Điều trị giảm đau trong ung thư

Bệnh nhân ung thư cần được giảm đau ở tất cả các giai đoạn bệnh của họ. Có khoảng 1/3 số bệnh nhân được điều trị ung thư có xuất hiện đau, ở các trường hợp này phương pháp điều trị giảm đau và điều trị chống ung thư phải kết hợp chặt chẽ. Những bệnh nhân ở giai đoạn muộn, hơn 2/3 trong số này có đau, và việc kiểm soát đau và các triệu chứng khác trở thành mục đích chính của điều trị.

Điều trị tùy thuộc vào đáp ứng của từng cá thể với những phương pháp như:

Điều trị bằng thuốc, gây tê, phẫu thuật thần kinh, tâm lý học, cách cư xử phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân. Song tài liệu này chủ yếu tập trung vào điều trị bằng thuốc bởi vì trong lĩnh vực này đã có sự hiểu biết đầy đủ và kinh nghiệm lâm sàng về phương hướng điều trị chung cho tất cả bệnh nhân ung thư có đau.

Các thử nghiệm đã cho thấy rằng thuốc có hiệu quả trong phần lớn bệnh nhân, nếu nó được sử dụng chính xác : đúng thuốc, đúng liều vào đúng giai đoạn.

Các nguyên nhân gây đau

Đau ở những bệnh ung thư có thể là do:

Gây nên bởi chính bản thân ung thư (rất phổ biến). Bản thân ung thư gây đau do các cơ chế :

Xâm lấn tới tổ chức mềm.

Thâm nhiễm tới nội tạng.

Thâm nhiễm tới xương.

Chèn ép thần kinh.

Tổn thương thần kinh.

Tăng áp lực nội sọ.

Liên quan tới ung thư: ví dụ: co cơ, sưng nề bạch mạch, táo bón, viêm loét do nằm lâu).

Liên quan tới điều trị ung thư: ví dụ đau do sẹo mãn tính sau phẫu thuật, viêm niêm mạc do điều trị bằng hóa chất.

Gây ra bởi một rối loạn đồng thời: ví dụ: thoái hóa cột sống, viêm xương khớp.

Nhiều bệnh nhân ung thư ở giai đoạn muộn, đau nhiều do sự phối hợp đồng thời nhiều nguyên nhân trên.

Đánh giá đau

Là một bước quan trọng có tính chất quyết định trong kiểm soát đau do ung thư. Phải khám toàn diện, cần tìm hiểu thêm có bệnh khác cùng đi kèm với ung thư hay không, phải đánh giá chức năng gan thận, theo dõi ảnh hưởng của thuốc giảm đau lên sự hấp thu, chuyển hóa và bài tiết. Phim X quang và CT-Scanner về các vùng liên quan và bộ xương cũng cần thiết để so sánh với các kết quả khám trước đây để theo dõi diễn biến bệnh và dự đoán, tiên lượng bệnh.

Tin vào lời kể của bệnh nhân về đau, dựa vào sự mô tả này để xác định kiểu đau và nguyên nhân gây đau.

Đau ở nội tạng do mô mềm tổn thương, ví dụ: cơn đau gan và căng tức do các thùy gan căng lớn.

Đau đột ngột, đau tăng lên khi vận động.

Đau thần kinh: do dây thần kinh bị tổn thương.

Các cơn đau ruột do kích thích hay tắt nghẽn.

Các cơn đau phải được đánh giá và chẩn đoán dựa vào đặc điểm của nó và “PQRST”.

 P. Yếu tố làm dịu hay gây đau: Điều gì làm dịu đau hay đau tăng lên.

Q. Tính chất cơn đau: Đau giống như gì, để bệnh nhân tự mô tả hoặc đưa một số từ gợi ý như : nóng rát, tên bắn, dao đâm.

R. Hướng lan: Hướng lan là một đặc điểm thường gặp cho ta xác định hướng nguồn gốc và loại đau.

S. Mức độ trầm trọng: Đau đến mức nào? Thường áp dụng thang điểm từ 0-10.

T. Thời gian xuất hiện: Đau liên tục hay không, nguyên nhân gì làm đau xuất hiện. Vài dạng đau liên quan đến vận động, hoặc liên quan đến ăn uống, hoạt động ruột, tiểu tiện.

Mức độ cơn đau được xác định bằng bảng thang điểm sau:

Bệnh nhân có thể quen dùng “8 phần 10” hay “5 phần 10” để mô tả cơn đau của họ sau khi được hướng dẫn.

Trẻ em có thể dùng loại bảng điểm có hình ảnh dễ hiểu hơn.

Phân loại đau do ung thư

Đau do cảm giác

Là loại đau thường gặp nhất bắt đầu từ các thụ thể nhận cảm giác đau ở thần kinh ngoại biên khi nó bị đè ép, căng, kéo hay bị kích thích bởi các chất trung gian hóa học như prostaglandin phóng thích từ tổ chức viêm (thí dụ : một ung thư xâm lẫn vào mô mềm, u  làm căng thùy gan, phá hủy xương).

