Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân thoái hóa khớp

Là bệnh mạn tính do thoái hoá tổ chức của khớp gần sụn khớp và xương ở một hay nhiều vị trí. Tiến triển chậm, tuy nhiên bệnh có thể tiến triển nặng dần làm ảnh hưởng đến hoạt động của bệnh nhân. Đây là bệnh thường gặp ở nước ta cũng như các nước trên thế giới. Bệnh thường xảy ra ở người sau 40 tuổi, nhất là làm các nghề lao động nặng. Điều trị và phòng bệnh còn nhiều khó khăn và hiệu quả không cao.

Bệnh gặp ở mọi dân tộc, nam và nữ mắc bệnh ngang nhau. Tuổi càng tăng tỷ lệ càng cao. ở Pháp, thoái hóa khớp chiếm 28,6% các bệnh xương khớp. Ở Mỹ, 80% người > 55 tuổi có dấu X-quang là thoái hóa khớp.

Thoái khớp theo thứ tự thường gặp: cột sống thắt lưng, cột sống cổ, gối,
háng...

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Sự lão hoá

Là nguyên nhân chính của thoái khớp nguyên phát, xuất hiện muộn thường ở người lớn tuổi (> 60), nhiều vị trí, tiến triển chậm, không nặng. Tế bào sụn già dần, khả năng tổng hợp các chất tạo nên sợi collagen và mucopolysacharid giảm và rối loạn, chất lượng sụn kém dần, tính chịu lực và đàn hồi giảm.

Yếu tố cơ học

Chủ yếu gây thoái khớp thứ phát, thường gặp ở người trẻ (<40 tuổi4), khu trú một vài vị trí, nặng và tiến triển nhanh. Yếu tố này thể hiện bằng sự tăng bất thường lực nén trên mặt khớp, gọi là hiện tượng quá tải, gồm:

Tăng cân quá mức do béo phì, tăng trọng tải do nghề nghiệp.

Biến dạng khớp thứ phát sau chấn thương, viêm, u...

Dị tật bẩm sinh làm thay đổi diện tích nén của các mặt khớp.

Yếu tố khác

Di truyền: cơ địa già sớm.

Nội tiết: mãn kinh, đái tháo đường, loãng xương do nội tiết.

Chuyển hoá: bệnh thống phong, bệnh da xạm nâu.

Cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp

Các nghiên cứu mới nhất đã tập trung nghiên cứu ảnh hưởng của các yếu tố tăng trưởng và của cytokin đối với hoạt động chuyển hoá của tổ chức sụn.

Hiện nay người ta đã biết rõ các cytokin tiền viêm, đặc biệt là Interleukin 1 (IL - 1) và TNF có khả năng làm cho các tế bào sụn tiết ra chất metaloproteinase như collagenase và stromeolysin, chúng làm tăng cường sự tiêu huỷ của sụn và kết quả dẫn đến sự huỷ sụn không hồi phục. ở sụn, cytokin tác dụng chủ yếu bằng cách hạn chế sự tổng hợp hơn là kích thích sự phân hủy các tế bào. Tuy nhiên người ta vẫn chưa rõ yếu tố nào khác có thể kích thích tế bào sụn tăng hoạt động phân tử của chúng ở giai đoạn đầu.

Triệu chứng học

Lâm sàng

Đau:

Đau khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi.

Vị trí: khớp hoặc đoạn cột sống bị thoái hoá, ít lan xa trừ khi có chèn ép rễ và dây thần kinh.

Tính chất: đau âm ỉ, có thể có cơn cấp ở cột sống và tăng khi vận động, thay đổi tư thế, giảm đau về đêm và khi nghỉ ngơi (khác đau do viêm).

Đau không kèm sưng nóng đỏ.

Diễn biến:

Thành từng đợt, dài ngắn tuỳ trường hợp, nhưng cũng có thể đau liên tục tăng dần (thoái khớp thứ phát).

Hạn chế vận động: do đau và có khi hạn chế nhiều thường do các phản ứng co cơ kèm theo. Bệnh nhân có thể không làm được một số động tác như quay cổ, cúi sát đất, ngồi xổm...

Biến dạng: do mọc gai xương, lệch trục hoặc thoát vị màng hoạt dịch.

Triệu chứng khác:

Teo cơ: do ít vận động.

Tràn dịch khớp: do phản ứng xung huyết và tiết dịch màng hoạt dịch.

X quang

Có 3 dấu hiệu cơ bản:

Hẹp khe khớp: hẹp không đồng đều, bờ không đều, ở cột sống thấy chiều cao đĩa đệm giảm. Hẹp nhưng không bao giờ dính khớp.

Đặc xương dưới sụn: phần đầu xương, hõm khớp có hình mờ đậm (cản quang nhiều), trong phần xương đặc thấy một số hốc nhỏ sáng hơn.

