qui nin Sulfat 30 mg/kg/ngùychia 3 lần X 7 - 1 ngày hoặc kèm: Sulfacloxine Pyrimefhamin 3 viên 1 lần duy nhất.

Các loại thuốc mới:

Mcfloquin (Lariam, Fansimcf) 15 mg/kg X 1 lần duy nhất.

Artemisinie và dẫn xuất (Artesituate). Liều dùng Artemisinin và Artesunat: ngày đẩu 4 viên. 4 ngày sau mỗi ngày 2 viên.

Điểu trị sốt rét ác tính

Artennete truyền tĩnh mạch.

Viên đạn Artesunat.

Truyền tĩnh mạch các loại dung dịch.

Điểu trị triệu chứng

Điều chinh cân bằng nước và điện giải.

Chống hạ đường huyết.

Chống suy hô hấp, suy thận.

Điều chinh mạch, huyết áp.

Dự phòng

Giải quyết các nguồn lây

Phát hiện người bệnh và điều trị.

Quản lý người bệnh.

Diệt và chống muỗi đốt

Cái tạo môi trường: Phát quang, lấp ao tù, nước đọng, khai thông cống rãnh, tống vệ sinh thường xuyên.

Hóa chất: Sumithion, ICON, Permethrine, nhang xua muỗi...

Bảo vệ người lành

Giáo dục sức khỏe.

Uống thuốc phòng khi đến vùng sốt rét.

Ngú màn.

Khám tại trạm y tế khi có sốt.

Chăm sóc người bệnh sốt rét

Nhận định

Tình trạng hò hấp:

Quan sát da, móng tay, chân.

Đếm nhịp thở, kiểu thở.

Nếu người bệnh suy hô hấp cần thông khí, cho thở oxy.

Sốt rét nặng có biến chứng.

Tình trạng tuần hoàn:

Mạch.

Huyết áp.

Cần theo dõi mạch, huyết áp 30 phút/ 1 lần, 1 giờ/1 lần, 3 giờ/1 lần.

Sốt rét cơn theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ 6 giờ/1 lần, 12 giờ/ 1 lần ở bệnh nhân còn sốt.

Tình trạng thiếu máu:

Là hậu quả không thể tránh được ở những trường hợp sốt rét nặng hay ở những người cư ngụ tại vùng sốt rét lâu năm.

Dung tích hồng cầu: Dung tích hồng cầu <15% cần được truyền máu hoặc Hb < 5g/dl.

Mật độ ký sinh trùng sốt rét, Hb.

Da, niêm mạc xanh nhợt.

Tình trạng chung:

Đo nhiệt độ: Sốt cao.

Đo lượng nước tiểu 24 giờ, sốt rét nặng có biến chứng suy thận cấp.

Vàng da và thay đối chức năng gan. Sốt rét nặng thể gan mật, vàng sậm do suy gan nặng.

Tri giác: Bứt rứt, vật vã, nói sảng, nhức đầu nhiều. Sốt rét nặng thể não. Đánh giá mức độ hỏn mê theo bảng Glasgow.

Tán huyết trong sốt rét tiểu huyết sắc tố.

Phù phổi: Tăng nhịp thở, khó thở tăng dần, phổi đầy ran.

Tiếu huyết sắc tố có thể biến chứng suy thận, truy tim mạch.

Hạ đường huyết: Nặng có thể hôn mê.

Thiếu nước.

Xem bệnh án để biết: Có kế hoạch châm sóc thích hợp, để kịp thời thực hiện chính xác, đầy đủ các xét nghiệm cơ bản.

+ Chẩn đoán: Loại Pìastndiưm nào?

+ Chi định thuốc.

+ Xét nghiệm.

+ Các yêu cầu theo dõi khác.

+ Yêu cầu dinh dưỡng: Có thể cho người bệnh ăn bằng đường miệng không?

Lập kế hoạch chăm sóc

Bảo đám thông khí.

