Chăm sóc người bệnh bạch hầu

Định nghĩa

Bạch hầu là một bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc do Corynebacterium diphteriae gây nên. Tổn thương đầu tiên thường là một màng giả ở đường hô hấp trên, từ đây độc tố do vi khuẩn tiết ra gây tổn thương tại chỗ và toàn thân.

Mầm bệnh

Crynebacterium diphteriae là một loại trực khuẩn Gram (+) hơi cong, hình dùi trống hoặc quả tạ. Trên tiêu bản nhuộm đơn bằng Xanh methylen, các cá thể xếp thành hình hàng rào, hình bó kim. c. diphteriae có 3 loại:

Mitis.

Gravis.

Intermedins.

Hai loại sau thường gây nhiễm độc nặng, tử vong cao.

Vi khuẩn tiết ra ngoại độc tố rất độc gây hoại tử tế bào và nhiễm độc thần kinh.

Dịch tễ

Nguồn nhiễm

Người bệnh: Lây mạnh nhất trong thời kỳ đầu.

Người lành mang mầm bệnh: Lây lan ít hơn, nhưng lại kéo dài hơn.

Đường lây lan

Chủ yếu qua đường hô hấp do các chất nhớt cổ họng chứa đầy vi khuẩn văng ra khi trẻ khóc, ho, hắt xì...

Lây lan gián tiếp qua các vật dụng thức ăn.

Khối cảm thụ

Đa số là trẻ dưới 15 tuổi, nhất là trẻ 1 - 9 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở trẻ em chưa chúng ngừa (nếu tiêm chủng thì 80% trẻ được bảo vệ).

Bệnh sinh

Corynebacterium Diplìteriae xâm nhập qua đường hô hấp (có thê’ xâm nhập qua da, niêm mạc cơ quan sinh dục, mắt... nhưng rất hiếm), phá húy niêm mạc và tạo màng giả ở cổ, họng. Từ đây, chúng tiết ra ngoại độc tố. Độc tố ngấm vào máu gây tình trạng nhiễm độc với các biến chứng trầm trọng ở tim, thần kinh, thượng thận...

Triệu chứng lâm sàng

Có các dạng:

Bạch hầu họng

Ủ bệnh:

Từ 2 - 5 ngày.

Khởi phát:

Sốt nhẹ, mệt, biếng ăn, da xanh, sổ mũi 1 hay 2 bên, nuốt đau, có thế có màng mỏng, mờ trong họng.

Toàn phát:

Khám họng: Họng đỏ, màng giả thường ở 2 bên Amydal, có khi lan rộng và bít kín vòm hầu. Màng giả thường có màu trắng ngà hay trắng xám, dính chặt vào niêm mạc bên dưới, khi bóc dễ chảy máu, có xu hướng phát triển và lan rộng rất nhanh.

Khi thấy màng giả phải điều trị ngay, không chờ kết quả xét nghiệm.

Ngoài ra, còn có hội chứng nhiễm độc: Người lừ đừ, biếng ãn, da xanh, sổ mũi, nổi hạch dưới hàm.

Bạch hầu ác tính

Tiên phát hay thứ phát sau bạch hầu họng.

Hội chứng nhiễm độc nặng:

Sốt cao, mạch tăng nhanh, huyết áp giảm, xanh tái.

Lừ đừ, mệt lả, gan to.

Có xuất huyết: Nôn, chảy máu cam, xuất huyết dưới da.

Hạch cố sưng to, đau, lan toả.

Màng giả:

Lan tràn nhanh, màu xám, dễ cháy máu.

Điểu trị muộn: Dễ tứ vong do suy tim và suy thận.

Bạch hầu thanh quản

Thường do điều trị muộn, phát hiện muộn, thường qua 3 giai đoạn:

Giai đoạn khàn tiếng:

Khàn tiếng, tắt tiếng, ho khan và khô trong vòng 48 giờ.

Giai đoạn khó thở:

Ban đầu vào đêm sau tâng dần.

Cơn nghẹt thở ngắn, tăng lên.

Khó thở vào, chậm, rít lên, lõm xương ức và thượng đòn. liên sườn. Khó thở được chia làm 3 mức độ:

+ Độ I: Khó thở từng cơn, tãng khi bị kích thích.

+ Độ II: Khó thở liên tục, bứt rứt.

+ Độ III: Khó thở nhanh, nông, tím tái, lơ mơ.

Giai đoạn ngạt thở:

Trẻ lịm dần, bất động, mê man, tím tái rồi chết.

