Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân suy thận cấp

Đại cương

Suy thận cấp là một hội chứng tương đối ít gặp. Trong thực tế, tần suất mắc bệnh này chỉ có thể được đánh giá bằng số lượng nhập viện hàng năm: 1 - 3% bệnh nhân nhập viện hàng năm. Tiên lượng của suy thận cấp thường là tốt nếu khả năng phục hồi chức năng thận tốt dần. Tuy vậy, cần phải tính đến những yếu tố nguy cơ làm nặng: bệnh nguyên, lớn tuổi, cơ địa suy gan, kết hợp với suy các tạng khác, điều kiện và phương tiện điều trị (thẩm phân, dinh dưỡng) và cuối cùng là kinh nghiệm của đội ngũ điều trị.

Suy thận cấp là một hội chứng xuất hiện khi chức năng thận (chủ yếu là chức năng lọc cầu thận) bị suy sụp nhanh chóng, xảy ra đột ngột ở bệnh nhân không có suy thận trước đó hoặc ở bệnh nhân đã mắc suy thận mạn. Mức lọc cầu thận có thể bị suy giảm hoàn toàn nhưng nó có thể được hồi phục hoàn toàn một cách tự nhiên hoặc dưới ảnh hưởng của điều trị nguyên nhân. Suy thận cấp thể hiện trên lâm sàng đặc trưng với vô niệu, nhưng có những thể bệnh vẫn có lượng nước tiểu bảo tồn.

Gần đây chẩn đoán suy thận cấp được dựa vào gia tăng créatinine máu so với créatinine căn bản trước đây:

Nhiều hơn 50 mmol/l đối với créatinine căn bản dưới 250 mmol/l.

Hoặc lớn hơn 100 mmol/l đối với créatinine máu căn bản trên 250 mmol/l.

Sinh lý bệnh: Chức năng lọc cầu thận trong suy thận cấp giảm hoặc mất
hẳn xảy ra do các cơ chế sau:

Giảm dòng máu qua thận (giảm thể tích, sốc...).

Tính đề kháng của tiểu động mạch đi giảm (giãn mạch sau cầu thận).

Tính đề kháng của tiểu động mạch đến tăng (co mạch trước cầu thận).

Áp lực cầu thận (nang Baoman) gia tăng (tắc nghẽn trong lòng ống thận hoặc trên đường bài tiết).

Ngoài ra suy thận cấp còn có thể do giảm tính thấm của mạch máu thận mà cơ chế hiện nay chưa được biết rõ.

Nguyên nhân

Nguyên nhân trước thận

Còn gọi là suy thận chức năng được giải thích bằng sự giảm sản xuất nước tiểu ở cầu thận do rối loạn huyết động chủ yếu là trụy tim mạch và giảm huyết áp, giảm thể tích tuần hoàn, khi huyết áp tối đa dưới 60-80mmHg, kéo dài trên 8 - 12 giờ làm thiếu máu vỏ thận và gây giảm đáng kể mức lọc cầu thận (bình thường máu tưới cho cầu thận chiếm khoảng 25% thể tích chung, khi giảm dưới 10% gây suy thận chức năng). Điểm chung của nhóm nguyên nhân này là suy thận hồi phục nhanh khi dòng máu đến thận được điều chỉnh tốt, nếu không được điều chỉnh tốt hoại tử ống thận sẽ xuất hiện và dẫn đến suy thận cấp thực thể. Một số nguyên nhân sau thường gặp:

Choáng do chấn thương.

Các trường hợp bỏng rộng và sâu.

Tình trạng mất nước và rối loạn điện giải.

Các trường hợp xuất huyết.

Các khối u chèn ép làm giảm máu đến thận.

Nguyên nhân tại thận

Nhiễm độc các hoá chất và các kim loại nặng.

Sốt rét ác tính.

Huyết tán.

Các bệnh về mạch thận.

Nguyên nhân sau thận

Sỏi niệu quản.

Các khối u vùng tiểu khung.

Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm

Dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của suy thận cấp thường diễn tiến qua các giai đoạn sau:

Giai đoạn khởi đầu

Là giai đoạn xâm nhập, tấn công của các tác nhân gây bệnh, diễn tiến tùy theo từng loại, ở bệnh nhân ngộ độc thì diễn biến nhanh có thể dẫn đến vô niệu ngay, ở bệnh nhân sốc thì diễn biến nhanh hay chậm tùy theo nguyên nhân sốc và kỹ thuật hồi sức lúc đầu.