Đau do cảm giác thường chia thành các dạng như sau:

Đau nông (ví dụ : trầy xước, sùi loét da, viêm sùi loét da niêm mạc).

Đau sâu: Đau xương, khớp.

Đau nội tạng: Ví dụ bụng, tạng rỗng ...

Đau do thần kinh

Đau xuất phát từ chính các sợi thần kinh khi bị kích thích bởi đè ép hay gián đoạn ví dụ : Ung thư xâm lấn vào đám rối thần kinh cánh tay.

Chẩn đoán bằng cách:

Tìm yếu tố bệnh lý có thể gây tổn thương hay kích thích các trục và sợi thần kinh.

Kiểm tra các triệu chứng của dây thần kinh : tê tay, thay đổi cảm giác, yếu cơ .v.v...

Điều trị bằng thuốc giảm đau thông thường ít đáp ứng.

Hai dạng đau này đòi hỏi điều trị với các loại thuốc khác nhau. Đau do cảm giác luôn đáp ứng với các thuốc giảm đau, bao gồm thuốc có nguồn gốc opioids. Đau thần kinh có thể giảm đau một phần với thuốc và có nguồn gốc opioids và cần cho thêm các thuốc ổn định màng tế bào thần kinh và thuốc có ảnh hưởng lên chất dẫn truyền (thí dụ : thuốc chống trầm cảm và thuốc động kinh).

Cách dùng thuốc giảm đau

Nguyên tắc dùng thuốc giảm đau

Theo đường uống: Dùng đơn giản, dễ dàng nhất.

Theo bậc thang: Bước đầu tiên là dùng thuốc không có Opioide, nếu đau không giảm thì dùng Opioide nhẹ rồi đến mạnh (morphin).

Theo giờ: Không chờ đến khi bệnh nhân đau một cách chính xác, nên cho thuốc giảm đau đều đặn để liều kế tiếp có tác dụng trước khi cơn đau xảy ra.

Theo từng cá thể: Không có liều chuẩn cho những thuốc Opioide, liều đúng là liều có tác dụng giảm đau cho bệnh nhân.

Nguyên tắc chung: Ngăn chặn đau tốt hơn là điều trị đau.

Bậc thang giảm đau

Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra khái niệm bậc thang giảm đau như là một cách khuyến khích việc sử dụng thích hợp các Opioide giảm đau ở các quốc gia ít sử dụng loại thuốc này. Bảng này nhấn mạnh trong các cơn đau dữ dội cần cho thuốc giảm đau mạnh (Thí dụ: các loại thuốc Opioides) và không giới hạn liều tối đa. Liều hợp lý là liều mang lại hiệu quả giảm đau mà không có rối loạn nào do tác dụng phụ của thuốc. Thuốc Opioides là một thuật ngữ dùng để chỉ các “OPIATES” có nguồn gốc tự nhiên như Morphin và loại Narcotic tổng hợp như Methadone.

BẬC III: Đau tột bậc, dùng Morphin, Pethidine, Oxycodone.

BẬC II: Đau dữ dội do Codeine, Tramadol, NSAID’S.  

BẬC I: Đau vừa phải dùng Paracetamol, Apirine, NSAID’S.

Các thuốc giảm đau

Điều trị cơn đau vừa phải: Aspirin và Paracetamol được dùng với liều đầy đủ để điều trị (lên đến 1000 mg/4 giờ) có thể đi kèm với thuốc phiện nếu cần.

ASPIRIN là thuốc chống viêm giảm đau mạnh. Tuy nhiên PARACETAMOL thì ít gây kích ứng hay loét dạ dày, giảm tiểu cầu và ù tai.

Thường dùng:

Efferalgan codein (zandol) phối hợp với codein (30 mg codein + 500 mg Paracetamol).

Codein photphate viên 30 mg là 1 loại thuốc phiện nhẹ, có tác dụng hiệp đồng giảm đau cùng với Aspirin hay Paracetamol, dùng 60 mg/4-6 giờ, dễ gây bón.

Dextroroxyphene thường phối hợp với Paracetamol (Dextro Propoxyphene 30 mg + paractamol 400 mg) được dùng cho cơn đau vừa phải, có tác dụng giảm đau tốt.

Tramadol: là loại opiod tổng hợp, có tác dụng giảm đau thần kinh trung ương, dùng đường uống có hiệu quả, Tramadol mạnh gấp 2 lần codein viên 50 mg ít gây bón.

Thuốc kháng viêm không chứa Steroid (NSAID’S) có nhiều loại, trong chăm sóc làm dịu thường sử dụng:

Ibuprofen 200 mg-400 mg ngày 3 lần.

Naproxen 250 mg-500 mg ngày 2 lần hoặc tọa dược 500 mg hay loại phóng thích chậm 1000 mg.

