Protocol về vi sinh trong cấp cứu hồi sức

Đường lối

Chẩn đoán nhiễm trùng ở những bệnh nhân nặng thường quan trọng và khó.

Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra tử vong. Cần được tìm kiếm tích cực và điều trị khẩn trương bằng dẫn lưu ngoại khoa ( nếu có chỉ định ) và sử dụng kháng sinh phù hợp.

Các biện pháp dự phòng đơn giản là những yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến tỉ lệ nhiễm trùng bệnh viện cũng như sự phát triển của vi khuẩn kháng thuốc:

Tất cả các nhân viên y tế phải rửa tay khi tiếp xúc với bệnh nhân.

Đảm bảo vô trùng đối với các thủ thuật xâm nhập.

Tránh sử dụng kháng sinh một cách chồng chéo.

Thực hiện xét nghiệm vi sinh như thường qui đối với các bệnh nhân nặng thường không có hiệu quả. Các xét nghiệm chỉ nên được làm trong các chỉ định đặc hiệu.

Các sàng lọc về nhiễm khuẩn phải theo các hướng dẫn dưới đây

Các định nghĩa

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS):

Diễn tả quá trình viêm xuất hiện do đáp ứng của cơ thể đối với nhiều yếu tố có hại kết quả là dẫn đến một bệnh cảnh lâm sàng là nhiễm khuẩn.

Hội chứng bao gồm ít nhất 2 trong các triệu chứng sau:

Nhiệt độ > 380 hoặc < 360.

Nhịp tim > 90 lần/phút.

Nhịp thở > 20 lần/phút, hoặc

PaCO2 <32 mmHg.

Bạch cầu  > 12000/mm3, hoặc  < 4000/mm3, hoặc  bạch cầu đũa > 10%.

SIRS thường không đặc hiệu và có thể do các nguyên nhân không phải nhiễm trùng gây ra:

Chấn thương.

Sốc do mất máu.

Sau những cuộc mổ lớn.

Viêm tuỵ cấp.

Bỏng.

Truyền máu.

Phản ứng thuốc.

Bệnh lý sọ não đặc biệt là tràn máu não thất và bệnh lý vùng dưới đồi.

Nhiễm khuẩn (sepsis):

Có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + biểu hiện của nhiễm trùng.

Sốc nhiễm khuẩn:

Giảm tưới máu tổ chức trên bệnh  nhân có nhiễm khuẩn (sepsis).

Nhiễm trùng bệnh viện được định nghĩa là nhiễm trùng xảy ra trong quá trình nằm viện chứ k-hông phải nhiễm trùng xảy ra hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện.

Colonisation được định nghĩa là sự có mặt của các vi khuẩn mà không gây ra đáp ứng viêm.

Các thăm dò về nhiễm khuẩn

Thông thường, chỉ thực hiện khi trên lâm sàng có nghi ngờ nhiễm khuẩn

Xuất hiện sốt.

Tăng bạch cầu hoặc giảm BC một cách đáng kể.

Giảm tiểu cầu.

Rối loạn trao đổi khí hoặc pH.

Huyết động không ổn định.

Tụt huyết áp, giảm thể tích tương đối.

Tăng liều thuốc vận mạch hoặc phải dùng thêm thuóc vận mạch.

Thiểu niệu hoặc tăng creatinine.

Thăm dò

Nước tiểu (soi hoặc nuôi cấy).

Dịch hút khí quản (nhuộm Gram, nuôi cấy).

Nuôi cấy máu 2 lần.

Nhuộm Gram và nuôi cấy tất cả các dịch dẫn lưu (vết thương, dich màng phổi).

Các thăm dò khác

Nuôi cấy tìm nấm.

Dịch não tuỷ.

Chọc hút dịch màng phổi.

Chụp XQ xoang.

Lấy bệnh phẩm nội soi phế quản.

Đánh giá kết quả

Nước tiểu:

Được gọi là nhiễm trùng tiết niệu khi xét nghiệm nước tiểu có > 105 vi khuẩn/nuôi cấy dương tính + > 50 bạch cầu/HPF.

Vi khuẩn và bạch cầu thường thấy ở những bệnh nhân được đặt sonde tiểu.

