Đánh giá phổi trong phẫu thuật cắt bỏ không ở phổi

Những biến chứng ở phổi sau phẫu thuật ở hầu hết bệnh nhân boa gồm viêm phổi, co thắt phế quản, giảm oxy huyết cần thở oxy, thông khí cơ học kéo dài và xẹp phổi không triệu chứng hoặc sốt. Chẩn đoán xẹp phổi hoặc sốt chiếm tỷ lệ phần trăm rõ rệt (thường > 50%) của các biến chứng phổi sau phẫu thuật ở hầu hết nghiên cứu, nhưng ý nghĩa lâm sàng còn chưa rõ ràng. Nguy cơ tuyệt đối tiến triển biến chứng phổi sau phẫu thuật là từ 6% đến 19% ngoại trừ xẹp phổi không triệu chứng và sốt.

Các yếu tố nguy cơ tiến triển biến chứng phổi sau phẫu thuật

Nhiều yếu tố nguy cơ tiến triển các biến chứng phổi sau phẫu thuật đã được khám phá. Nguy cơ biến chứng phổi là cao nhất ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim, vùng ngực, và bụng trên, với tỷ lệ biến chứng đã ghi nhân từ 9% đến 76%. Nguy cơ ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật ở vùng bụng dưới hoặc vùng chậu là từ 2% đến 5% và phẫu thuật ở chi là dưới 1 – 3%. Hiện còn ít dữ liệu về biến chứng phổi trong các thủ thuật mổ nội soi ổ bụng và nội soi lồng ngực. Trên 1500 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi với tỷ lệ biến chứng phổi là dưới 1%, thấp hơn nhiều so với cắt túi mật mở.

Ba yếu tố đặc hiệu trên bệnh nhân được cho là làm tăng nguy cơ của các biến chứng phổi sau phẫu thuật là: bệnh phổi mạn tính, bệnh béo phì và sử dụng thuốc lá. Những bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) tăng nguy cơ gấp 2-4 lần so với những bệnh nhân không bị COPD. Đánh giá mức độ nặng của COPD bằng các xét nghiêm chức năng phổi không cho thấy cải thiện được việc đánh giá nguy cơ trên lâm sàng ngoại trừ những bệnh nhân có FEV < 500 ml hoặc PC02 động mạch > 45mmHg là đặc biệt có nguy cơ cao.

Những bệnh nhân hen tăng nguy cơ co thắt phế quản trong khi đặt hoặc rút ống nội khí quản và trong giai đoạn hậu phẫu. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có chức năng phổi thích hợp ở thời điểm phẫu thuật (qua xác định các triệu chứng, khám thực thể hoặc đo phế dung) thì không tăng nguy cơ biến chứng phổi khác.

Những bệnh nhân bị bệnh béo phì với cân nậng quá 250 lb có nguy cơ viêm phổi sau phẫu thuật cao gần gấp 2 lần so với những bệnh nhân có cân nặng dưới 250 Ib. Bệnh béo phì nhẹ không làm tăng nguy cơ biến chứng phổi quan trọng về mặt lâm sàng.

Một vài nghiên cứu đã chỉ ra ràng hút thuốc lá đi kèm vơi tăng nguy cơ tiến triển xẹp phổi sau phẫu thuật. Trong một nghiên cứu đơn, hút thuốc làm tăng gấp đôi nguy cơ bị viêm phổi sau phẫu thuật, thậm chí khi kiểm soát được bệnh phổi cơ bản. Bảng 1-7 nêu tóm tắt các yếu tố nguy cơ đã biết của biến chứng phối.