Giai đoạn thiểu vô niệu

Thiểu niệu khi lượng nước tiểu < 500ml/24 giờ (hoặc dưới 20ml/giờ), có thể bắt đầu từ từ hoặc ngay vài ngày đầu khởi bệnh, trung bình kéo dài 1 - 2 tuần, khi thiểu niệu kéo dài trên 4 tuần thì cần xem thận bị hoại tử vỏ, viêm cầu thận cấp thể tiến triển nhanh, viêm quanh tiểu động mạch thận, sỏi gây tắc niệu quản.

Vô niệu khi lượng nước tiểu < 100ml/24 giờ, theo Brenner và Rector thì hiếm gặp, nhưng ở Việt Nam thì rất thường gặp, thậm chí nhiều ngày, chính vì nguyên nhân thiểu và  vô niệu nên làm cho urê, creatinin tăng cao nhanh trong máu.

Biểu hiện trong giai đoạn này chủ yếu là hội chứng tăng urê máu cấp gồm có các triệu chứng:

Về tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, táo bón, đau bụng, giả viêm phúc mạc.

Về tim mạch: tăng huyết áp thường gặp ở các bệnh viêm cầu thận, còn lại là do lạm dụng dịch truyền gây ứ nước, muối, tăng huyết áp nặng, gây phù phổi, phù não.

Dấu thần kinh: có thể kích thích vật vã, hôn mê, co giật, có khi rối loạn tâm thần.

Về hô hấp: nhịp thở toan kiểu Kussmaul hoặc Cheyne Stokes, phù phổi, nhiễm khuẩn phổi

Thiếu máu: thường xuất hiện sớm nhưng không nặng, khi có thiếu máu nặng thì cần nghĩ đến nguyên nhân suy thận cấp là do xuất huyết nặng kéo dài hoặc bệnh có suy thận mạn trước đó.

Phù thường do uống nhiều nước hoặc truyền dịch quá nhiều, mặt khác là phù nội sinh do giải phóng nước từ hiện tượng phân hủy tổ chức, tế bào. Trong phần lớn các trường hợp hoại tử ống thận cấp thì không phù.

Nếu có dấu hiệu vàng mắt, vàng da là biểu hiện của tổn thương gan mật thường gặp do nguyên nhân Leptospirose, sốt rét đái huyết sắc tố.

Rối loạn điện giải: thường gặp trong suy thận cấp là tăng Kali máu, đó là hiện tượng hủy tế bào và huyết tán tăng từ 0,5 - 1mmol/24 giờ. Cũng có khi tăng nhanh 1 - 2mmol/l trong ít giờ ở các bệnh chấn thương nặng, nhiễm khuẩn, huyết tán. Tăng kali máu rất nguy hiểm, về mặt lâm sàng thường thầm lặng rồi đột ngột bộc phát rung thất, ngừng tim. Khi có kali máu trên 5mmol/l cần theo dõi kỹ điện tim và xử trí hạ kali máu kịp thời. Trên điện tim tăng kali máu biểu hiện sớm là sóng T cao nhọn, đối xứng rồi QRS dài, PR dài, Bloc xoang nhĩ, mất sóng P rồi ngừng tim có hoặc không qua giai đoạn rung thất. Trong suy thận cấp tăng kali máu càng nặng thêm do hiện tượng toan máu, giảm calci và natri.

Toan máu là hậu quả từ tăng chuyển hóa, dự trữ kiềm giảm 1 - 2mmol/ngày, bệnh càng nặng thì giảm càng nhanh, dự trữ kiềm có khi giảm dưới 10mmol/l, hiện tượng này làm cho kali máu tăng càng nhanh.

Rối loạn điện giải trong suy thận cấp còn có giảm calci, natri, tăng magnesi, phosphat.

Nhiễm trùng: trong giai đoạn vô niệu nhiễm trùng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong thường là nhiễm trùng đường hô hấp, tiết niệu và ngoài da.