Diclofenac 100 mg-150 mg ngày 3 lần.

Indomethacin 25 mg-50 mg ngày 3 lần.

Đây là các thuốc phụ trợ tốt để giảm đau kèm với giảm viêm, đặc biệt là đau liên quan đến xương. Các thuốc Nsaid’s đều kích thích dạ dày. Do đó nên uống sau khi ăn và uống kèm các thuốc kháng thụ thể H2 (thí dụ: Ranitidine 150 mg-2 lần/ngày hay trước khi ngủ) hoặc Sucralfate 1g - 4 lần/ngày có thể bảo vệ niêm mạc dạ dày.

Loại Morphin phóng thích có kiểm soát (Skennan), phóng thích Morphin từ từ trong một thời gian dài và cho một nồng độ ổn định với liều lượng đều đặn. Skenan có liều 10 mg, 30 mg, 60 mg. Skenan LP 2lần/ngày uống hoặc bơm sonde dạ dày. Viên thuốc phóng thích chậm ít gây nôn ói so với tiêm và kéo dài thời gian làm giảm đau suốt đêm. Thường cho 1 liều từ 8-12 giờ là an toàn. Hiện nay ở Việt Nam chưa có dạng Morphin Sirô.

Trong trường hợp sử dụng các thuốc Opioids uống cũng không có tác dụng nữa, để điều trị cơn đau một cách hiệu quả phải dùng Morphin tiêm. Với liều lượng nhỏ được tiêm 4 giờ/lần, 5-10 mg Morphin dưới da. Chuẩn bị đánh giá hiệu quả giảm đau mỗi khi tiêm và tăng dần liều đến khi bệnh nhân hết đau. Tiếp theo sẽ chuyển thành bước điều trị giảm đau có liều lượng kiểm soát được do đã biết liều thuốc thích hợp.

Giả sử liều bắt đầu 5 mg, liều thứ hai 10 mg không giảm đau nhiều, nhưng với liều 15 mg Morphin tiêm dưới da 4 giờ/1 lần, cơn đau được cắt.

Tổng số Morphin chích trong 24 giờ : 15 mg x 6 = 90 mg

Nếu dùng đường uống thì nhân cho 3 : 90 mg x 3 = 270 mg vì liều tiêm tác dụng gấp 3 lần liều uống khi dùng lâu dài.

Dùng Morphin thường gây buồn nôn và bón nên kèm theo thuốc chống nôn (metoclopramide 10 mg) về chế độ ăn chống táo bón hoặc các loại thuốc nhuận trường như : Coloxyl với Senna 2 viên tối, Oxid Magne 5g, ngày 2 lần.

Mê sảng hay hoang tưởng là một tác dụng phụ thường xảy ra khi cho Morphin nhưng nó sẽ nhẹ đi khi giảm liều hoặc sau khi dùng 1 đến 2 ngày. Nếu vẫn còn nghiêm trọng, có thể cho Morphin dưới da liều thấp có thể làm giảm dấu hiệu này. Nên dùng phối hợp xen kẽ với các thuốc khác như Tylenol hoặc Codein giữa các lần tiêm Morphin.

Fentanyl: Fentanyl mạnh hơn Morphin gấp 50-100 lần. Fentanyl thấm qua da nên có thể dùng dưới dạng dán. Loại Fentanyl dán này cung cấp 1 lượng thuốc chậm qua da kéo dài đến 3 ngày.

Về phương pháp giảm đau khác:

Dùng Steroide: Corticosteroid có tác dụng làm giảm tạm thời các phản ứng quanh khối u, giảm sưng và co kéo, do đó làm giảm đè ép các mô mềm quanh khối u. Bằng cách giảm phản ứng viêm của khối u, giảm sản xuất Cytokines và Prosraglandins, các chất này kích thích các mút tận cùng dây thần kinh cảm giác gây đau. Vì vậy, Steroid có giá trị đối với bất kỳ khối u nào.

Dexamethasone 4-16 mg/ngày uống 1 lần.

Predmisolone 25-100 mg/ngày nên dùng vào buổi sáng.

Dexamethasone có tác dụng kháng viêm mạnh hơn so với Predmisolone, nó ít giữ muối và tác dụng kéo dài hơn.

Xạ trị: Rất có giá trị để giảm đau ở các mô tổn thương tại chỗ do khối u gây ra.

Hóa trị liệu: Góp phần chính vào việc làm giảm đau nhờ tác dụng trực tiếp lên khối u, làm giảm đau kích thước của khối u và phản ứng viêm chung quanh.

Thủ thuật gây liệt thần kinh: là biện pháp triệt để nhất đối với cơn đau dữ dội. Trước hết là phong bế thần kinh tạm thời bằng gây tê tại chỗ. Sau đó nếu có chỉ định, một số phương pháp như phẫu thuật cắt bỏ, chích Phenol hay Alcohol hay hủy thần kinh bằng phương pháp đông khô được dùng.