Theo dõi tuần hoàn.

Theo dõi các diễn biến của bệnh.

Thực hiện y lệnh cúa bác sĩ.

Chăm sóc hệ thống cơ quan, nuôi dưỡng.

Giáo dục sức khỏe.

Thực hiện kế hoạch

Đảm bảo thông khí:

Đặt người bệnh nằm ngửa, đầu nghiêng một bên hoặc tư thế dãn lưu. Đê phòng hít phải chất nôn, chất xuất tiết (đối với các bệnh nhân nặng).

Đặt Camiyn Mayo.

Đề phòng tụt lưỡi.

Bóp bóng Ambu nếu có ngừng thở.

Theo dõi nhịp thở, tình trạng tãng tiết, hút đờm dãi. Cho thở oxy nếu có khó thở nặng.

Theo dõi tuần hoàn:

Lấy mạch, huyết áp, nhiệt độ ngay khi tiếp nhận người bệnh, báo cáo ngay bác sĩ.

Chuẩn bị dịch truyền, dụng cụ truyền dịch để thực hiện y lệnh của bác sĩ.

Theo dõi mạch, huyết áp 30 phút/1 lần, 1 giờ/1 lần, 3 giờ/1 lần. Tuv tình trạng người bệnh và chỉ định của bác sĩ.

Theo dõi các diễn biến:

Theo dõi tình trạng chung như ở trên. Báo cáo bác sĩ kịp thời xử lý.

Thực hiện các y lệnh cúa bác sĩ chính xác kịp thời:

Thuốc.

Các xét nghiệm: Tiêu bản máu.

Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn.

Chăm sóc hệ thống cơ quan:

Lau mát nếu có thuốc cao, thuốc hạ nhiệt.

Co giật: Giữ an toàn và cho thuốc chống co giật.

Đo nước tiểu 24 giờ trong người bệnh suy thận.

Đặt thông tiểu tiện, nếu không có nước tiểu báo cáo bác sĩ ngay.

Theo dõi tri giác trong sốt rét thể não.

Theo dõi hạ đường huyết.

Dùng thuốc lợi tiếu đường tĩnh mạch theo chi định vào theo dõi lượng nước tiểu sau tiêm 1 giờ trong phù phổi cấp.

Vệ sinh rãng miệng, tai, mắt, mũi.

Vệ sinh da: Tắm cho người bệnh hàng ngày và thay đổi tư thế.

Nuôi dưỡng.

+ Người bệnh sốt cho uống nhiều nước, ăn lỏng dễ tiêu.

+ Có suy thận thì giảm đạm.

+ Có’suy gan thì giám mỡ.

+ Người bệnh hôn mê: Nuôi ăn bằng dung dịch đường ưu trương truyền tĩnh mạch, tránh hạ đường huyết và cung cấp năng lượng hoặc ăn qua ống thông qua dạ dày: Súp, sữa.

Giáo dục sức khỏe:

Ngay từ khi người bệnh mới vào, phải hướng dẫn nội quy khoa, phòng cho người bệnh (nếu tinh) và thân nhân của người bệnh.

Diệt muồi, bọ gậy, lăng quăng.

Ngú màn.

Uống thuốc phòng: Uống thuốc 1 tuần, uống thuốc trong khi vùng dịch, uống tiếp thêm 6 tuần nữa.

Dùng: Fansidar, Chloroquin.

Hiện nay, ở vùng dịch tễ cho dân ngủ màn có tẩm Permethrin và phun diệt muỗi với Deltamethrin từ năm 1990.

Đánh giá kết quả chăm sóc

Được đánh giá là chăm sóc tốt, nếu:

Sốt rét cơn: Giữa các cơn người bệnh vẫn cảm thấy dễ chịu, bình thường, người bệnh có thể xanh xao, thiếu máu, gan và lách to, cần bổi dưỡng thêm một thời gian mới bình phục sau khi xuất viện.