Giai đoạn tiểu nhiều

Thường bắt đầu từ 300 ml /24 giờ sau đó bệnh nhân tiểu nhiều, thường vào ngày thứ 3 của giai đoạn này lượng nước tiểu đạt 1 lít/ngày. Giai đoạn này gọi là khủng hoảng vì nước tiểu có khi tới 3 - 4 lít /24 giờ và dễ gây rối loạn nước điện giải nặng, trụy tim mạch, nhiễm trùng, viêm tắc tĩnh mạch, nhất là dị hoá cơ gây gầy nhiều. Trong giai đoạn này nếu điều chỉnh nước điện giải không hợp lý thì dễ gây tử vong: 30% theo tư liệu nước ngoài. Các thay đổi về sinh hoá trong máu chỉ bắt đầu giảm dần sau vài ngày đái nhiều, nghĩa là trong những ngày đầu đái nhiều thì urê máu, creatinin máu vẫn còn tăng cao và urê, creatinin niệu vẫn còn thấp. Urê, creatinin nước tiểu tăng càng nhanh thì sự phục hồi càng sớm và tiên lượng càng tốt, đương nhiên là phải giảm song song các chất này trong máu và được đánh giá chính xác bằng độ thanh thải creatinin nội sinh. Giảm kali và natri được đánh giá bằng điện giải hằng ngày để bù kịp thời. Tỷ trọng thấp dưới 1,005.

Giai đoạn phục hồi

Urê, creatinin máu giảm dần, mức độ cô đặc nước tiểu tăng dần, lâm sàng tốt lên, tuy nhiên chức năng thận phục hồi rất chậm: khả năng cô đặc có khi phải hàng năm mới hồi phục. Mức lọc cầu thận phục hồi nhanh hơn.

Tiến triển và biến chứng

Trước kia tỷ lệ tử vong rất cao, có khi đến 90%. Hiện nay nhờ những tiến bộ khoa học kỹ thuật, nhất là trong lĩnh vực lọc ngoài thận và kỹ thuật hồi sức, tỷ lệ tử vong còn khoảng 50%. Tỷ lệ tử vong có liên quan với:

Nguyên nhân: sốc nhiễm trùng hoặc xuất huyết, suy hô hấp, chấn thương nặng, viêm tuỵ cấp, co giật.

Cơ địa: lớn tuổi, bệnh mạch vành, suy hô hấp, đái đường, ung thư.

Những biến chứng thứ phát của hồi sức và đặc biệt nhiễm trùng bệnh viện (nhiễm trùng cathether, bệnh phổi), suy dưỡng.

Những biến chứng chính là:

Những biến chứng chuyển hoá riêng của suy thận cấp: toan chuyển hoá và tăng kali máu, phù phổi cấp. Nguy cơ suy dưỡng.

Nhiễm trùng bệnh viện (do đặt xông bàng quang hoặc vô niệu kéo dài làm đường bài niệu mất khả năng đề kháng).

Xuất huyết tiêu hóa do loét cấp.

Những biến chứng tim mạch: viêm tĩnh mạch, tắc mạch phổi, nhồi máu cơ tim tai biến mạch não.

Các yếu tố tiên lượng phụ thuộc vào:

Tuổi càng cao thì bệnh càng nặng.

Căn nguyên: nặng trong viêm tụy cấp, sau mổ kèm theo nhiễm trùng, viêm phúc mạc, các đa chấn thương.

Tiên lượng xa trong đa số trường hợp không để lại di chứng và không chuyển sang mạn tính, nhất là người trẻ. Hạn hữu 2% trường hợp không lành hẳn được giải thích bằng sự hoại tử vỏ thận cả hai bên (cần chạy thận nhân tạo suốt đời, ghép thận).

Điều trị

Giải quyết sớm các nguyên nhân nếu có.

Giải quyết tốt tình trạng shock nếu có.

Dùng lợi tiểu liều cao bằng đường tĩnh mạch, Lasix ống 20mg, có thể sử dụng đến 500 mg/24giờ.

Đảm bảo đầy đủ năng lượng, hạn chế protid và các thức ăn có chứa nhiều kali. ư  Cân bằng nước và điện giải.

Sử dụng kháng sinh khi cần thiết, tránh các kháng sinh độc cho thận.

