Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân viêm tụy cấp

Bệnh nguyên

Sỏi đường mật.

Ký sinh trùng: giun đũa là nguyên nhân hay gặp nhất.

Virus: quai bị.

Do rượu gây viêm tụy cấp và viêm tụy mạn.

Sau phẫu thuật bụng và chụp đường mật ngược dòng qua nội soi.

Chấn thương vùng bụng.

Suy dinh dưỡng.

Do thuốc, nhất là corticoid.

Do thủng ổ loét dạ dày tá tràng dính vào tụy.

Túi thừa tá tràng.

Ống tụy chia đôi.

Cơ chế bệnh sinh

Thuyết ống dẫn: do sự trào ngược dịch mật, dịch tá tràng vào tuyến tụy, có thể do sỏi kẹt ở bóng Vater, co thắt cơ vòng Oddi hoặc có thể do sự tăng áp lực ở đường mật do giun đũa. Thuyết này không được chấp nhận vì hiện tượng trào ngược có thể xảy ra ở người bình thường hoặc khi chụp đường mật có cản quang.

Thuyết mạch máu: nhồi máu tụy do tắc tĩnh mạch và do sự phóng thích các kinase tổ chức vào máu làm hoạt hoá tại chỗ men này.

Thuyết quá mẫn: hay còn gọi là thuyết thần kinh X vì có sự giống nhau về triệu chứng trong cường phó giao cảm và viêm tuỵ cấp.

Thuyết dị ứng: giải thích hiện tượng tắc mạch rải rác.

Thuyết tự tiêu: giải thích trên cơ sở hoạt hoá Trypsin bởi trào ngược Kinase ruột như Enterokinase, Kinase bạch cầu vi khuẩn, tiểu thể do các thương tổn tuyến tụy phóng thích.

Lâm sàng

Đau: đột ngột, dữ dội tuỳ theo bệnh nguyên. Có thể có khởi đầu khác nhau.

Nôn: là triệu chứng hay gặp, tỷ lệ khoảng 70-80%, nôn xong không đỡ đau.

Bụng chướng: do liệt dạ dày và ruột cũng thường gặp. Một số trường hợp có dấu hiệu bụng ngoại khoa, hoặc dấu xuất huyết nội.

Hội chứng nhiễm trùng: tuỳ theo nguyên nhân tình trạng nhiễm trùng có thể đến sớm hay muộn.

Với thể xuất huyết hoại tử, toàn thân có biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc nặng.

Vàng da: ít gặp, nếu có thường là rất nặng.

Khám bụng: vùng Chauffard Rivet đau, điểm Mallet Guy đau, điểm Mayo-Robson đau.

Xét nghiệm

Amylase máu: thường tăng sau khi đau khoảng 4 - 12 giờ. Với viêm tụy cấp thể phù nề sau khoảng 3 - 4 ngày sẽ trở về bình thường.

Amylase niệu: tăng chậm sau 2 - 3 ngày.

Lipase máu: thường tăng song song với amylase máu và đặc hiệu hơn. Tồn tại lâu trong máu.

Men LDH và SGOT có thể tăng trong các thể nặng. ây là những men giúp đánh giá tiên lượng.

Calci máu thường giảm trong những thể nặng.

PaO2 thường giảm.

Công thức máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, khi bạch cầu tăng trên 16.000/mm3 là có ý nghĩa tiên lượng nặng.

Siêu âm: tụy lớn, cấu trúc nghèo hơn bình thường.

X quang bụng không chuẩn bị: hình ảnh quai ruột gác.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định cần dựa vào:

Cơn đau bụng cấp vùng thượng vị, hạ sườn trái.

Nôn mửa.

Hội chứng nhiễm trùng.

Bụng chướng.

Các điểm tụy đau.

Siêu âm.

Chẩn đoán phân biệt:

Thủng tạng rỗng.

Viêm đường mật, túi mật cấp.

Tắc ruột, lồng ruột cấp.

Nhồi máu cơ tim: thường gặp ở người già có tiền sử đau thắt ngực, khám các điểm tụy không đau. Dựa vào amylase máu.

Biến chứng

Tại chỗ:

Áp xe tụy.

Nang giả tụy.

Báng: do thủng hay vỡ ống tụy, nang tụy vỡ vào ổ bụng...

Toàn thân:

Phổi: tràn dịch xẹp, viêm đáy phổi trái.

