Protocol phẫu thuật thần kinh trong cấp cứu hồi sức

Chấn thương sọ não

Liên hệ chặt chẽ và trao đổi ý kiến với bác sĩ phẫu thuật thần kinh là rất cần thiết để phối hợp giải quyết chấn thương đầu cấp.

Xử trí bệnh nhân chấn thương đầu cấp trong ICU bao gồm

Hồi sức các chấn thương cấp.

Liên hệ và hợp tác với các khoa khác để giải quyết trong trường hợp bệnh nhân đa chấn thương.

Tim phổi / thận / chuyển hoá.

Duy trì tinh trạng ổn định của não

Chú ý điều chỉnh, tính toán áp lực tưới máu não phù hợp.

Chuyển bệnh nhân đi chụp hệ thần kinh.

Các nguyên tắc xử trí trong ICU

Thông khí

Duy trì oxy máu bình thường: PaO2­ > 80 mmHg.

Thô

Huyết động

Duy trì áp lực tưới máu não:

HATB > 90 nếu không theo dõi được áp lực nội sọ.

Chú ý dùng thuốc vận mạch nếu cần thiết sau khi dã bù đủ dịch.

Điều chỉnh dịch:

Duy trì đủ thể tích.

Truyền dịch tinh thể tuỳ thuộc vào nồng độ Na+ máu và đo áp lực thẩm thấu máu.

Đề phòng mất nước nếu bệnh nhân có đái nhiều (DI / Mannitol).

Điều chỉnh tình trạng thẩm thấu máu:

Bệnh nhân phải đảm bảo đủ dịch và không tụt huyết áp trước khi dùng Mannitol.

Chỉ định dùng Mannitol trước khi có thể theo dõi áp lực nội sọ trong các trường hợp: có dấu hiệu của tụt não hoặc có tiến triển của tổn thương thần kinh  mà không phải là biểu hiên của bệnh lý toàn thân.

Áp lực thẩm thấu máu không nên vượt quá 320 mosmol/l.

(Chú ý mannitol và alcolhol có thể gây ra khoảng trống thẩm thấu).

Liều chuẩn: 100 ml Mannitol 20% (0,25 g/kg).

Dự phòng co giật do chấn thương:

Chỉ định:

Chấn thương sọ não kín có tổn thương cấu trúc sọ. (tụ máu trong não hoặc paraxial heamatomas).

Chấn thương xuyên thủng sọ.

Có tiền sử động kinh trước đó.

Phenyntoin:

15 mg/kg trong vòng 30 phút.

30 mg / ngày trong 10 ngày.

Theo dõi nồng độ thuốc, liều điều trị: 40 - 80 mmol/l.

Kháng sinh:( đối với chấn thương thần kinh ):

Dự phòng thông thường trong trường hợp đặt catheter theo dõi:

Cefazolin 1g tại chỗ đặt.

Trong trường hợp có vỡ nền sọ: không cần sử dụng kháng sinh nếu không có biểu hiện chảy nước não tuỷ ra ngoài.

Nếu có nhiễm trùng bệnh viện thì kháng sinh sử dụng theo hướng dẫn.

An thân giảm đau:

Khống chế rối loạn giao cảm bằng (large sympathetic swings) morphin/midazolam ± Fentatyl bolus (100 - 200 mg tiêm tĩnh mạch).

Xem xét việc sử dụng propofol đối với những bệnh nhân cần đánh giá lại tình trạng thần kinh.

Sử dụng giãn cơ là chống chỉ định tương đối.

Xem xét việc sử dụng b- blocker hoặc clonidine trong trường hợp tăng huyết áp không ổn đinh do thần kinh.

Dinh dưỡng:

Xem xét việc nuôi dưỡng bằng sonde dạ dày ngay khi có thể.

Duy trì nồng độ đường máu (BSL) trong giới hạn bình thường: tăng đường máu thường xuất hiện trong giai đoạn cấp của tổn thương và có thể làm nặng thêm tình trạng tăng áp lực thẩm thấu và hậu quả là bệnh nhân sẽ đái nhiều.

Sử dụng insulin truyền tĩnh mạch nếu cần.

Dự phòng loét dạ dày do stress ở những bệnh nhân thở máy trước đó > 48 giờ.

Dự phòng huyết khối:

Chống đông thường chống chỉ định đối với bệnh nhân chấn thương đầu cấp, tuy vậy có thể xem xét dùng sau khi đã thảo luận với bác sĩ phẫu thuật thần kinh.

Tất cả bệnh nhân phải mặc tất TED (TED stockings).

Xem xét việc xoa bắp chân liên tục Consider sequential calf compression.

Những bệnh nhân có nguy cơ cao của tắc mạch, nhồi máu phổi, ( tắc mạch chậu, tắc mạch sâu ) nên được xem xét dùng phin lọc tĩnh mạch chủ.

Đặt bệnh nhân nằm đầu cao 300.

Tránh tăng nhiệt độ cơ thể.