Bảng. Các yếu tố nguy cơ của biến chứng phổi sau phẫu thuật

1. Phẫu thuật vùng bụng trên hoặc lồng ngực.

2. Thời gian gây mê kéo dài trên 4 giờ.

3. Bệnh béo phì.

4. COPD hoặc hen.

5. Hút thuốc lá trên 20 năm.

Xét nghiệm chức năng phổi và phân tích khí máu động mạch

Phần lớn các nghiên cứu đều chỉ ra rằng xét nghiệm chức năng phổi trước phẫu thuật ở những bệnh nhân không được lựa chọn là không có giá trị trong việc dự đoán các biến chứng phổi sau phẫu thuật. Dữ liệu là đối lập về giá trị của xét nghiệm chức năng phổi trước phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân lựa chọn: bệnh béo phì, bệnh nhân bị COPD và những bệnh nhân chịu phẫu thuật vùng bụng trên và lồng ngực. Không có giá trị xét nghiệm chức năng phổi đơn thuần nào lại đưa bệnh nhân đến nguy cơ đối với phẫu thuật cắt bỏ không phải ở phổi. Hiện tại, không thể đưa ra những khuyến cáo chắc chắn về những chỉ định cho việc làm xét nghiệm chức năng phổi trước phẫu thuật. Nhìn chung, xét nghiệm này giúp xác định chẩn đoán COPD hoặc hen, để đánh giá mức độ nặng của bệnh phổi đã biết và có lẽ như một phần của đánh giá nguy cơ cho những bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật vùng bụng trên, phẫu thuật tim hoặc phẫu thuật lồng ngực. Trường đại học Y Hoa Ký hiện khuyên cần xét nghiệm chức năng phổi trước phẫu thuật trình bày trong bảng 1-8.

Đo khí máu động mạch không được khuyên làm theo thường lệ trừ những bệnh nhân có bệnh phổi đã biết hoặc nghi ngờ hạ oxy huyết hoặc tăng C02 huyết.

Bảng. Những hướng dẫn của Trường đại học Y Hoa Kỳ để đo phế dung trước phẫu thuật

1. Cắt phổi.

2. Tiền sử phẫu thuật nối tắt mạch vành và hút thuốc hoặc khó thở.

3. Tiền sử phẫu thuật vùng bụng trên và hút thuốc hoặc khó thở.

4. Phẫu thuật vùng bụng dưới và bệnh phổi không điển hình, đặc biệt nếu phẫu thuật kéo dài hoặc là mở rộng

5. Phẫu thuật khác và bệnh phổi không điển hình, đặc biệt ở những bệnh nhân cần chương trình phục hồi nhanh sau phẫu thuật.

(Bệnh phổi không điển hình được định nghĩa như là các triệu chứng phổi hoặc tiền sử bệnh phổi và không có các xét nghiệm chức năng phổi trong 60 ngày)

Xử trí trước mổ

Mục đích là làm giảm khả năng của những biến chứng phổi sau phẫu thuật. Bỏ thuốc lá ít nhất 8 tuần trước phẫu thuật làm giảm rõ rệt tỷ lệ các biến chứng phổi ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật nối tắt mạch vành. Đo phế dung khuyến khích (incentive spìrometry) được biết là làm giảm tỷ lệ xẹp phổi sau phẫu thuật và trong một nghiên cứu đơn làm giảm thời gian nằm viện của những bệnh nhân trải qua phẫu thuật ở bụng trên khi áp dụng it nhất 15 phút, 4 lần/ngày. Tập thở với môi mắm chặt, thở hồng hộc và ho hàng giờ làm giảm tỷ lệ viêm phổi sau phẫu thuật bụng. Những biện pháp này có hiệu quả khi được bắt đầu trước phẫu thuật và tiếp tuc 1-4 ngày sau phẫu thuật. Áp lực đường thở dương liên tục dự phòng (prophylatic continuous positive airway pressure - CPAP) và thở áp lực dương ngắt quãng (intermittent positive pressure breatbing - IPPB) không tốt hơn đo phế dung khuyến khích trong việc làm giảm các biến chứng phổi sau phẫu thuật. Giá thành của CPAP & IPPB cao hơn nên không được dùng theo thường lệ.

Có vài bằng chứng rằng tỷ lệ các biến chứng phổi sau phẫu thuật ở những bệnh nhân bị COPD hoặc hen có thể giảm bằng đánh giá chức năng phổi trước phẫu thuật. Những bệnh nhân thở khò khè sẽ tốt hơn khi dùng thuốc giãn phế quản và trong một số trường hợp là các corticosteroid trước phẫu thuật. Các kháng sinh có thể có ích ở những bệnh nhân ho có đờm mủ nếu đờm được làm sạch trước phẫu thuật. Những bệnh nhân dùng theophyllin nên tiếp tục dùng trong và sau khi phẫu thuật: sử dụng theophyllin đường tĩnh mạch khi cần.