Đánh giá nguy cơ về tim của phẫu thuật

Các biến chứng về tim của phẫu thuật ngoài tim có lẽ là nguyên nhân chính của bệnh và tử vong do phẫu thuật. Vi vậy, vấn đề này là lĩnh vực nghiên cứu tích vực của y học liên quan đến phẫu thuật. Biến chứng tim quan trọng nhất do phẫu thuật là nhồi máu cơ tim, suy tim sung huyết, và tử vong do tim. Bệnh nhân nhiều tuổi, có bệnh mạch vành trước đó và suy tim sung huyết là những yếu tố nguy cơ chính dẫn đến những biến chứng này.

Bệnh động mạch vành

Khoảng một triệu bệnh nhân trải qua phẫu thuật mỗi năm có biến chứng tim; 50.000 những bệnh nhân này bị nhồi máu cơ tim. Những bệnh nhân không có bệnh mạch vành có nguy cơ rất thấp bị biến chứng thiếu máu cục bộ cơ tim do phẫu thuật. Còn những bệnh nhân có bệnh mạch vành đã biết hoặc nghi ngờ tăng nguy cơ bị biến chứng tim do phẫu thuật gấp từ 5 đến 50 lần.

Nguy cơ ước tính của các biến chứng tim ở bệnh nhân có bệnh mạch vành có thể được xác định rõ hơn qua đánh giá mức độ nặng của các triệu chứng đau thắt ngực, dùng các chỉ số đa yếu tố, và sử dụng đúng đắn các xét nghiệm không gây chảy máu đối với tình trạng thiếu máu cục bộ. Mức độ nặng của các triệu chứng đau thắt ngực được đánh giá chính xác nhất bằng thang điểm chuẩn. Các chỉ số đa yếu tố kết hợp các thông số lâm sàng để ước tính nguy cơ toàn bộ của các biến chứng tim. Hai trong các chỉ số thường được sử dụng nhất được chỉ ra ở bảng 1-4. Chú ý rằng những chỉ số này là hoàn toàn tương tự với mức ảnh hưởng tương đối với mức độ nặng của bệnh động mạch vành và suy tim sung huyết. Cả hai chỉ số đều biến đổi ở từng bệnh nhân

Bảng. Hỏi tiền sử chảy máu trước phẫu thuật

Bảng. Những bệnh nhân có bệnh động mạch vành đã biết hoặc nghi ngờ

Bảng. Phân loại đau thắt ngực theo Hội Tim mạch Canada

Bảng. Các chỉ số nguy cơ tim đa yếu tố

Những bệnh nhân có các triệu chứng nhẹ, được định nghĩa như đau thắt ngực loại 1 hoặc 2 của Hội tim mạch Canada (CCS), và điểm số thấp hoặc trung bình của một trong số các chỉ số đa yêu tố là có nguy cơ thấp bị các biến chứng tim. những bệnh nhân có triệu chứng nặng, đau thắt ngực loại 3 và 4 theo CCS hoặc có số điểm cao của chỉ số đa yếu tố lại có nguy cơ biến chứng tim cao. Các xét nghiệm thiếu máu cục bộ không gây chảy máu ở tất cả các nhóm bệnh nhân này là không thể cải thiện được độ chính xác của đánh giá nguy cơ làm sàng. Tuy nhiên, những bệnh nhân nguy cơ cao kề cả đã được xếp lịch phẫu thuật ngoài tim là những người sẽ làm xét nghiệm thiếu máu cục bộ không gây chảy máu cũng nên làm xét nghiệm này vì sau khi xét nghiệm có thể phải làm thủ thuật tái tạo mạch.

Khi bệnh sử y học của bệnh nhân là không đáng tin cậy hoặc khi các tình trạng mạch máu hoặc chỉnh hình hạn chế nghiêm trọng hoạt động thể lực thì có thể xem xét sử dụng thử nghiệm tim không gây cháv máu. Ở những bệnh nhân có thể gắng sức thì điện tâm đồ lúc gắng sức có thể rất có ích. Những bệnh nhân không có thiếu máu cục bộ hoặc trên 85% của nhip tim tiên đoán tối đa sẽ có nguy cơ thấp bị biến chứng tim do phẫu thuật.