Điều trị bằng kháng sinh thương không có hiệu quả trong việc loại trừ các vi khuẩn colonasation và chỉ được chỉ định trong trường hợp tình trạng của bệnh nhân không tốt và được nghĩ rằng nguyên nhân là do các vi khuẩn này.

Chỉ có một điều trị hiệu quả là rút sonde.

Rửa bàng quang có thể có hiệu quả.

Dịch hút phế quản:

30% xét nghiệm dịch hút khí quản là dương tính giả do vi khuẩn phát triển ở vùng họng miệng. Chúng có thể bao gồm các cầu khuẩn Gr ( + )  (như tụ cầu vàng, phế cầu), H. influenzae, các trực khuẩn Gr (-) khác..

Xét nghiệm dịch hút phế quản cũng có tỷ lệ âm tính giả 30%. Kết quả nuôi cấy đối với Legionnelle và các virut đường hô hấp đã chứng minh điều đó.

Điều trị bằng kháng sinh thương không có hiệu quả trong việc loại trừ các vi khuẩn colonasation và chỉ được chỉ định trong trường hợp tình trạng của bệnh nhân không tốt và được nghĩ rằng nguyên nhân là do các vi khuẩn này.

Cấy máu:

Có thể bị nhiễm bẩn bởi các vi khuẩn trên da: do vậy phải làm cẩn thận kỹ thuật này:

Sát trùng sạch vùng da bằng cồn hoặc betadin.

Sát trùng sạch nắp của chai nuôi cấy bằng cồn, để nắp chai được khô hoàn toàn trước khi chọc kim vào.

Dung kim vô trùng và kỹ thuật vô khuẩn trong quá trình lấy máu.

Tiêm máu ngay lập tức vào chai bằng kim vừa lấy máu, chú ý không được chạm vào kim.

Máu nuôi cấy tốt nhất là lấy máu tĩnh mạch, kết quả kém hơn nếu lấy máu động mạch.

Sự phát triển của vi khuẩn trên da ở một chai nuôi cấy thường được coi như là do nhiễm bẩn, tuy vậy cũng cần phải phân tích dựa trên tình trạng thực tế của bệnh nhân.

Điều tra về viêm phổi

Viêm phổi cộng đồng

Thường gặp: phế cầu, H. influenzae.

Ít gặp hơn:

Vi khuẩn: Legionella, trực khuẩn Gr (-), tụ cầu vàng.

Virut: influenzae A, B, Parainfluenzae, Adenovirut, RSV.

Các nguyên nhân khác: mycoplasma, chlamydia psittaci ( chim ), Coxiella burnetti ( cừu, gia súc ), vi khuẩn lao, Chlamydia pneumoniae.

Các thăm dò

Máu:

Tăng bạch cầu ( > 15000 ) hoặc giảm ( < 3000 ).

Bệnh lý đông máu.

Sinh hoá: Chú ý chức năng thận và LFTs.

Chụp phim phổi:

Khí máu:

Xét nghiệm vi sinh:

Tốt nhất là trước khi sử dụng kháng sinh nếu có thể:

Cấy máu: 2 lần.

Xét nghiệm dịch hút phế quản.

M, C&S  + nhuộm soi Gram cấp.

Nuôi cấy tìm Legionella.

Kháng nguyên virut hô hấp, nuôi cấy.

Chú ý: nếu bệnh nhân không được đặt NKQ, có thể xét nghiệm dịch hút mũi hầu.

Huyết thanh chẩn đoán:

Legionella, Mycoplasma, virut đường hô hấp.

Nước tiểu:

Kháng nguyên L.pneumoniae 1.

chỉ làm khi thật nghi ngờ hoặc khi có biểu hiện rõ.

Dịch màng phổi: M, C&S.

Viêm phổi cộng đồng ở những những đối tượng suy giảm miễn dịch

Nguyên nhân vi sinh:

Giống như ở trên và cộng thêm:

Virut: CMV, HSV, EBV, varicella zoster.

Nấm: candida, cryptococcus, nocardia, aspergillus, actinomycosis.

Pneumocystis carinii.

Xem xét các nguyên nhân không phải nhiễm khuẩn nhưng có bệnh cảnh lâm sàng tương tự ví dụ như ARDS.

Các thăm dò: tương tự như đã trình bày ở trên cộng thêm:

Đờm hoặc dịch hút phế quản:

Soi nhuộm và nuôi cấy tìm nấm.

