Phác đồ chăm sóc bệnh nhân tim mạch

Nguyên tắc chung

Khoa cấp cứu hồi sức có nhận các bệnh nhân hậu phẫu tim và lồng ngực.

Các hướng dẫn dưới đây được áp dụng đối với các bệnh nhân sau phẫu thuật tim một cách chọn lọc.

Hô hấp

Tất cả các bệnh nhân sau khi phẫu thuật đều được thở máy BP 7200 với chế độ thở máy như sau: SIMV + PS + PEEP + FiO2 = 1.0.

Sau lần xét nghiệm khí máu đầu tiên, điều chỉnh FiO2 để duy trì PaO2­> 80 mmHg.

Cai thở máy ở những bệnh nhân này phải dựa vào tiền sử bệnh tật, tính chất cuộc mổ và tình trạng lâm sàng hiện tại.

Các tiêu chuẩn rút nội khí quản

Nhiệt độ > 360C.

Tỉnh, thực hiện theo lệnh tốt.

Được giảm đau đầy đủ.

Tình trạng tim mạch ổn định, dùng thuốc vận mạch với liều nhỏ nhất.

Khả năng trao đổi khí tốt, PaO2 > 80 mmHg với FiO2 £ 0,5.

Chảy máu ít: < 100 ml/h.

Suy hô hấp sau mổ thứ phát do xẹp phổi và đông dặc phổi rất hay gặp:

Đảm bảo giảm đau đầy đủ và liên tục, vật lý trị liệu phù hợp.

CPAP có thể được sử dụng trong 48h đầu tiên.

Xử trí chảy máu

Làm các xét nghiệm đầy đủ: ACT, APTT, INR, số lượng tiểu cầu.

Xử trí các xét nghiệm bất thường

Protamine 50mg tiêm tĩnh mạch nếu ACT > 150 hoặc APTT > 60 giây.

FFP nếu INR >1,5.

Demopressin ( DDAVP ): 0,4 mg/kg trong vòng 20 phút nếu như mất máu > 200 ml/h.

Nếu như chảy máu vẫn tiếp tục

Truyền 5 đơn vị khối tiểu cầu.

Chụp XQphổi để loại trừ ép tim.

Hội chẩn lại với bác sĩ phẫu thuật tim mạch.

Xem xét chỉ định phẫu thuật lại

Chảy máu > 200 ml/h trong 3 – 4 giờ, hoặc

Tổng số máu mất > 1500 – 2000 ml.

Tụt huyết áp

Giảm thể tích

Bơm máu trở về (return pump blood ) càng nhanh càng tốt.

Truyền bù lại khối lượng tuần hoàn bằng dịch hoặc máu để duy trì Hb > 80 g/l và CVP 6 – 10 mmHg.

Suy tim

Adrenalin là thuốc vận mạch đầu tiên được lựa chọn để duy trì huyết áp (thường duy trì HATB > 70 – 80 mm Hg).

Xem xét chỉ định đặt catheter động mạch phổi nếu liều Adrenalin > 10 mg/ phút và bệnh nhân đã được bù đủ dịch.

Làm siêu âm để loại trừ ép tim, nhồi máu cơ tim cấp, rách các cầu cơ, cột cơ ( palpilary muscle rupture ), hoặc thủng vách liên thất.

Xem xét chỉ định đặt máy tạo nhịp nếu như tụt huyết áp có liên quan đến nhịp tim ( nhịp tim < 60 lần/ phút ).

Xem xét sử dụng IABP nếu như tụt huyết áp trơ với thuốc vận mạch.

Xem xét dùng Milrinone đối với bệnh nhân có suy tim tâm trương hoặc có tăng áp lực động mạch phổi.

Giãn mạch

Dùng Noradrenalin nếu như bệnh nhân tụt huyết áp do giãn mạch.

Xem xét chỉ định đặt catheter động mạch phổi để xác định cung lượng tim, sức cản mạch hệ thống, Stroke volume, để điều chỉnh liều thuốc vận mạch.

Ép tim

Đây là một cấp cứu, nếu như nghi ngờ, bác sĩ phẫu thuật tim mạch phải được mời hội chẩn ngay.

Chẩn đoán:

Tụt huyết áp trơ mặc dù đã bù đủ dịch và dùng thuốc vận mạch.

Máu ở dẫn lưu không thấy ra hoặc ra rất ít.

XQ ngực có thể thấy bóng tim to, hình bầu, nghe tim thấy tiếng tim mờ, tuy vậy đây là các dấu hiệu không đáng tin cậy.

Diastolic equalisation of right- side pressure if a PA cathter has been inserted

Siêu âm tim: có dấu hiệu ép tim.

Xử trí:

Nâng HATB bằng cách truyền dịch nhanh và sử dụng thuốc vận mạch.

Đảm bảo chắc chắn có đủ máu đã được thử chéo( ³ 6 đơn vị ).

Nếu ổn định: mổ lại tại phòng mổ

Trong trường hợp đe doạ tính mạng thì mở ngực cấp cần được thực hiện ngay tại ICU.

Tăng huyết áp

Huyết áp trung bình nên được giữ ở mức 70 mmHg trong 24 – 36 h đầu tiên.

Con số này có thể thay đổi tuỳ thuộc vào tình trạng HA của bệnh nhân trước đó.

Xử trí:

Đảm bảo giảm đau đầy đủ.

Dùng Nitroprusside 50 mg pha trong 250 ml Dextrose 5%, điều chỉnh để duy trì HATB 70 mmHg.

Nếu liều Nitroprusside > 40 – 50 ml/h ( 2 mg/kg/phút ) xem xét dùng thêm:

b- blocker: Atenolol 1 –2 mg TM hoặc

Esmolol 10 – 25 mg ( nếu không có chống chỉ định ).

Clonidine: 25 – 50 mg TM ( có thể đến 300 mg/ 24h )

Hydralazine: 10 – 20 mg TM.

Chống đông

Tất cả các bệnh nhân được dùng heparin tiêm dưới da

< 70 kg: 5000 đv mỗi 12h.

> 70 kg: 7500 đv mỗi 12h.

Nếu bệnh nhân được ghép tĩnh mạch hiển thì được dùng thêm 300 mg Aspirin / ngày đường uống sau khi rút nội khí quản.

Đối với những bệnh nhân thay van tim và đã được rút NKQ thì bắt đầu dùng Warfarin từ ngày thứ 2 sau khi từ ngày thứ 2 sau khi phẫu thuật.

Những bệnh nhân thay va 2 lá và thở máy > 48h thì phải được dùng các sản phẩm từ heparin.

Điều trị các thuốc mới

Ticlopidine

Mất tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu tối đa sau 8 –11 ngày điều trị.

Liều: 250 mg hai lần/ngày, dùng sau khi ăn.

Abciximab (Reo Pro)

Kháng thể Glycoprotein IIb/IIIa của tiếu cầu: ức chế ngưng tập tiểu cầu.

Tác dụng không ảnh hưởng khi truyền tiểu cầu và FFP.

Thường sử dụng sau khi can thiệp mạch.

Liều:

Bolus: 0,25 mg/kg trong vòng 10 – 60 phút trước thủ thuật PTCA.

Truyền tĩnh mạch 0,125 mg/kg/phút trong vòng 12h ( tốc độ tối đa 10 mg/ph ).

Clopidogrel

Ức chế gắn ADP-tiểu cầu vàức chế thụ thể GP-IIb/IIIa.

Liều: 75 mg liều 1 lần trong ngày.

Kháng sinh dự phòng