Theo dõi bệnh nhân chấn thương đầu

Theo dõi tình trạng hô hấp, tim mạch như thường quy

Catheter tĩnh mạch trung tâm nếu có chỉ định.

Theo dõi ETCO2.

Theo dõi và điều chỉnh PaCO2 khi:

Thay đổi chế độ thông khí.

áp lực nội sọ tăng đột ngột.

Giảm độ bão hoà ôxy ở xoang cảnh (Jugular bulb desaturation) ( < 55% ).

Theo dõi về thần kinh

Theo dõi áp lực nội sọ:

Bác sĩ phẫu thuật thần kinh đặt catheter để theo dõi áp lực nội sọ khi có chỉ định.

Chỉ định:

Chấn thương đầu nặng.

Có bất thường trên phim CT Scaner.

Phù não sau khi lấy bỏ khối máu tụ nội sọ.

Khi áp lực nội sọ là một yếu tố xem xét để chỉ định phẫu thuật lấp máu tụ nội sọ.

Bệnh nhân đa chấn thương trong đó tình trạng não không thể được đánh giá một cách đầy đủ (ví dụ bệnh nhân phải thở máy).

Hiếm khi bệnh nhân không chấn thương có tăng áp lực nội sọ: viêm màng não, hội chứng Reyes.

Với những bệnh nhân được dẫn lưu não thất:

Hệ thống dẫn lưu nên kín.

Dịch não tủy hàng ngày cần phải gửi đi làm XNM, C & S.

Độ cao của dẫn lưu được đặt hướng dẫn của phẫu thuật thần kinh.

Xuất huyết dưới màng nhện

Phân loại

Các nguyên tắc xử trí trong ICU

Bệnh nhân vào ICU/ HDU

Cấp tính trước chụp mạch hay phẫu thuật.

Sau phẫu thuật.

Ưu tiên

Theo dõi hô hấp, đảm bảo thông khí đầy đủ.

Chú ý : gây mê cho các bệnh nhân này là mạo hiểm và đòi hỏi phải có kinh nghiệm.

Duy trì tưới máu não đầy đủ ® duy trì trung bình phù hợp với huyết áp nền trước đó.

Theo dõi tình trạng ý thức (GCS ).

Nếu GCS giảm do nguyên nhân thần kinh ® thảo luận với bác sĩ phẫu thuật thần kinh.

Chảy máu lại do phình mạch.

Co thắt mạch.

Tràn máu não thất.

Theo dõi

Độ bão hoà oxy.

Arterialline.

Áp lực nội sọ ở bệnh nhân có đặt dẫn lưu não thất

Có thể đặt dẫn lưu ở một vị trí nhất định (thường 10 cm) ở phía trên đầu và hoặc.

Nối với bộ phận theo dõi.

Nuôi cấy dịch não tuỷ hàng ngày.

Điều trị

Thuốc đặc hiệu: Nimodipine.

Chỉ định:

Mức độ 1 –3 , hoặc do bỏc sĩ phẫu thuật thần kinh trực tiếp chỉ định.

Liều 10 mg/h, truyền TM, tốt nhất là truyền qua catheter TMTT nhưng không bắt buộc.

Chuyển sang đường uống càng sớm càng tốt.

Biến chứng: tụt huyết áp.

Điều trị 3H (tăng HA, tăng thể tích máu, pha loãng máu):

Không phải là điều trị tiêu chuẩn hoặc điều trị được chứng minh.

Mục đích: duy trì áp lực tưới máu não đầy đủ và có tưới máu đến vùng co thắt mạch.

Hạ HA phải được điều chỉnh theo HATB: HA tâm thu không phản ánh chính xác HA hệ thống.

Nguyên tắc:

Truyền dịch nhanh:

Cho đến khi đái nhiều ( > 1 ml/kg/h ) hoặc có biểu hiện lâm sàng của thừa dịch.

Kiểm tra thường xuyên tình trạng trao đổi khí và huyết động.

Tăng thể tích máu có thể không đạt được ở bệnh nhân khoẻ mạnh: duy trì đủ thể tích đặc biệt nếu bệnh nhân có đái nhiều.

Theo dõi điền giải đồ mỗi 8h: duy trì áp lực thẩm thấu máu và Kali máu bình thường.

Tăng huyết áp tương đối:

Theo dõi huyết áp động mạch là bắt buộc.

Bắt đầu dùng noradrenalin nếu huyết áp trung bình < 20 mmHg dưới huyết áp nền trước đó.

Điều chỉnh huyết áp trung bình @ 20 mmHg trên mức HA nền.

Thay đổi lại mục tiêu nếu phải dùng vận mạch với liều cao ( >40mg/phút), hoặc xuất hiện loạn nhịp, hoặc các biến chứng khác.

Các biến chứng:

Phù phổi, thiếu máu cơ tim.

Đái nhiều, rối loạn điện giải.

Làm khó khăn thêm cho quá trình kiểm soát bệnh nhân.

Hoá chất (papaverine) tác động lên động mạch

Có vai trò hạn chế đối với các mạch co thắt.

