Xử trí bệnh nội tiết trước phẫu thuật

Đái tháo đường

Những bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật. Hơn nữa, những bệnh nhân này dễ có khả nàng bị bệnh tim mạch và vì vậy tăng nguy cơ biến chứng tim sau phẫu thuật. Tuy nhiên, vấn đề thử thách nhất ở bệnh nhân đái tháo đường là duy trì sự kiểm soát đường (glucose) trong giai đoạn phẫu thuật.

Tăng tiết cortisol, epinephrin, glucagon và hormon tăng trưởng (GH) trong lúc có thai đi kèm với sự kháng lại insulin và tăng đường huyết ở những bệnh nhân này. Mục đích của xứ trí là phòng ngừa tăng hoặc hạ đường huyết nặng trong giai đoạn phẫu thuật.

Măc dù còn chưa biết mức đường máu lý tưởng trong khi phẫu thuật nhưng thường khuyên ở mức 100-250mg/dl. Các nghiên cứu in vitro đã chỉ ra rằng miễn dịch tế bào có thể bị tổn thương khi mức đường máu vượt quá 250mg/dl. Tuy nhiên, vẫn còn chưa biết liệu mức đường máu trên 250mg/dL có liên quan với nhiễm trùng nhiều hơn sau phẫu thuật không.

Cần đo mức điện giải huyết thanh ở tất cá bệnh nhân đái tháo đường và cần điều chỉnh mọi bất thường trước phẫu thuật. Cũng nên đo BUN và mức creatinin huyết thanh để đánh giá chức năng thận. Xử trí bằng thuốc đặc hiệu trong giai đoạn quanh phẫu thuật phụ thuộc vào một số yếu tố, bao gồm loại đái tháo đường (phụ thuộc insulin hoặc không), khống chế đầy đủ mức đường huyết trước phẫu thuật, loại phẫu thuật và thời gian kéo dài của cuộc phẫu thuật.

Những bệnh nhân không cần dùng insulin trong phẫu thuật thì vẫn cần xử trí cẩn thận, bao gồm theo dõi đường máu để ngăn ngừa hạ đường huyết và để đảm bảo điều trị kịp thời tăng đường huyết nặng. Với những bệnh nhân cần dùng insulin trong lúc phẫu thuật, không có chế độ điều trị đơn lẻ nào tốt hơn trong các thử nghiệm so sánh. Insulin tiêm tĩnh mạch thường tốt hơn insulin tiêm dưới da đối với hầu hết bệnh nhân và khởi phát tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn và dễ chuẩn liều. Tuy nhiên, tiêm dưới da thực hiện dễ hơn và rẻ hơn. Ba phương pháp sử dụng insuhn phố biến được giới thiệu trong bảng 1-12. Vẫn có thể tiếp tục dùng insulin đường tĩnh mạch trong giai đoạn hậu phẫu cho tới khi bệnh nhân ăn được.

Bảng. Nhu cầu dùng Insulin trong phẫu thuật

Cần dùng insulin

Những bệnh nhân IDDM trải qua bất kỳ phẫu thuật nào.

Những bệnh nhân NIDDM dang dùng insulin trải qua bất kỳ phẫu thuật nào.

Những bệnh nhân NIDDM đang dùng thuốc đường uống, trải qua phẫu thuật lớn.

Không cần dùng insulin

Đái tháo đường kiểm soát được bằng chế độ ăn trải qua bất kỳ phẫu thuật nào.

Những bệnh nhân NIDDM kiểm soát tốt bằng những thuốc đường uống trải qua tiểu phẫu thuật cầ gây mê hoặc gây tê tủy sống.

IDDM: Đái tháo đường phụ thuộc insulin (Insulin-dependent diabetes mellilus).

NIDOM: Đái tháo đường không phụ thuộc insulin (Norvinsulin-dependent diabetes mellitus).

Tiểu phẫu thuật: Các thủ thuật như phẫu thuật nội soi ổ bụng và phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo.

Đại phẫu thuật: Mở ngực, mở bụng, phẫu thuật mạch máu, mở xương ức.

Bảng. Xứ trí những bệnh nhân không cần dùng insulin trong lúc phẫu thuật

Đái tháo đường kiểm soát tốt bằng chế độ ăn. Tránh dùng các dung dịch có chứa glucose trong lúc phẫu thuật. Đo đường máu mỗi 4 đến 6 giờ trong khi đang phẫu thuật.

Đái thao dường kiểm soát tốt bằng viên sultonylurea hoặc mettormin: Ngưng uống thuốc ngày trước phẫu thuật. Do glucose mỗi 6 giờ trước, trong và sau phẫu thuật và dùng insulin thường tiêm dưới da khi cần để duy trì đường máu dưới 250 mg/dL. Trong khi bệnh nhân đói, truyền dung dịch chứa glucose 5% khoảng 100ml/giờ và tiếp tục cho đến khi bệnh nhân ăn được. Đo mức đường máu mỗi 4 - 6 giờ (hoặc thường xuyên hơn khi có chỉ định) trong lúc phẫu thuật. Tiếp tục liệu pháp làm hạ đường huyết bằng đường uống khi bệnh nhân trở lại chế độ ăn ban đầu.

Bảng. Các phương pháp dùng Insulin trong lúc phẫu thuật

Thay thế glucocorticoid

Các biến chứng phẫu thuật (chủ yếu là hạ huyết áp) do suy thượng thận tiên phát hoặc thứ phát ít gặp. Hiện vẫn còn chưa rõ liệu dùng glucocorticoid liều cao trong giai đoạn quanh phẫu thuật ở những bệnh nhân có nguy cơ thiếu năng vỏ thượng thận có làm giảm nguy cơ của những biến chứng này không. Trong thử nghiệm so sánh liệu pháp glucoeorticoid liều cao, với dùng đơn thuần kéo dài các thuốc glucocorticoid ở những bệnh nhân ức chế tuyến thượng thận thứ phát thấy không có sự khác biệt trong các biến chứng phẫu thuật. Vì vậy không có khuyến cáo áp dụng liệu pháp glucocorticoid vì lý do phẫu thuật. Cần thận trọng cân nhắc cách tiếp cận duy trì liều đối với những bệnh nhân trong vòng một năm trước đã dùng tương đương 20mg prednisolon/ ngày trong 1 tuần hoặc tương đương 7,5mg prednisolon/ngày trong 1 tháng vì có nguy cơ bị suy thượng thận. Chế độ thường dùng là 100mg hydrocortison đường tĩnh mạch mỗi 8 giờ, bắt đầu buổi sáng ngày phẫu thuật và tiếp tục trong vòng 48-72 giờ. Không cần thiết phải giảm dần liều. Sau đó những bệnh nhân đang điều trị duy trì bằng các corticosteroid cần tiếp tục dùng liều thông thường mà họ vẫn dùng.

Nhược giáp

Nhược giáp nặng có triệu chứng đi kèm với một số biến chứng phẫu thuật nặng nề, bao gồm hạ huyết áp trong lúc phẫu thuật, suy tim sung huyết, ngừng tim và tử vong. Nên trì hoãn phẫu thuật theo lịch ở những bệnh nhân nhược giáp nặng cho đến khi có thể đạt được thay thế hormon giáp đầy đủ. Ngược lại, những bệnh nhân nhược giáp nhẹ hoặc không có triệu chứng vẫn được phẫu thuật mà chỉ tăng nhẹ tỷ lệ hạ áp trong lúc phẫu thuật, không cần trì hoãn phẫu thuật trong tháng hoặc lâu hơn để đảm bảo thay thế hormon giáp đầy đủ.