Mọc gai xương: ở phần tiếp giáp giữa xương, sụn và màng hoạt dịch, ở mép ngoài của thân đốt sống. Gai xương có hình thô và đậm (khác cầu xương), một số mảnh gai xương rời ra nằm trong ổ khớp hay phần mềm quanh khớp.

Một số phương pháp chụp đặc biệt có thể phát hiện sớm các tổn thương của sụn khớp và đĩa đệm như: chụp cắt lớp tỷ trọng, chụp bơm thuốc cản quang vào ổ khớp, vào đĩa đệm.

Xét nghiệm khác

Xét nghiệm máu và dịch khớp: không có gì thay đổi.

Nội soi khớp: thấy những tổn thương thoái hoá của sụn khớp phát hiện các mảnh gai xương rơi trong ổ khớp.

Sinh thiết màng hoạt dịch: để phân biệt các bệnh khớp khác.

Chẩn đoán xác định

Khởi bệnh: tuổi, tác nhân cơ học, tiền sử...

Triệu chứng lâm sàng.

Dấu hiệu X quang.

Chẩn đoán phân biệt

Phân biệt với các bệnh khớp do viêm: chủ yếu dựa vào hội chứng viêm.

Điều trị

Điều trị phải theo các nguyên tắc sau

Là một quá trình điều trị lâu dài, phải theo dõi từng giai đoạn để quyết định thái độ điều trị, nhiều khi phải kéo dài suốt đời bệnh nhân.

Phải kết hợp nhiều phương pháp: nội khoa, vật lý trị liệu, ngoại khoa. Tùy từng giai đoạn mà chọn lựa thuốc và phương pháp. Phải chú ý đến yếu tố tâm lý của bệnh nhân và khả năng lao động nghề nghiệp.

Phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc, bệnh nhân, gia đình người bệnh, giữa các cơ sở điều trị với điều dưỡng, phục hồi chức năng và tái giáo dục nghề nghiệp.

Các phương pháp điều trị

Các thuốc chống viêm, giảm đau.

Các thuốc và phương pháp điều trị theo nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.

Các phương pháp vật lý và ngoại khoa.

Nhận định

Nhận định qua hỏi bệnh

Bệnh nhân đau xuất phát từ khớp hay cột sống?

Đau có tăng lên khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi không?

Đau có lan xa hay không?

Tuổi, nghề nghiệp bệnh nhân và tình trạng kinh nguyệt (nếu là nữ).

Các thuốc đã sử dụng.

Tiền sử bệnh tật.

Nhận định qua quan sát bệnh nhân

Quan sát thể trạng chung của bệnh nhân.

Tư thế giảm đau của bệnh nhân.

Vận động có bị hạn chế không?

Tại khớp hoặc cột sống có hiện tượng viêm hay không? có biến dạng khớp hay không? tổn thương khớp có đối xứng và nhiều vị trí hay không?

Nhận định bằng cách thăm khám bệnh nhân

Lâm sàng:

Tìm dấu hiệu đau, đây là dấu chứng quan trọng nhất (đau tăng khi vận động, đứng lâu, lao động, giảm hoặc hết khi nghỉ ngơi, ngày đau nhiều hơn đêm).

Đánh giá vận động các khớp: hạn chế vận động.

Khám cơ: teo cơ.

Khám ở cột sống có thể thấy gù hoặc quá ưỡn, ở một vài khớp có thể thấy gai xương nổi lên (khớp ngón tay, khớp gối, ngón chân cái).

Khám khớp gối có thể thấy tràn dịch, một số màng hoạt dịch có thể thoát ra ngoài vị trí bình thường tạo nên các kén hoạt dịch dưới da.

Tìm dấu lạo xạo, lục cục khi vận động, dấu hiệu này ít giá trị.

Cận lâm sàng:

Dấu X quang:

Hẹp khe khớp nhưng không bao giờ dính khớp.

Xơ hóa, đặc xương dưới sụn.

Mọc gai xương ở phần đầu xương.

Các hốc nhỏ ở phần đầu xương xơ hóa.

Các xét nghiệm về sinh hóa, máu và miễn dịch đều bình thường.

Nhận định bằng thu thập các thông tin đã có

Qua gia đình bệnh nhân.

Qua hồ sơ bệnh án và cách thức điều trị.

Chẩn đoán điều dưỡng

Qua hỏi bệnh, khai thác tiền sử, bệnh sử và thăm khám bệnh nhân, người điều dưỡng phải biết cách thu thập và lựa chọn những thông tin cần thiết để chẩn đoán. Một số chẩn đoán có thể gặp ở bệnh nhân như sau:

Hạn chế vận động do đau.