Nhuộm soi tìm Pneumocystis.

Acid fast bacilli.

Các xét nghiệm về virut, cần phải tìm CMV, HSV, EBV.

Xem xét lấy bệnh phẩm dịch soi phế quản trong trường hợp nuôi cấy lần đầu âm tính.

Huyết thanh chẩn đoán HIV.

Điều trị trước khi có chẩn đoán vi sinh: sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn.

Viêm phổi do nhiễm trùng bệnh viện tại ICU

Các nguyên tắc:

Chẩn đoán và điều trị đúng là rất quan trọng nhưng khó.

Tỷ lệ mắc: 20% ở tất cả các bệnh nhân ICU.

70% ở bệnh nhân ARDS. Là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ở bệnh nhân ARDS.

Trên lâm sàng không thể phân biệt được xơ phổi, chảy máu phế nang, xẹp phổi và các nguyên nhân khác của tình trạng thâm nhiễm phổi.

Chẩn đoán lâm sàng, bao gồm sử dụng dịch hút phế quản, có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp.

Sử dụng kháng sinh đúng sẽ cải thiện được kết quả điều trị, sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm có thể có hại.

Nghi ngờ là có viêm phổi do nhiễm trìng bệnh viện khi:

Trên phim chụp phổi có hình ảnh tổn thương mới và kéo dài.

Nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh.

Sốt hoặc hạ nhiệt độ: nhiệt độ > 37.5 hoặc < 35.5.

Tăng hoặc giảm bạch cầu: số lượng BC > 10 hoặc < 4 ´ 109/l.

Đờm mủ.

Rối loạn chức năng phổi.

Chẩn đoán xác định nhiễm trùng phổi:

Xét nghiệm dịch hút phế quản với việc nuôi cấy định lượng là một phương pháp chẩn đoán có tính thực tế nhất đối với viêm phổi do nhiễm khuẩn bệnh viện. Nuôi cấy định lượng cần được yêu cầu cụ thể khi cần thiết.

Độ nhạy và độ đặc hiệu có thể so sánh được với biện pháp bơm rửa và chải phế quản.

Kết quả ban đầu để hướng dẫn cho điều trị có thể đạt được bằng cách soi nhuộm Gram.

Xem xét lấy bệnh phẩm của phổi bằng cách rửa phế quản phế nang (hoặc sinh thiết phổi mở) đối vơí các bệnh nhân:

Có triệu chứng dai dẳng ở phổi.

Đáp ứng với điều trị kháng sinh kém.

Không thể lấy được đủ dịch hút phế quản.

Loại trừ các nguyên nhân không phải nhiễm khuẩn của suy hô hấp (ví dụ bệnh phổi kẽ, chảy máu phế nang).

Bơm rửa phế quản phế nang chỉ có giá trị đối với bệnh nhân không còn được dùng kháng sinh trong vòng > 48h. Refer to BAL in procedure section.

Thăm dò nhiễm khuẩn bao gồm cấy máu cũng nên được thực hiện.

Nhiễm trùng catheter mạch

Đây là thủ thuật xâm nhập.

Nghi ngờ có nhiễm trùng khi

Có biểu hiện của nhiễm trùng toàn thân:

Sốt mới xuất hiện hoặc không giải thích được.

Không giải thích được tình trạng tăng hoặc giảm bạch cầu.

ảnh hưởng đến chức năng của các cơ quan.

Cấy máu dương tính với vi sinh vật gây bệnh phù hợp ( tụ cầu không có men coagulase, candida ) và, hoặc

Có biểu hiện của nhiễm trùng tại chỗ: sưng nề hoặc có mủ tại vị trí chọc của catheter.

Những bệnh nhân sau có nguy cơ nhiễm trùng catheter:

Thời gian lưu catheter dài ( > 7 – 10 ngày ), tỉ lệ nhiễm trùng tăng theo hàm số mũ sau ngày thứ tư.

Nhiễm trùng trong lòng mạch (SBE, nhiễm trùng đoạn ghép mạch).

Nhiễm trùng da.

Bỏng.

Nhiễm trùng nặng ổ bụng ( viêm tuỵ cấp) hoặc nhiễm trùng sâu (viêm mủ màng phổi, ap xe).

Tỷ lệ nhiễm trùng đối với catheter có tráng kháng sinh khoảng 1% và phần lớn là do candida.