Biến chứng do ngoại độc tố

Viêm cơ tim

Có thể xuất hiện sớm vào những ngày đầu, hoặc muộn (tuần lễ thứ 3 - 5 của bệnh).

Bỏ ăn, nôn mửa, đau thượng vị, mệt mỏi. lử đừ, bứt rứt.

Mạch nhanh hoặc chậm, huyết áp hạ hoặc kẹt, tiếng tim mờ, nhịp không đểu, suy tim cấp có thể làm người chết đột ngột.

Viêm dây thần kinh ngoại biên

Dẫn đến:

Liệt vòm hầu: Nói ngọng, uống nước sặc, liệt lưỡi hầu.

Liệt cơ hầu, họng: Khó nuốt.

Liệt cơ hoành, cơ liên sườn, đưa đến suy hô hấp và tử vong.

Liệt các cơ chi.

Chẩn đoán

Dịch tễ học

Tuổi dưới 15, chưa tiêm chủng, có tiếp xúc với người bệnh.

Lâm sàng

Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc.

Màng giả.

Xét ngiệm

Phết họng, nhuộm Xanh Methylen thấy vi khuẩn dạng bạch hầu.

Cấy bệnh phẩm lên môi trường thạch máu có Tellurite de postadium:

Có kết quả sau 48 giờ.

Điều trị

Nguyên tắc

Trung hoà độc tố càng sớm càng tốt.

Diệt vi khuẩn bằng kháng sinh.

Chống tái phát.

Chống bội nhiễm.

Dinh dưỡng đầy đủ.

Phát hiện và xử trí các biến chứng.

Điều trị đặc hiệu

Huyết thanh kháng độc tố: Dùng sớm, liều lượng 10.000 - 80.000 đơn vị, tiêm làm 2 lần, cách 30 phút, thay đổi tuỳ theo độ nặng nhẹ của bệnh.

Kháng sinh:

+ Penicillin 50.000 - 100.000 đv/kg/ngày.

+ Erythromyci 50mg/kg/ngày.

Đỉều trị hỗ trợ

Nghi ngơi tuyệt đối, cần giữ theo dõi 55 ngày.

Dinh dưỡng đầy đủ, các chế độ ăn nhẹ, dễ tiêu.

Trợ hô hấp.

An thần.

Trợ tim mạch.

Corticoide cho những trường hợp nặng.

Với khó thở thanh quản, mở khí quản là biện pháp an toàn và hữu hiệu. Thời gian đặt ống tốt nhất là 7 - 10 ngày.

Dự phòng

Điều trị người lành mang mầm bệnh

Penicillin G 300.000 - 600.000 đvqt/ngày trong 10-20 ngày.

Erythromycin 30 - 50 mg/ngày trong 70-10 ngày.

Với người bệnh

Chí xuất viện khi đã sạch mầm bệnh.

Với người tiếp xúc

Đã có miễn dịch: 01 liều vacxin DPT, phối hợp hoặc không với kháng sinh.

Chưa có miễn dịch: Huyết thanh kháng bạch hầu (SAD), phối hợp hoặc không với kháng sinh, tiêm phòng.

Tiêm phòng DPT theo lịch

Chăm sóc

Nhận định

Tình trạng hô hấp:

Quan sát da, móng chân tay.

Đếm nhịp thở, kiểu thớ, xác định có khó thở thanh quản không.

Tinh trạng tăng tiết.

Thở nhanh, sử dụng cơ hô hấp phụ. tím tái dễ dẫn đến tứ vong. Bạch hầu thanh quản có khó thở độ II, bạch hầu ác tính thường suy hô hấp nặng, nếu cần sẽ mở khí quản.

Tình trạng tuần hoàn:

Mạch.

Huyết áp.

Theo dõi mạch, huyết áp 30 phút/llần, 1 giờ/llần hoặc 3giờ/lần: Tùy theo y lệnh.

Tình trạng thần kinh:

Khàn giọng khi nói, khóc bị mất tiếng

Các dấu hiệu khác: Liệt mắt, liệt chi, liệt cơ hầu họng, liệt cơ hoành.

Tình trạng chung:

Đo nhiệt độ.

Đo lượng nước tiểu/giờ/24 giờ.

Theo dõi ý thức, vận động, bứt rứt, vật vã.

Xem bệnh án đê biết:

+ Thê bạch hầu.

+ Chỉ định thưốc.

+ Xét nghiệm.

+ Các yêu cầu theo dõi khác.

+ Yêu cầu dinh dưỡng.

Lập kế hoạch chăm sóc

Chăm sóc cơ bản.

Bảo đảm thông khí.

Theo dõi dấu hiệu sinh tổn.

