- Trang chủ
- Sách y học
- Cẩm nang điều trị
- Nguyên tắc sử dụng thuốc chống đông trong cấp cứu hồi sức
Nguyên tắc sử dụng thuốc chống đông trong cấp cứu hồi sức
Enoxaparine liều cao (1 mg/kg) có hiệu quả tương tự song rất khó sử dụng trong cấp cứu hồi sức vì khó theo dõi tác dụng và xử trí khi có biến chứng xảy ra.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Nguyên tắc chung
Là thuốc có nhiều biến chứng nguy hiểm.
Tất cả các bệnh nhân dùng chống đông toàn thân phải được theo dõi APTT, INR, CBP hàng ngày.
Chỉ định
Chống đông toàn thân
Heparine được truyền tĩnh mạch, liều điều chỉnh theo APTT. Điều này cho phép điều chỉnh liều để đạt mục tiêu điều trị và dùng chất đối kháng khi có biến chứng chảy máu.
Enoxaparine liều cao (1 mg/kg) có hiệu quả tương tự song rất khó sử dụng trong cấp cứu hồi sức vì khó theo dõi tác dụng và xử trí khi có biến chứng xảy ra.
Chỉ định
Huyết khối động tĩnh mạch.
Nhồi máu cơ tim: đơn thuần hoặc phối hợp với tPA.
Van tim nhân tạo
Trước khi dùng thuốc chống đông đường uống.
Trong cấp cứu khi chống đông đường uống có chống chỉ định.
Rung nhĩ có biến chứng tắc mạch ở bệnh nhân < 70 tuổi.
Tuần hoàn ngoài cơ thể.
IABP
Chống đông một phần (Heparin liều thấp 500 UI/giờ, prostacyclin tĩnh mạch):
Trong CVVHDF.
Chống đông đường uống (INR 2-4, hiếm khi dùng trong cấp cứu hồi sức)
Van nhân tạo.
Tiền sử huyết khối.
Duy trì chống đông dự phòng huyết khối ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (vỡ xương chậu).
Quy trình điều trị dự phòng huyết khối: enoxaparin dưới da
Theo dõi thường xuyên là không cần thiết. Khi cần định lượng anti Xa máu.
Chỉ định
Bệnh nhân có nguy cơ cao.
Tiền sử huyết khối DVT.
Thay khớp.
Gẫy xương chậu, chi dưới.
Đặt catheter tĩnh mạch đùi kéo daì.
Bất động kéo dài, teo cơ.
Chống chỉ định
Bệnh nhân trẻ, nằm viện ngắn (<24 giờ).
Sau phẫu thuật thần kinh, mắt.
Chấn thương sọ não có tổn thương nhu mô.
Xuất huyết nội sọ.
Chảy máu, rối loạn đông máu.
Giảm tiểu cầu.
Đang dùng chống đông đường uống.
Giảm tiểu cầu do dùng heparin
Bệnh nhân không thể dùng heparin dưới da
TED.
Kích thích bắp chân.
Chế độ chống đông sau vỡ xương chậu
Kiểm tra APTT/INR nếu bình thường
Heparin 3500 dưới da, 4 lần/ngày.
Kiểm tra APTT lúc 12 giờ, sau đó điều chỉnh liều lúc 16 giờ theo APTT
|
APTT |
Điều chỉnh liều heparin |
|
<24,5 |
+ 1000 UI |
|
25-28,4 |
+500 UI |
|
28,5-33,4 |
0 |
|
33,5-36,4 |
-500 UI |
|
>36,5 |
-1000 UI |
Kiểm tra APTT hàng ngày vào lúc 12 giờ đến khi ổn định, sau đó 48 giờ/lần.
Warfarin: INR 2,0-2,5
|
Ngày |
INR 9AM |
Liều Warfarin 21 PM |
|
1 |
<1,4 >1,4 |
5 mg 3 mg |
|
2 |
<1,8 >1,8 |
5 mg 1 mg |
|
3 |
<1,9 2,0-2,5 >2,5 |
5 mg 4 mg Không |
|
4 |
<1,5 1,5-2,0 2,1-2,5 >2,5 |
7 mg 6 mg 5 mg Không |
|
Từ ngày thứ 5 |
Điều chỉnh theo INR của liều gần nhất |
|
Chống đông hậu phẫu và chuẩn bị mổ ở bệnh nhân dùng Warfarin mạn tính
Truyền heparin
Huyết khối động, tĩnh mạch cấp:
Tháng đầu tiên trước và sau mổ.
Tháng thứ 2 + 3 trước và sau mổ
Enoxaparin
Huyết khối tĩnh mạch.
Bệnh nhân thay van tim.
Rung nhĩ mạn.
Protocol đối với hội chứng giảm tiểu cầu do heparin:(HITS)
Các nguyên tắc chung
Xuất hiện ở 1 - 5% bệnh nhân: tỉ lệ này có thể tăng lên đối với bệnh nhân được lọc máu bằng phương pháp CCVHDF.
Thể nặng:
Xảy ra ở ngày thứ 7 - 10 sau khi dùng heparin.
Yếu tố tự miễn gây ngưng tập tiểu cầu và tắc mạch.
Không liên quan đến liều: cả với liều cao (ở bệnh nhân nhạy cảm) và liều thấp của heprin ( bao gồm việc tráng catheter).