Tim mạch; tiêu hóa; thận; chuyển hóa.

Điều trị

Giúp tuỵ nghỉ ngơi.

Bù nước điện giải: trong viêm tụy cấp thể phù nề, truyền khoảng 2-3l/ngày dung dịch Ringer lactat và glucose đẳng trương.

Nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hoá.

Các thuốc giảm đau:

Atropin, Dolargan hoặc Visceralgin.

Atropin 1/4 mg tiêm dưới da 1 - 2 mg chia 3 - 4 lần trong ngày.

Visceralgin viên nén, ống 5ml.

Uống 2 - 6 viên /ngày; tiêm bắp, tĩnh mạch ½  - 2 ống /ngày.

Kháng sinh:

Trong viêm tụy cấp do rượu chỉ dùng kháng sinh để chống bội nhiễm nên thường dùng chậm.

Trong viêm tụy cấp do giun, nhiễm trùng rất sớm nên cần sử dụng kháng sinh ngay từ đầu, thường dùng kháng sinh kháng vi khuẩn gram âm như ampicilin, gentamycin.

Ampicillin 500mg ống tiêm bắp.

Gentamycin 80mg ống tiêm bắp.

Trong trường hợp nhiễm trùng nặng cần phối hợp Cephlosporin thế hệ 3 và Quinolon thế thế hệ 2, nếu nhiễm trùng nặng kéo dài cần dùng kháng sinh chống kỵ khí: Imidazol, betalactamin, Macrolid (Clindamycin, Dalacin).

Điều trị viêm tụy cấp do giun đũa: cần sử dụng thuốc liệt giun sớm: Mebendazol (Fugacar) viên 100mg.

Điều trị viêm tụy cấp do sỏi: xẻ cơ vòng oddi hoặc tán sỏi.

Dự phòng

Tẩy giun đũa định kỳ, nhất là những người có tiền sử giun chui đường mật.

Điều trị tốt sỏi mật.

Hạn chế bia rượu.

Có chế độ ăn hợp lý.

Chăm sóc bệnh nhân viêm tụy

Nhận định qua hỏi bệnh:

Xem có biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng không?

Bệnh nhân có đau bụng không? vị trí, cường độ đau như thế nào?

Đau từng cơn hay đau liên tục.

Chú ý các yếu tố làm tăng cơn đau.

Đau có tăng khi nằm ngửa và giảm khi cúi gập mình ra trước không?

Bệnh nhân có buồn nôn hoặc nôn không? Nôn ra có đỡ đau không?

Có chướng bụng không?

Bệnh nhân có tiền sử uống rượu không? Có tiền sử viêm tuỵ cấp do giun hay sỏi đường mật không?

Quan sát tình trạng của bệnh nhân:

Tình trạng nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, mệt nhọc, hốc hác không?

Tình trạng tinh thần: có vật vã, bất an, vã mồ hôi hay choáng không?

Quan sát tư thế chống đau của bệnh nhân.

Thăm khám:

Đo các dấu hiệu sống, chú ý: nhiệt độ, mạch và nhịp thở.

Khám bụng để xác định tìm các điểm đau tuỵ

Xem xét kết quả cận lâm sàng:

Công thức máu: bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng.

Tốc độ lắng máu cao.

Amylase máu hay amylase niệu tăng.

Siêu âm và CT scan có hình ảnh của viêm tuỵ.

Thu thập các dữ kiện:

Qua hồ sơ bệnh án đã điều trị và chăm sóc.

Qua gia đình bệnh nhân.

Chẩn đoán điều dưỡng

Một số chẩn đoán điều dưỡng chính có thể có đối với bệnh nhân viêm tuỵ cấp:

Đau do viêm tuỵ.

Nôn do kích thích dạ dày.

Bụng chướng do liệt dạ dày, ruột.

Tăng thân nhiệt do nhiễm trùng.

Nguy cơ choáng do đau.

Lập kế hoạch chăm sóc

Chế độ nghỉ ngơi và vệ sinh.

Chế độ ăn uống.

Thực hiện các y lệnh của thầy thuốc.

Theo dõi đề phòng các biến chứng có thể xảy ra.

Hướng dẫn bệnh nhân cách phòng bệnh.

Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Chăm sóc cơ bản:

Để bệnh nhân nằm nghỉ ngơi tuyệt đối trên giường.