Protocol

Lấy máu để cấy ở ven ngoại vi.

Kết quả cấy máu dương tính từ catheter có thể là vi khuẩn cololisation vì vậy chai cấy máu phải ghi cẩn thận cả vị trí của nơi lấy máu.

Các vi sinh vật gây bệnh thường nằm ở trong catheter nhiễm khuẩn và chúng thường là các vi khuẩn phát triển ở trên da như tụ cầu, C. albical nhưng tại ICU cũng có thể bao gồm cả vi khuẩn Gram âm.

Khi cathter nghi ngờ bị nhiễm khuẩn thì nên được rút ngay.

Đầu của catheter được gửi đi để nuôi cấy, để tránh nhiễm bẩn đầu catheter với các vi khuẩn trên da thì nên sát trùng sạch vùng da xung quanh bằng cồn, đợi ít nhất 1 phút cho cồn khô sau đó mới rút catheter.

Catheter có liên quan đến nhiễm trùng máu được định nghĩa khi vi sinh vật gây bệnh tìm thấy trong máu và ở đầu catheter là một.

Điều trị

Rút catheter nhiễm khuẩn thường sẽ giải quyết được vấn đề , nhiệt độ sẽ giảm và sẽ giải quyết được các dấu hiệu nhiễm trùng.

Chỉ sử dụng kháng sinh khi các dấu hiệu nhiễm trùng vẫn còn sau khi đã rút cathter, hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao ( cấy mạch nhân tạo )

Nếu điều này xảy ra thì nên cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh.

Sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn.

Đặt đường truyền khác

Trong ICU, đường truyền tĩnh mạch trung tâm cần có để dùng thuốc vận mạch hoặc để nuôi dưỡng, rút catheter thường đi đôi với việc đặt catheter khác.

Nếu có thể nên đợi 24h trước khi đặt lại catheter khác.

Bất cứ khi nào có thể đặt lại catheter ở vị trí khác.

Thay catheter bằng guidewire thường không được thực hiện trừ khi :

Có vấn đề về cơ giới ở catheter mới (dò, xoắn và catheter được đặt < 4 ngày).

Đường vào tĩnh mạch khó (bỏng).

Nhiễm trùng nấm

Các nguyên tắc chung

Tỉ lệ nhiễm trùng nấm toàn thân ở bệnh nhân ICU đã tăng lên trong những năm gần đây.

Tỷ lệ này tăng là do tăng các bệnh nhân suy giảm miễn dịch được vào ICU, dùng kháng sinh phổ rộng, lưu catheter mạch máu.

Mặc dù nhiễm nấm máu nói chung là một  chỉ định cho việc dùng liệu pháp chống nấm, nhưng ý nghĩa thực sự của nó còn chưa rõ,đặc biệt khi bệnh nhân có catheter mạch. Trong khi nhiễm candida máu kết hợp với tỷ lệ tử vong cao, nhiễm trùng toàn thân có thể xảy ra mặc dù cấy máu âm tính.

Các yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng máu do candida

Giảm bạch cầu trung tính.

Lưu catheter tĩnh mạch trung tâm kéo dài.

Candida colonisation.

Sử dụng kháng sinh phổ rộng.

Lọc máu.

Suy giảm miễn dịch.

Dự phòng chống nấm

Dự phòng toàn thân không được khuyến cáo đối với tất cả các bệnh nhân ICU nói chung.

Những bệnh nhân được ghép tạng cũng không cần phải dự phòng.

Dự phòng bằng Fluconazole là có hiệu quả và dung nạp tốt trong trường hợp ghép tuỷ xương và giảm bạch cầu ở bệnh nhân ung thư.

Chỉ định điều trị chống nấm

Candida niệu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao và có tình trạng tổn thương trên lâm sàng.

Cấy máu dương tính 1 lần ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.

Phân lập được candida từ bất cứ vị rí vô khuẩn nào trên cở thể (trừ nước tiểu).

Soi tìm thấy nấm đối với nấm men ở các bệnh phẩm vô khuẩn.

Có bằng chứng giải phẫu bệnh của nấm mem hoặc các sợi nấm tìm thấy ở các mô của các bệnh nhân có nguy cơ cao.

