Đánh giá trước phẫu thuật bệnh nhân bị bệnh gan

Nhìn chung những bệnh nhân bị bệnh gan nặng được cho là có nguy cơ bệnh tật và tử vong do phẫu thuật tăng lên. Đánh giá trước phẫu thuật thích hợp cần xem xét những ảnh hưởng của thuốc mê và của phẫu thuật lên chức năng gan sau phẫu thuật và của các biến chứng liên quan với gây mê và phẫu thuật ở những bệnh nhân có bệnh gan trước đó.

Những ảnh hưởng của gây mê và phẫu thuật lên chức năng gan

Tăng mức aminotransterase huyết thanh sau phẫu thuật lớn. Hầu hết là tăng thoáng qua và không đi kèm với rối loạn chức năng gan. Các nghiên cứu những năm 1960 và đầu những năm 1970 cho thấy những bệnh nhân bị bệnh gan có tăng nguy cơ tương đối của huỷ hoại chức năng gan sau phẫu thuật mặc dù nguy cơ tuyệt đối chưa biết rõ. Các thuốc gây mê toàn thân có thể gây hủy hoại chức năng gan qua giảm dòng máu tới gan trong lúc phẫu thuật dẫn tới tổn thương như thiếu máu cục bộ. Cần nhớ rằng các thuốc gây tê tuỷ sống và ngoài màng cứng gây giảm tương tự dòng máu ở gan và vì vậy có thể gây tổn thương gan thiếu máu cục bộ. Hạ huyết áp, xuất huyết, thiếu oxy huyết trong lúc phẫu thuật cũng có thể gây tổn thương gan.

Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng phẫu thuật

Phẫu thuật trên những bệnh nhân bị bệnh gan nặng đi kèm với hàng loạt các biến chứng, bao gồm xuất huyết, nhiễm trùng, suy thận, bệnh não và tỷ lệ tử vong đáng kể. Hạn chế chính trong việc giải thích những dữ liệu này là không thể xác định sự tham gia của bệnh gan vào việc gây những biến chứng quan sát được độc lập với thủ thuật trong phẫu thuật.

Trong ba nhóm nhỏ bệnh nhân bị viêm gan virus cấp trải qua phẫu thuật ổ bụng thì tỷ lệ tử vong là khoảng 10%. Những bệnh nhân trải qua phẫu thuật nối tắt (shunt) hệ cứa mà có bằng chứng của viêm gan do rượu trên sinh thiết trước phẫu thuật thì tỷ lệ tử vong do phẫu thuật tăng rõ rệt. Mặc dù số liệu còn hạn chế nhưng vẫn nên trì hoãn phẫu thuật ở những bệnh nhân viêm gan virus cấp hoặc do rượu ít nhất cho tới lúc giải quyết được giai đoạn cấp. Nhưng dữ liệu này không đủ để biện minh cho việc trì hoãn phẫu thuật cấp cứu.

Có một vài dữ liệu về những nguy cơ của phẫu thuật ở những bệnh nhân viêm gan mãn tính. Trong 272 bệnh nhân viêm gan mãn tính trải qua phẫu thuật đối với xuất huyết giãn tĩnh mạch thì tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là dưới 2%. Chú ý rằng những bệnh nhân bị xơ gan Child - Pugh loại C (xem chương hoặc mức aminotransferase huyết thanh trên 150 đơn vị/lít được loại trừ. Nguy cơ phẫu thuật. ở những bệnh nhân viêm gan mạn và tăng mức aminotransferase huyết thanh không có triệu chứng còn chưa rõ.

Có nhiều dữ liệu về phẫu thuật ở những bệnh nhân xơ gan. Trong vài tình huống, những bệnh nhân xơ gan trải qua phẫu thuật bụng có tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong khá cao (tương ứng 7 - 39% và 7 - 67%). Phẫu thuật đường mật có nguy cơ đặc biệt cao. Ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật nối tắt (shunt) hệ cửa, mức độ rối loạn chức năng gan tương quan với tỷ lệ tử vong do phẫu thuật. Nhìn chung, những bệnh nhân xơ gan Child - Pugh loại A có tỷ lệ vong tương đối thấp (10%) trong khi những bệnh nhân xơ gan loại C có tỷ lệ tử vong khá cao (50%). Ba nghiên cứu gần đây phát hiện những yếu tố nguy cơ của bệnh và tử vong ở những bệnh nhân u gan và xơ gan Child - Pugh loại A hơặc B mà trải qua phẫu thuật cắt gan. Tăng mức alamin aminotransferase (ALT) huyết thanh gấp trên 2 lần bình thường, thử nghiệm xanh indocyanin bất thường, kết quả bất thường chụp nhấp nháy gan bằng technetium 99m trong huyết thanh người chứa galactosyl - albumin đều làm tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong do phẫu thuật. Những nguy cơ đi kèm với xơ gan của phẫu thuật ngoài ổ bụng còn chưa rõ. Nên tránh phẫu thuật ở những bệnh nhân rối loạn chức năng gan nặng.