Với những bệnh nhân không thể gắng sức, đánh giá tiêu chuẩn lâm sàng có thể giup xác định khả năng cao nhất từ xét nghiệm không gây chảy máu. Tiêu chuẩn này được đưa ra ở bảng 1-5. Những bệnh nhân không cở những tiêu chuẩn nói trên và có số điểm của chỉ số đa yếu tố thấp sẽ có ít nguy cơ bị biến chứng tim. Những bệnh nhân có 3 hoặc trên 3 tiêu chuẩn hoặc số điểm cao của chỉ số là có nguy cơ cao. Xét nghiệm không gây chảy máu trong hai nhóm này dường như không cải thiện được độ chinh xác của việc đánh giá nguy cơ. Thử nghiệm không gây chảy máu đánh giá tình trạng thiếu máu cục bộ bằng chụp nhấp nháy dipyridamol-thallium hoặc điện tâm đổ gắng sức bằng dobutamin có giá trị nhất ở những bệnh nhân có 1 hoặc 2 tiêu chuẩn lâm sàng hoặc số điểm trung bình của chỉ số. Hình quét dipyridamol-thallmm bình thường dự báo nguy cơ thấp bị biến chứng (có thể so sánh với những bệnh nhân có đánh giá lâm sàng nguy cơ thấp), còn bằng chứng của sự phân bố lại thalhum giúp dự báo nguy cơ cao hơn (có thể so sánh với những bệnh nhân có nguy cơ cao trên đánh giá lâm sàng)

Tương tự, nhiều nghiên cứu suốt 3 năm qua đó chỉ ra rằng ở những bệnh nhân có nguy cơ trung hình qua đánh giá làm sàng, sự hiện hữu của sóng bất thường vùng vách do stress trên điện tâm đồ tiên đoán nguy cơ cao bị biến chứng tim. Nếu thiếu sóng bất thường này tiên đoán nguy cơ thấp. Có thể so sánh khả năng dự đoán của chụp nhấp nháy bằng dipyridamol-thallium và điện tâm đồ gắng sức bằng dobutamin. Bằng chứng của thiếu máu cục bộ trên theo dõi điện tâm đồ liên tục trước phẫu thuật đi kèm với biến chứng tim do phẫu thuật. Theo dõi tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ 24-48 giờ trước phẫu thuật có thể có giá trị nhất ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình trên lâm sang. Tuy nhiên, sự áp dụng thực tế bị hạn chế bởi nhu cầu ECG cơ bản bình thường và thời gian làm xét nghiệm tối thiểu là 24 giờ. Cách tiếp cận chung để đánh giá và làm thử nghiệm cho những bệnh nhân bị bệnh mạch vành được trình bày ở báng 1-6.

Bảng. Tiêu chuẩn lâm sàng liên quan với biến chứng tim ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật mạch máu