Vệ sinh răng miệng, thân thể, thay quần áo cho bệnh nhân hàng ngày, khi bệnh nhân nôn phải chăm sóc sạch sẽ, chu đáo.

Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, điện tim và kiểm tra tri giác người bệnh.

Tiến hành đặt ống thông dạ dày theo kỹ thuật thường quy. Hút dịch dạ dày nhẹ nhàng với bơm tiêm 50 ml, sau đó nối ống thông dạ dày với bình hoặc chai dẫn lưu.

Giúp tuỵ nghĩ ngơi làm giảm đau và giảm tiết bằng nhịn ăn uống, hút dịch vị.

Bù nước và điện giải: bệnh nhân thường thiếu nước do nhịn ăn uống, do nôn mửa, sốt nên cần được truyền dịch.

Nuôi dưỡng bằng đường miệng chỉ được thực hiện khi triệu chứng đau giảm nhiều và bệnh nhân được cho ăn từ lỏng đến đặc, bắt đầu với nước đường, đến hồ và cháo để giảm tiết dịch vị.

Thực hiện theo y lệnh của thầy thuốc:

Xem hồ sơ bệnh án để thực hiện các chỉ định của bác sỹ: thuốc, dịch truyền và các thủ thuật khác.

Lấy máu, nước tiểu đi làm xét nghiệm thường quy và các xét nghiệm bắt buộc đối với người bệnh viêm tuỵ cấp như: chảy máu, niệu, đường máu, điện giải (calci máu), amylase máu...

Hút dịch dạ dày theo chỉ định.

Truyền dịch: thông thường đối với viêm tuỵ cấp thể phù thì truyền khoảng 2 - 3l/ngày.

Các thuốc giảm đau chỉ nên sử dụng khi phương pháp nhịn ăn uống và hút dịch không làm đỡ đau, có thể sử dụng Dolargan nhưng không dùng morphin vì có thể làm co thắt cơ oddi.

Theo dõi và đề phòng biến chứng:

Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn 3 giờ /lần.

Theo dõi tình trạng bụng của người bệnh: chướng, đau, gõ đục.

Treo bảng theo dõi hộ lý cấp I tại giường cho những người bệnh nặng.

Đề phòng và theo dõi các biến chứng:

Áp xe tuỵ: nhiễm trùng nặng, sốt cao 39-400 kéo dài hơn một tuần, vùng tuỵ rất đau, khám có một mãng gồ lên, xác định bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp tỷ trọng.

Nang giả tuỵ: bệnh nhân giảm đau, giảm sốt nhưng không trở lại bình thường. Vào tuần lễ thứ 2-3 khám vùng tuỵ có một khối, ấn căng tức, Amylase máu còn cao gấp 2 - 3 lần, siêu âm có khối Echo trống.

Cổ trướng: do thủng hoặc vỡ các ống tuỵ hoặc nang giả tuỵ vào ổ bụng.

Ghi rõ ngày giờ, tên iều dưỡng chăm sóc và tình trạng người bệnh vào phiếu theo dõi và săn sóc toàn diện.

Báo cáo với bác sỹ điều trị tình trạng bệnh nhân và việc thực hiện theo y lệnh hằng ngày.

Giáo dục bệnh nhân:

Hướng dẫn người bệnh thực hiện các chỉ định của thầy thuốc, dặn nhịn ăn, giữ nước tiểu... và các quy định hành chính của khoa phòng điều trị.

Hướng dẫn người bệnh có chế độ ăn phù hợp khi đã được phép ăn (tránh mỡ, rượu, bia) và hẹn khám lại sau mổ nhằm phát hiện các biến chứng xa.

Tẩy giun đũa định kỳ, đặc biệt khi đã có tiền sử giun chui đường mật.

Điều trị tốt sỏi mật.

Hạn chế uống rượu.

Đánh giá

Một bệnh nhân viêm tuỵ cấp được đánh giá chăm sóc tốt khi:

Bệnh nhân đỡ đau, hết nôn, có thể ăn uống bằng đường miệng.

Tình trạng nhiễm trùng giảm.

Các xét nghiệm trở về bình thường.

Các y lệnh được thực hiện đầy đủ và chính xác.

Không xảy ra các biến chứng.

Bệnh nhân được theo dõi để phát hiện sớm các biến chứng.

Bệnh nhân hiểu biết về tình trạng bệnh và thực hiện được các y lệnh về ăn uống và nghĩ ngơi.