Thực hiện y lệnh của bác sĩ.

Giáo dục sức khỏe.

Thực hiện kế hoạch.

Chăm sóc cơ bản

Cho người bệnh nghi ngơi:

+ Nghi ngơi tuyệt đối và cách li từ 2 - 3 tuần. Nghỉ ngơi rất quan trọng, nhất ỉà những trường hợp có biến chứng viêm cơ tim.

Ăn uống và vệ sinh cá nhân:

+ Vệ sinh răng miệng.

+ Vệ sinh mắt, tai, mũi.

+ Vệ sinh da và xoay trở ngừa loét.

+ Tẩy uế các chất bài tiết của người bệnh đúng quy cách.

Nuôi dưỡng:

+ Cho ăn thức ăn sệt ở người liệt vòm hầu để tránh sặc. Nặng: Có biến chứng liệt vòm hầu, hầu họng cho ăn qua ống thông dạ dày và truyền dịch ưu trương.

+ Đảm bảo ăn đủ năng lượng.

+ Chuẩn bị các dụng cụ y tế: Mở khí quản, ống thông dạ dày...

Bảo đảm thông khí

Đặt người bệnh nằm nghiêng, an toàn. Để cơ hoành hạ thấp, lồng ngực giãn nở.

Người khó thở: Cho nằm đầu cao, cho thớ oxy.

Chuẩn bị dụng cụ, thuốc để phụ giúp bác sĩ mở khí quán.

Theo dõi sát nhịp thớ và tình trạng thần kinh, tình trạng tăng tiêt, sự tím da môi và đầu ngón.

Hút đờm dãi.

Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn

Tuỳ tình trạng người bệnh.

Theo dõi mạch, huyết áp. nhiệt độ, nhịp thở 30 phút/1 lần, lgiờ/llần, 3 giờ/llần.

Theo dõi và ngừa biến chứng

Biến chứng tim mạch. Do dộc tô' vi khuấn gây tổn thương.

Biến chứng thần kinh.

Biến chứng thận.

Thực hiện y lệnh của bác sĩ

Truyền dịch.

Dùng kháng sinh.

Làm các xét nghiệm.

Giúp bác sĩ mở khí quản: Mở khí quán trong bạch hầu thanh quán có khó thở độ II, khi khó thớ độ III nếu có mở khí quản cũng rất dễ tứ vong.

+ Hút đờm dãi thường xuyên.

+ Cho người bệnh thở oxy qua mở khí quản.

+ Chăm sóc mở khí quản với kỹ thuật vô trùng.

+ Thời gian đặt ống mở khí quản tối thiếu là 3 - 4 ngày, tốt nhất là 7 - 10 ngày. Sau khi rút ống cần theo dõi biến chứng hẹp khí quản và chăm sóc chỗ mở khí quản như một vết thương.

Trung hoà độc tố bạch hầu bằng kháng độc tố.

SAD là loại thuốc đặc trị chưa có gì thay thế được. Nên dùng SAD thật sớm, ngay khi có chẩn đoán lâm sàng. Dùng SAD sau 48 giờ hiệu quá rất thấp.

Chú ý làm test da trước khi tiêm.

Giáo dục sức khỏe

Ngay từ khi người bệnh mới vào, phải hướng dẫn nội quy khoa, phòng cho người bệnh và gia đình của người bệnh, cách ly trẻ bị bệnh tại bệnh viên. Giáo dục thân nhân của người bệnh biết theo dõi sát người bệnh và khám họng khi trẻ bị bệnh. Nếu người bệnh xuất viện < 30 ngày cần căn dặn:

+ Hạn chế hoạt động mạnh và không đi lại sớm.

+ Phải phết họng 2 lần (-) cách nhau 2 tuần mới cho ra viện.

Bạch hầu có thể phòng bệnh dễ dàng.

Tiêm chủng cho trẻ bằng vácxin DPT.

+ Mũi 1: Cho trẻ 2 - 3 tháng, tiêm bắp 0,5ml.

+ Mũi 2: Cho trẻ 3 - 4 tháng, tiêm bắp 0,5ml.

+ Mũi 3: Cho trẻ 4 - 5 tháng, tiêm bấp 0,5ml.

Đánh giá

Người bị bệnh bạch hầu đến sớm trước 48 giờ và chưa có biến chứng nếu được chãm sóc tốt sẽ hy vọng cứu khỏi.

Điều trị với SAD và kháng sinh ngay và nếu tình trạng miễn dịch của người bệnh tốt, tử vong dưới 5%, còn nếu điều trị muộn vào ngày thứ 4, tử vong tăng cao 20 lần.