Bảng. Cách tiếp cận chung đối với những bệnh nhân đau thắt ngực

Xử trí trước phẫu thuật bệnh nhân có bệnh mạch vành

Những bệnh nhân bị bệnh mạch vành có nguy cơ thấp

Những bệnh nhân trong nhóm này có khoảng 4% nguy cơ nhồi máu cơ tim và tỷ lệ tử vong khoảng 1%. Kết quả của thử nghiệm đăng ký CASS chỉ ra rằng những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật nối tắt động mạch vành trước đó sẽ có nguy cơ thấp hơn bị các biến chứng tim khi phẫu thuật ngoài tim sau đó so sánh với những bệnh nhân tương tư được điều trị nội khoa. Tuy nhiên, điều này không thể giải thích như là chỉ định cho dùng thủ thuật tái tạo mạch dự phòng. Việc áp dụng chụp mạch vành và tái tạo mạch ở những bệnh nhân này tùy thuộc vào hai yếu tố: sự cần kíp của phẫu thuật và liệu bệnh nhân có những chỉ định cho đánh giá như vậy không bất kể phẫu thuật theo lịch không. Ước tính tỷ lệ tử vong của phẫu thuật nói tắt mạch vành là 1.5%; do vậy áp dụng thủ thuật dự phòng này trước phẫn thuật theo lịch là không thể làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong Tuy nhiên, ở những bệnh nhân sẽ phải chụp mạch vành và tái tạo mạch sau đó mà có kế hoạch sẽ phẫu thuật thì khôn ngoan hơn là bắt đầu bằng những phẫu thuật này trước phẫu thuật theo lịch khi có điều kiện. Số liệu về thủ thuật tạo hình mạch vành long mạch xuyên qua da (percutaneous transluminal coronary angioplasty - PTCA) gợi ý rằng không có đủ sự khác biệt với phẫu thuật nối tắt mạch vành về khía cạnh áp dụng trước phẫu thuật theo lịch, mặc dù PTCA thích hợp hơn trong những tinh huống mà thủ thuật tái tạo mạch vành phải đi trước phẫu thuật tương đối cấp cứu.

Các thuốc chống đau thắt ngực trước phẫu thuật bao gồm các thuốc chẹn beta, chẹn kênh calci và các nitrat, cần được tiếp tuc dùng trước phẫu thuật và trong thời kỳ hậu phẫu. Việc dứng thuốc chẹn beta dự phòng ngay trước phẫu thuật cho thấy là làm giảm thiếu máu cục bộ cơ tim trong lúc phẫu thuật và có thể làm giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim do phẫu thuật. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên mới đây, có đối chứng với nhóm dùng placebo thấy việc sử dụng atenolol dự phòng ngay trước phẫu thuật và tới 7 ngày sau phẫu thuật làm giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch vào các thời điểm 6-12 tháng và 24 tháng; Vì vậy thuốc hiện được khuyên dùng cho những bệnh nhân nguy cơ cao. Dự phòng trong phẫu thuật bằng tiêm tĩnh mạch nitroglycerin có thể làm giảm tần xuất của thiếu mâu cục bộ cơ tim nhưng không được cho là làm giảm tỷ lệ các biến chứng sau phẫu thuật; và cách này được cân nhấc cho những bệnh nhân nguy cơ cao. Hiện còn quá ít hiểu biết về việc dùng thuốc chẹn kênh calci với mục đích dự phòng để đưa ra bất kỳ lời khuvên nào.

Những bệnh nhân nguy cơ cao bị bệnh động mạch vành

Nên trì hoãn phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân này trừ trường hơp cấp cứu để ổn định các triệu chứng thiếu máu cục bộ trước đã. Với những bệnh nhân mới bị nhồi máu cơ tim cần hoãn phẫu thuật 3-6 tháng sau nhồi máu để ổn định triệu chứng và điều trị có thể làm giảm rõ rẽt tỷ lệ tử vong và bệnh tật do phẫu thuật. Những bệnh nhân bị đau thất ngực không ổn định cần được đánh giá và điều trị khi có chỉ định theo tình trạng tim trước phẫu thuật và sau đó đánh giá lại về mức độ nặng các triệu chứng và trạng thái chức năng. Những bệnh nhân đau thắt ngực nặng ổn định có thể được xử trí theo nhiều cách. Giống như những bệnh nhân đau thắt ngực nhẹ hơn, những bệnh nhân này có thể tham gia vào phẫu thuật nối tắt mạch vành và nếu có kế hoạch phẫu thuật ngoài tim thì nên bắt đầu bằng đánh giá này trước phẫu thuật theo lịch. Với những bệnh nhân không thích hợp với thủ thuật tái tạo mạch thì một cách tiếp cận khác là dùng các thuốc chống đau thắt ngực và đánh giá lại các triệu chứng của họ. Cách tiếp cận này được coi là có sự cải thiện các triệu chứng tương quan với sự giám tỷ lệ biến chứng tim do phẫu thuật nhưng giả thuyết này hiện nay chưa được đánh gia rõ ràng. Cách lựa chọn là làm PTCA trước phẫu thuật. Tuy nhiên, người ta vẫn chưa biết rằng liệu cách này có làm giảm một cách hữu hiệu nguy cơ phẫu thuật không. Trong 50 bệnh nhân nguy cơ cao trải qua PTCA trước phẫu thuật thì có 10% bệnh nhân bị biến chứng tim do phẫu thuật lớn.