Biến dạng chi do mọc gai xương, lệch trục hoặc thoát vị màng hoạt dịch.

Hạn chế vận động do đau.

Teo cơ do ít vận động.

Lập kế hoạch chăm sóc điều dưỡng

Người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp và đúc kết các dữ kiện để xác định nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, từ đó đưa ra các chẩn đoán và lập ra kế hoạch chăm sóc. Khi lập kế hoạch chăm sóc phải xem xét đến toàn trạng bệnh
nhân, đề xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề nào cần thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện sau.

Chăm sóc cơ bản

Để bệnh nhân nghỉ ngơi, nằm ở tư thế dễ chịu nhất và tránh tư thế gây biến dạng khớp.

Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về tình trạng bệnh tật.

Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình cách tập luyện các khớp để hạn chế thoái khớp và biến dạng khớp.

Ăn đầy đủ năng lượng và nhiều hoa quả tươi.

Vệ sinh sạch sẽ hàng ngày.

Hướng dẫn bệnh nhân cách tự theo dõi các tác dụng phụ của thuốc.

Thực hiện các y lệnh.

Cho bệnh nhân uống thuốc và tiêm thuốc theo chỉ định.

Làm các xét nghiệm cơ bản.

Theo dõi

Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.

Theo dõi tình trạng thương tổn các khớp.

Theo dõi một số hình ảnh thoái khớp trên X-quang.

Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.

Giáo dục sức khoẻ

Bệnh nhân và gia đình cần phải biết về nguyên nhân, các tổn thương và tiến triển của bệnh để có thái độ điều trị và chăm sóc chu đáo.

Bệnh nhân phải biết rằng chế độ ăn uống và lao động nặng có ảnh hưởng đến thoái hóa khớp.

Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Đặc điểm của bệnh nhân thoái hóa khớp là tiến triển kéo dài và ngày càng nặng dần nếu không được điều trị và chăm sóc. Tuy nhiên rất ít trường hợp dẫn đến tàn phế hoàn toàn.

Thực hiện chăm sóc cơ bản

Bệnh nhân được nghỉ ngơi ở tư thế cơ năng trong giai đoạn cấp.

Hướng dẫn bệnh nhân cách tự phục vụ mình. Nếu đã có hiện tượng biến dạng khớp, các đồ dùng của bệnh nhân phải được sắp xếp ở vị trí thích hợp và tiện sử dụng khi cần thiết.

Động viên, trấn an bệnh nhân an tâm điều trị.

Ăn uống đầy đủ năng lượng, nhiều sinh tố.

Vệ sinh sạch sẽ: vệ sinh cá nhân, vệ sinh buồng bệnh.

Thực hiện các y lệnh

Thuốc dùng: thực hiện đầy đủ các y lệnh khi dùng thuốc tiêm, thuốc uống. Cần chú ý các thuốc kháng viêm, giảm đau. Đối với các thuốc này, hướng dẫn bệnh nhân uống thuốc khi no và trong quá trình dùng thuốc nếu có bất thường phải báo cho bác sĩ biết.

Thực hiện các xét nghiệm: chụp X-quang, siêu âm khớp, điện tim.

Theo dõi

Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở  phải được theo dõi.

Tình trạng tổn thương khớp trên lâm sàng.

Tình trạng sử dụng thuốc.

Các biến chứng do thuốc gây ra (viêm loét dạ dày, xuất huyết tiêu hóa, thủng vết loét dạ dày -tá tràng, có thể gây dị ứng).

Giáo dục sức khoẻ

Bệnh nhân và gia đình cần biết về nguyên nhân, các tổn thương và tiến triển của bệnh để có thái độ điều trị và chăm sóc chu đáo.

Giáo dục cho bệnh nhân cách tập luyện đặc biệt trong giai đoạn cấp tránh biến dạng khớp.

Bệnh nhân cần biết các tác dụng phụ của thuốc kháng viêm và biết cách theo dõi các tác dụng phụ của thuốc.

Phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc, bệnh nhân, gia đình người bệnh, giữa cơ sở điều trị với điều dưỡng, phục hồi chức năng và tái giáo dục nghề nghiệp.

Đánh giá quá trình chăm sóc

Tình trạng bệnh nhân sau khi đã thực hiện y lệnh, thực hiện kế hoạch chăm sóc so với lúc ban đầu, dựa vào:

Tổn thương tại khớp: tình trạng đau và vận động các khớp.

Các biến chứng: biến dạng khớp, teo cơ...

Các biến chứng của thuốc kháng viêm.

Khả năng hợp tác điều trị của bệnh nhân và gia đình.

Công tác chăm sóc điều dưỡng được thực hiện tốt và đáp ứng yêu cầu của người bệnh.

Những vấn đề sai sót hoặc thiếu cần bổ sung vào kế hoạch chăm sóc.