Lọc màng bụng, thận nhân tạo nếu điều trị nội khoa không kết quả.

Nhận định tình hình

Đánh giá bằng cách hỏi bệnh

Gần đây nhất có dùng thuốc gì không?

Có ăn mật cá trắm hay có dùng các hoá chất gì không?

Số lượng nước tiểu và màu sắc của nước tiểu?

Có buồn nôn, nôn và rối loạn tiêu hoá không?

Có bị nhức đầu, mất ngủ không?

Có bị sỏi thận trước đây hay hiện tại có cơn đau vùng hông hay không?

Có bị bệnh thận và tiết niệu trước đây không?

Có tiền sử bị tăng huyết áp hay có các bệnh gì khác không?

Đánh giá bằng quan sát

Tình trạng tinh thần của bệnh nhân.

Tình trạng nôn và buồn nôn.

Màu sắc của nước tiểu.

Tình trạng hô hấp và hơi thở của bệnh nhân như thế nào?

Các dấu hiệu khác do nguyên nhân gây ra nếu có.

Đánh giá qua thăm khám bệnh nhân

Kiểm tra các dấu hiệu sống.

Đo số lượng nước tiểu.

Đánh giá tình trạng phù, đồng thời khám tình trạng bụng của bệnh nhân.

Khám bụng bệnh nhân để tìm các nguyên nhân.

Thu nhận thông tin

Các bệnh thận đã mắc trước đây.

Tìm hiểu qua hồ sơ, bệnh án hay qua các đơn thuốc đã sử dụng.

Chẩn đoán điều dưỡng

Qua thăm khám theo các giai đoạn như trên giúp cho người điều dưỡng có được các chẩn đoán điều dưỡng.

Tăng thể tích dịch ngoại bào do ứ nước và muối.

Số lượng nước tiểu ít do giảm lọc cầu thận.

Nhức đầu, mất ngủ, chán ăn do tăng ure máu.

Nguy cơ suy dinh dưỡng do bệnh nhân ăn uống kém.

Lập kế hoạch chăm sóc

Người điều dưỡng phân tích, tổng hợp và đúc kết các dữ kiện để xác định nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, từ đó đi đến chẩn đoán và lập kế hoạch chăm sóc. Khi lập kế hoạch chăm sóc phải xem xét đến toàn trạng bệnh nhân để đề xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề nào cần thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện sau, đặc biệt cần chú ý đến tình trạng rối loạn nước và điện giải cũng như tình trạng tăng ure máu trên lâm sàng.

Chăm sóc cơ bản

Để bệnh nhân nghỉ ngơi, nằm đầu cao, cho thở oxy nếu có tình trạng khó thở. ư  Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về tình trạng bệnh tật.

Ăn đầy đủ năng lượng, hạn chế các thức ăn có nhiều protid và có nhiều kali.

Bồi phụ nước và điện giải theo chỉ định.

Vệ sinh sạch sẽ hàng ngày.

Thực hiện các y lệnh

Cho bệnh nhân uống thuốc và tiêm thuốc theo chỉ định.

Làm các xét nghiệm cơ bản.

Theo dõi

Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.

Tình trạng tiêu hoá: nôn mửa, tiêu chảy...

Tình trạng tinh thần kinh, thường biểu hiện nhức đầu, mất ngủ...

Theo dõi số lượng và màu sắc nước tiểu.

Theo dõi một số xét nghiệm như: ure và creatinin máu, ure và creatinin niệu, protein niệu, công thức máu.

Giáo dục sức khoẻ

Bệnh nhân và gia đình cần phải biết về nguyên nhân.

Cách phát hiện các biểu hiện của bệnh.

Thái độ xử trí cũng như cách chăm sóc bệnh nhân bị suy thận cấp.

Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Đặc điểm của bệnh nhân suy thận cấp là tình trạng tăng ure máu, rối loạn nước và điện giải cũng như các biến chứng khác do suy thận gây nên. Bệnh nhân có thể tử vong do những biến chứng của bệnh.

Thực hiện chăm sóc cơ bản

Đặt bệnh nhân nằm nghỉ ở tư thế đầu cao, nếu cần thiết cho thở oxy.

Luôn giữ ấm cơ thể bệnh nhân.