Suy tim sung huyết và rối loạn chức năng thất trái

Suy tim sung huyết mất bù, biếu hiện bằng tăng áp lực tĩnh mạch cổ, tiếng T3 hoặc bằng chứng của phù phổi trên khám thực thể hoặc chụp X quang ngực, cho thấy tăng rõ rệt nguy cơ phù phổi do phẫu thuật (khoảng 15%) và tử vong do tim là 2-10%. Kiểm soát suy tim sung huyết trước phẫu thuật, bao gồm dùng các thuốc lợi niệu và các thuốc làm giảm hậu gánh, có khả năng làm giảm nguy cơ do phẫu thuật. Không được dùng quá nhiều thuốc lợi niệu vì bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn sẽ dễ bị hạ huyết áp trong lúc phẫu thuật.

Những bệnh nhân có rối loạn chức năng thát trái còn bù bị tăng nguy cơ tiến tnến phù phổi do phẫu thuật nhưng không tăng nguy cơ bị các biến chứng tim khác. Một nghiên cứu lớn thấy rằng những bệnh nhân mà khả năng bơm của thất trái dươi 50% có tăng nguy cơ tuyệt đối, 12% tụ suy tim sung huyết sau phẫu thuật so với 3% ở những bệnh nhân mà khả năng bơm của thất trái còn trên 50%. Những bệnh nhân này nên duy trì dùng tất cả các thuốc suy tim tới cả ngày phẫu thuật. Những bệnh nhân dùng digoxin và các thuốc lợi niệu cần đánh giá mức digoxin và điện giải huyết thanh thường kỳ trước phẫu thuật bởi vì những bất thường trong các mức này có thể làm tăng nguy cơ loạn nhịp do phẫu thuật. Nên cân nhắc khi làm siêu âm tim hoặc chụp mạch phóng xạ trước phẫu thuật để đánh giá chức năng thất trái cho những bệnh nhân có bằng chứng của rối loạn chức năng thát trái chưa được đánh giá khách quan chức năng thất trái và ở những bệnh nhân mà nguyên nhân của rối loạn chức năng thất trái còn đang nghi ngờ. Phẫu thuật viên và nhà gây mê nên cảnh giác với sự hiện hữu và mức độ nặng của rối loạn chức năng thất trái đó đưa ra quyết định thích hợp, kể cả xử trí đích trước phẫu thuật và theo dõi trong phẫu thuật.

Bệnh van tim

Có vài số liệu về những nguy cơ của bệnh van tim do phẫu thuật độc lập với bệnh mạch vành hoặc suy tim sung huyết đi kèm. Những bệnh nhân bị hẹp lỗ động mạch chủ nặng có triệu chứng tăng rõ rệt nguy cơ các biến chứng tim. Những bệnh nhân này thích hợp cho phẫu thuật thay van hoặc nếu chỉ cần giảm trong thời gian ngắn thì làm thủ thuật tạo hình van bằng bóng trước phẫu thuật theo lịch. Trong một nghiên cứu gần đây, những bệnh hẹp lỗ động mạch chủ không triệu chứng - thậm chí những bệnh nhân mà diện tích lỗ van < 1 cm2 - thì dung nạp tốt phẫu thuật ngoài tim với tỷ lệ biến chứng không gây tử vong thấp (khoáng 10%). Điều này có thể do gần đây đặt monitoring vào trong cơ thể trong khi phẫu thuật, bao gồm đặt catheter động mạch phổi và siêu âm tim qua thực quản. Tuy nhiên, phẫu thuật ngoài tim ở những bệnh nhân hẹp lỗ động mạch chủ nặng không triệu chứng phải hết sức thận trọng.