Đòi hỏi phải vận chuyển để chụp mạch và có thể được thực hiện ở những ngày tiếp theo.

Điều trị phẫu thuật

Sớm (trong vòng 3 ngày): khuyến cáo hiện tại cua RAH.

Thuận lợi: Ngăn chặn được xuất huyết tái phát, giảm co thắt mạch, phòng ngừa được thiếu máu não.

Bất lợi: Có nguy cơ cao bị vỡ mạch ngay trong lúc phẫu thuật, khó phẫu tích.

Muộn (sau 11 ngày).

Thuận lợi: dễ dàng cho việc phẫu thuật, có thời gian để theo dõi.

Bất lợi: dể vỡ lại, kéo dài sự co thắt mạch.

Chống co giật: theo chỉ định của bác sĩ phẫu thuật thần kinh.

Steroids không có chỉ định.

Tình trạng động kinh

Định nghĩa

Hơn 30 phút của

Co giật liên tục.

Có hai hay nhiều cơn co giật, giữa các lần co giật thì ý thức không tỉnh hoàn toàn.

Các nguyên tắc xử trí trong ICU

Kiểm soát hô hấp và thông khí đầy đủ

Đặt NKQ và thở máy nếu cần thiết.

Tránh dùng thuốc giãn cơ sau khi đặt NKQ.

Đặt đường truyền TM.

Khống chế co giật

Diazepam: 10 – 20 mg TM (theo cơn giật prn), hoặc

Midazolam: 1 – 10 mg/h truyền tĩnh mạch.

Phenytoin: 15mg/kg tấn công, sau đó duy trì 300 mg hàng ngày.

Kiểm tra lần dùng thuốc trước, duy trì liều điều trị 40 – 80 mmol/l.

Nếu không đáp ứng: (liên hệ với BS thần kinh)

Clonazepam 1 – 2 mg tiêm TM ( prn ) hoặc truyền 0,5 – 2 mg/h.

Xem xét sử dụng Valproate nếu có co giật cục bộ: 200- 500 mg uống mỗi 8h.

Thiopentone truyền TM.

Liều tấn công: 5 mg/kg (dung dịch gồm 25 mg/ml). (2500 mg/100 ml Nacl 0,9%)

Truyền TM: 1- 3 mg/kg/h (150 mg/h hay 6ml/h).

Tìm kiếm nguyên nhân và điều trị hợp lý

Chụp CT scan nếu như không rõ ràng.

Có tiền sử động kinh trước đó.

Bệnh lý trong sọ: Mạch máu ( xuất huyết, tắc mạch ), co thắt, nhiễm trùng, khối u.

Ngoài sọ:

Chuyển hoá: Loại trừ hạ đường huyết, thiếu hụt thiamine.

Kiểm tra điện giải: Đặc biệt Ca++, Mg++, K+, PO4.

Nhiễm trùng.

Tăng huyết áp nguy hiểm.

Duy trì cân bằng nội môi

Đảm bảo đủ nước: duy trì đủ dịch theo creatinine/urea, Na+ và áp lực thẩm thấu.

Duy trì lưu lượng nước tiểu: co giật kéo dài có thể kết hợp với tiêu cơ vân.

Loại trừ tổn thương não tuỷ sau chấn thương

Không có tiêu chuẩn đáng tin cậy nào trên lâm sàng có thể loại trừ được tổn thương não tuỷ sau chấn thương.

Tất cả các bệnh nhân in P1 cần được chụp phim cột sống cổ thẳng nghiêng.

Các phim này phải được bác sĩ XQ có kinh nghiệm xem.

Tổn thương cấp có thể được loại trừ nếu như hình ảnh XQ cột sống cổ bình thường và bệnh nhân:

Tỉnh, không bị ảnhhưởng của thuốc và rượu.

Không có đau cổ, không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của thần kinh, cử động đầu một cách bình thường.

Không có tổn thương phối hợp, hoặc có biểu hiện của tổn thương phía trên xương đòn.

Ở những bệnh nhân nặng hoặc bệnh nhân hôn mê trong ICU/HDU

Chụp CT vùng cột sống cổ nghi ngờ tổn thương mà không rõ ràng trên phim chụp thẳng ( tốt nhất là trước khi vào ICU/HDU.....), đặc biệt là

C0 – C2

C5 – T1

Nếu bác sĩ XQ có kinh nghiệm loại trừ tổn thương thì vòng cố định cổ có thể tháo ra.

Nếu như vẫn còn nghi ngờ trên hình ảnh XQ

Quan sát động tác gấp, duỗi cổ trên màn huỳnh quang tăng sáng, công việc này do người có kinh nghiệm thực hiện. Thảo luận với khoa chấn thương cột sống và khoa chẩn đoán hình ảnh.

Những bệnh nhân này cố định cổ là không cần thiết. Dùng túi cát và bất động bệnh nhân là đủ trong lúc bệnh nhân được gây mê và thở máy.

Ghi chép đầy đủ vào bệnh án.