Quan sát và theo dõi các dấu hiệu sinh tồn. ặc biệt là theo dõi tình trạng bệnh nhân khi có chạy thận nhân tạo như tình trạng chảy máu, nhiễm trùng, tình trạng tăng ure và tình trạng rối loạn nước, điện giải trên lâm sàng.

Chế độ ăn uống:

Nước uống: cần căn cứ vào tình trạng bệnh nhân, tình trạng huyết áp và lượng nước tiểu trong ngày. Thường thì lượng nước đưa vào kể cả ăn và uống khoảng 300 ml cộng với lượng nước tiểu trong 24 giờ.

Thức ăn: ăn chất dễ tiêu đảm bảo năng lượng và nhiều hoa quả tươi, hạn chế các thức ăn có nhiều kali. Lượng đạm đưa vào cũng cần căn cứ vào tình trạng ure máu của bệnh nhân:

Ure máu dưới 0,5 g/l có thể cho bệnh nhân ăn nhiều đạm thực vật, ít đạm động vật. Số lượng đạm đưa vào trong một ngày khoảng 0,25 g/kg trọng lượng cơ thể.

Ure máu từ 0, 5 đến 1 g/l, nên dùng đạm thực vật, không dùng đạm động vật và lượng đạm đưa vào trong ngày ít hơn 0,25 g/kg trọng lượng.

Ure máu trên 1g/l chế độ ăn chủ yếu là glucid và một số acid amin cần thiết. ư  Vệ sinh hàng ngày cho bệnh nhân:

Hàng ngày vệ sinh răng miệng và da để tránh các ổ nhiễm khuẩn, phát hiện sớm các ổ nhiễm trùng để có hướng điều trị cho bệnh nhân. áo, quần, vải trải giường và các vật dụng khác phải luôn được sạch sẽ. Nếu có ổ loét trên da phải rửa sạch bằng nước oxy già hoặc xanh methylen.

Thực hiện các y lệnh

Thuốc dùng: thực hiện đầy đủ các y lệnh khi dùng thuốc, như: các thuốc tiêm, thuốc uống, nếu có bất thường khi sử dụng thuốc phải báo cho bác sĩ biết.

Thực hiện các xét nghiệm:

Các xét nghiệm máu: Công thức máu, ure, creatinin, điện giải đồ và dự trữ kiềm.

Các xét nghiệm siêu âm, điện tim, X quang.

Các xét nghiệm về nước tiểu: hàng ngày phải theo dõi kỹ số lượng nước tiểu và màu sắc, lấy nước tiểu xét nghiệm phải đảm bảo đúng quy trình. Các xét nghiệm cần làm là: protein, ure, creatinin.

Theo dõi

Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở của bệnh nhân.

Tình trạng tăng ure và tình trạng rối loạn điện giải cũng như toan kiềm trên lâm sàng. Các dấu chứng này thường hay biểu hiện qua dấu hiệu thần kinh, tiêu hoá, hô hấp.

Số lượng và màu sắc nước tiểu.

Theo dõi các biến chứng.

Giáo dục sức khoẻ

Giáo dục cho bệnh nhân và gia đình biết các nguyên nhân gây suy thận cấp để có biện pháp tránh và phòng ngừa.

Biết được tiến triển và các biến chứng có thể xảy ra của bệnh để có thái độ hợp tác tốt với thầy thuốc trong chăm sóc và điều trị.

Đánh giá chăm sóc

Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau khi đã thực hiện y lệnh và thực hiện kế hoạch chăm sóc so với lúc ban đầu để đánh giá tình trạng bệnh tật:

Các dấu hiệu sinh tồn có tốt lên không, đặc biệt là mạch và huyết áp.

Tình trạng tinh thần: nhức đầu, vấn đề ngủ của bệnh nhân.

Tình trạng tiêu hoá: nôn mửa và tiêu chảy.

Đánh giá về số lượng, màu sắc của nước tiểu so với ban đầu.

Đánh giá các biến chứng xảy ra.

Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ bản có được thực hiện và có đáp ứng được với yêu cầu của người bệnh không?

Những vấn đề sai sót hoặc thiếu cần bổ sung vào kế hoạch chăm sóc để thực hiện, nhằm giúp cho người bệnh ngày càng tốt hơn về bệnh tật.