Điều trị chống nấm đặc hiệu

Fluconazole:

Bệnh nhân nhiễm candida máu ổn định: 200 mg tiêm tĩnh mạch hàng ngày.

Bệnh nhân nhiễm candida máu không ổn định: 400 mg tiêm tĩnh mạch hàng ngày.

Amphotericin B (khi bị kháng với fluconazole):

Bệnh nhân nhiễm candida máu ổn định: 1 mg/kg/ ngày.

Nhiễm nấm ở các khoang vô khuẩn/ mô: 1,0 – 1,5 mg/kg/ ngày

Protocol đối với bệnh nhân bị hoại tử mô mềm nhiễm khuẩn

Các nguyên tắc chung

Đây là một nhóm bệnh nhân có đặc điểm chung với nhiễm trùng có thể đe doạ đến tính mạng bao gồm sự kết hợp mủ ở da, viêm cân cơ.

Những nhiễm trùng này là những cấp cứu nội khoa: bệnh nhân có thể có sốc nhiễm trùng nặng và nhanh chóng tiến triển thành suy đa phủ tạng.

Đối với những nhiễm trùng tiến triển nhanh, các dấu hiệu viêm tại chỗ thường không phản ánh đúng mức độ hoại tử của tổ chức phía dưới.

Các nhiễm trùng này thường do một hoặc nhiều vi khuẩn sau gây ra:

Vi khuẩn kỵ khí (clostridium, bacteroide).

Vi khuẩn Gram dương ( liên cầu nhóm A, tụ cầu)

Vi khuẩn Gram âm (vi khuẩn đường ruột).

Protocol điều trị

Hướng dẫn đầy đủ cho mỗi cá nhân, gia đình về tình trạng nặng của bệnh nhân và có đầy đủ phương tiện chăm sóc, nhất thiết phải kết hợp với bệnh nhân trong tất cả các giai đoạn của quá trình điều trị.

Điểm nổi bật của điều trị là biện pháp mang tính kỷ luật cao, chi tiết được điều hành bởi chuyên gia về hồi sức và bao gồm như sau:

Hồi sức nhanh chóng và có hiệu quả, phục hồi lại tưới máu của các cơ quan và kiểm soát các tình trạng cấp cứu về chuyển hoá ( tăng kali máu, hạ đường huyết, bệnh  lý về đông máu ). Đây là sự kết hợp giữa bác sĩ hồi sức và việc phẫu thuật không được chậm trễ.

Trong giai đoạn sớm, phẫu thuật cắt bỏ mô hoại tử triệt để và nhắc lại nhiều lần.

Sự phân công phẫu thuật một cách rõ ràng đối với hoại tử nhiễm trùng mô mềm đã có từ năm 1999.

Bác sĩ gây mê phải được mời hội chẩn sớm để có kế hoạch mổ.

Nhận diện nhanh chóng vi sinh vật gây bệnh và sử dụng kháng sinh sớm và phù hợp dựa theo kinh nghiệm, sau đó sử dụng kháng sinh đặc hiệu nếu cần thiết. Bác sĩ cố vấn của chuyên khoa truyền nhiễm cần phải đượcc hội chẩn càng sớm càng tốt.

Liệu pháp oxy cao áp được sử dụng tuỳ thuộc vào bệnh nhân. Hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa về oxy cao áp càng sớm càng tốt.

Liệu pháp oxy cao áp phải không được làm trì hoãn quá trình cắt bỏ  mô hoại tử và quá trình hồi sức phải duy trì trong suốt quá trình điều trị.

Chỉ định cho liệu pháp oxy cao áp:

Tiến triển của vi khuẩn hoại thư sinh hơi (clostridial).

Bệnh nhân có nhiều bệnh nặng kết hợp, không đáp ứng với quá trình hồi sức, kháng sinh và phẫu thuật.

Số lần điều trị băng oxy cao áp trong một ngày phụ thuôc vào tình trạng ổn định của bệnh nhân, khả năng về nhân lực và thời gian phẫu thuật.

Theo nguyên tắc chung, bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ tổ chức hoại tử sẽ được chuyển về ICU sau khi mổ để ổn định và đánh giá trước khi chuyển bệnh nhân đi điều trị bằng oxy cao áp. Quyết định này sẽ dựa trên sự bàn bạc giữa bác sĩ hồi sức và bác sĩ chuyên khoa về oxy cao áp.