Cần định rõ mức độ nặng của các tổn thương van tim trước phẫu thuật để xử trí truyền dịch thích hợp và cân nhắc đặt monitoring vào trong cơ thể khi phẫu thuật. Cũng cần cân nhắc làm siêu âm tim cho những bệnh nhân có tiếng thổi ở tim không giải thích được trước đây để làm các thủ thuật này và liệu có bất thường van tim thì cần dùng kháng sinh dự phòng.

Loạn nhịp

Một vài nghiên cứu ban đầu trên yếu tố nguy cơ tim cho rằng cả loạn nhịp nhĩ và thất đều là những tiền tố độc lập gây tăng nguy cơ các biến chứng do phẫu thuật. Dữ liệu gần đây chỉ ra những loạn nhịp này thường đi kèm với bệnh tim cấu trúc, đặc biệt bệnh động mạch vành và rối loạn chức năng thất trái. Sự phát hiện loạn nhịp trên đánh giá trước phẫu thuật cần xem xét đánh giá sâu hơn về tim, đặc biệt khi phát hiện bệnh tim cấu trúc có thể làm thay đối cách xứ trí phẫu thuật. Những bệnh nhân bị loạn nhịp mà không có bằng chứng của bệnh tim thì có các nguy cơ rất thấp bị các biến chứng tim do phẫu thuật.

Xử trí những bệnh nhân loạn nhịp trước phẫu thuật phụ thuôc vào các yếu tố độc lập của phẫu thuật theo lịch, ở những bệnh nhân rung nhĩ, nên kiểm soát nhịp thích hợp. Cần phải kiểm soát nhịp nhanh thất hoặc trên thất có triệu chứng trước phẫu thuật. Không có bằng chứng nào cho rằng việc sử dụng các thuốc chống loạn nhịp để khống chế loạn nhịp không triệu chứng lại làm thay đổi nguy cơ do phẫu thuật.

Không ngoan hơn đối với những bệnh nhân có chỉ định đặt máy tạo nhịp (pacemaker) vĩnh viễn là đặt trước phẫu thuật ngoài tim. Khi phẫu thuật là cấp cứu thì những bệnh nhân này có thể được xử trí bằng tạo nhịp tim tạm thời qua đường tĩnh mạch. Những bệnh nhân bị bloc nhánh không đủ tiêu chuẩn đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn thì không cần tạo nhịp trong khi phẫu thuật.

Tăng huyết áp

Tâng huyết áp nặng được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu trên 180mmHg hoặc huyết áp tâm trương trên 110mmHg, là yếu tố dự đoán độc lập các biến chứng tim do phẫu thuật, bao gồm nhồi máu cơ tim và suy tim sung huyết. Tăng huyết áp nhẹ hoặc vừa ngay trước phẫu thuật đi kèm với huyết áp không ổn định trong lúc phẫu thuật và thiếu máu cơ tim cục bộ không triệu chứng nhưng không phài là yếu tố nguy cơ độc lập của nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định hoặc suy tim sung huyết. Nên trì hoãn phẫu thuật ở những bệnh nhân tăng huyết áp nặng cho tới khi có thể kiếm soát được huyết áp mặc dù vẫn còn chưa biết rằng liệu nguy cơ biến chứng tim có giảm bằng cách tiếp cận này không. Điều trị tăng huyết áp nhẹ hoặc vừa trong giai đoạn ngay trước phẫu thuật không làm giảm rõ rệt nguy cơ các biến chứng tim. Tuy nhiên, nên tiếp tục dùng thuốc hạ áp tới tận ngày phẫu thuật và cả ngày phẫu thuật.

Loại phẫu thuật

Các đai phẫu thuật ở ổ bụng, lồng ngực và mạch máu (đặc biệt là phẫu thuật đối với phình động mạch chủ bụng) có khuynh hướng có nguy cơ biến chứng tim sau phẫu thuật cao hơn các thủ thuật khác. Phẫu thuật cấp cứu nhìn chung có biến chứng nhiều hơn phẫu thuật theo lịch. Những thủ thuật có nguy cơ cao thường liên quan với chuyển dịch lớn về thể tích dịch, xuất huyết và giảm oxy huyết, là những yếu tố có thể thúc đẩy các biến chứng tim