Thể nhẹ: Xuất hiện sớm, thường không nặng, và liên quan đến liều dùng.
Nghi ngờ HITS: Tình trạng giảm tiểu cầu hoặc tắc mạch không giải thích được ở bệnh nhân dùng heparin.
Xem xét các nguyên nhân khác gây giảm tiểu cầu.
Ngừng heparin và liên hệ với bác sĩ Khánh ( chuyên gia huyết học ). báo cọc I
Các thăm dò về HITS: lấy 10 ml máu vào ống nghiệm màu xanh ( bao gồm phản ứng chéo LMWH )
Chẩn đoán xác định HIST
Dừng tất cả các loại heparin
Xem xét chỉ định dùng các sản phẩm của heparin hoặc sử dụng các thuốc khác. ví dụ như danaparoid
Test phản ứng chéo với heparin trọng lượng phân tử thấp
Âm tính:
Bắt đầu dùng enoxaparin.
Theo dõi số lượng tiểu cầu ( * test này không đạt được độ nhạy 100%).
Dương tính: có chỉ định dùng chống đông.
Huyết khối hoặc tắc mạch phổi đe doạ đến tính mạng.
Dùng danaparoid.
Xem xét dùng phin lọc tĩnh mạch chủ.
Dùng chống đông có tác dụng ngắn để làm thông thoáng hệ thốngtuần hoàn trong lọc máu CCVHDF: xem xét không dùng chống đông hoặc tiêm TM prostacyclin.
Dự phòng: xem xét sử dụng tất bao chân ( TED stocking) hoặc tiêm dưới da danaparoid.
|
Thuốc |
Truyền/ Liều |
|
Warfarin |
1. Liều thay đổi tuỳ thuộc INR: bắt đầu 10mg, 5mg, 5mg hàng ngày, theo dõi INR hàng ngày. |
|
Heparin ( truyền ) |
1. 25000u/ 50 ml = 500u/ml 2. Bắt đầu ở liều 2ml/h, điều chỉnh theo APTT: 40-60s |
|
Enoxaparin ( clexaneâ) tiêm dưới da |
1. Dự phòng: 40mg tiêm dưới da hàng ngày. 2. Điều trị: 1mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày |
|
Heparin ( tiêm dưới da) |
1. 5000u tiêm dưới da 2 lần/ngày, bệnh nhân < 70 kg 2. 5000u TDD mỗi 8 giờ, với BN > 70 kg, có nguy cơ cao DVT. |
|
Prostacyclin ( truyền) |
1. Liều: 0,2 - 0,6 mg/kg/h 2. 500mg ( + 10ml pha loãng): thêm 40 ml muối sinh lý = 10mg/ml dung dịch 3. Bắt đầu với liều 2ml/h và theo dõi số lượng tiểu cầu 4. Có thể gây ra tụt huyết áp |
Các thuốc chống đông
|
Danaparoid sodium truyền |
1. Liều truyền tấn công: < 60 kg : 1500đv 60 - 75 kg : 2250đv 75 - 90 kg : 3000đv > 90 kg : 3750đv 2. Truyền: 2250đv danaparoid trong 250 ml 5% dextrose 44ml/h ( 400đv/h ) x 4 giờ. 33ml/h ( 300đv/h ) x 4 giờ. 22ml/h ( 200đv/h ) 3. Điều chỉnh liều theo anti - Xa ( mục tiêu 0,5 - 0,8 đơn vị anti- Xa /ml ) 4. Thời gian bán huỷ dài ( 25h ) dừng sớm nếu thay đổi thuốc chống đông đường uống |
Bài viết cùng chuyên mục
Nguyên tắc sử dụng thuốc tim mạch trong cấp cứu hồi sức
Có một sự khác biệt lớn về đáp ứng với thuốc giữa các bệnh nhân. Lý do đầu tiên có lẽ do sự biến đổi của thụ thể giao cảm trong các bệnh lý cấp tính. Hơn nữa khi dùng kéo dài có hiện tượng trơ của các thụ thể giao cảm.
Phác đồ cấp cứu hồi sức suy thận
Đối với những trường hợp suy thận còn nước tiểu thì dễ hơn trong việc xử trí và có tỷ lệ tử vong thấp. Tỷ lệ tử vong thay đổi thường không xác định được trong trường hợp chuyển từ suy thận thiểu niệu sang thể suy thận có nước tiểu.
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong cấp cứu hồi sức
Bệnh nhân có chức năng thận bất th¬ường, hoặc bệnh nhân có nguy cơ suy thận thì liều thuốc và khoảng cách giữa các lần dùng phải đư¬ợc điêù chỉnh cho phù hợp.
Nguyên lý điều trị chết não trong cấp cứu hồi sức
Đánh giá lâm sàng các chức năng thực vật của não: công việc này được thực hiện riêng rẽ bởi 2 bác sĩ, cách nhau ít nhau 2 giờ, test đầu tiên chỉ được thực hiện ít nhất là 4 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu hôn mê.
Phác đồ xử trí khi đặt nội khí quản thất bại
Phác đồ xử trí khi đặt nội khí quản thất bại tại khoa cấp cứu hồi sức, Phác đồ khi đặt nội khí quản thất bại
Phác đồ hô hấp liệu pháp
Tất cả các bệnh nhân đặt nội khí quản phảI được làm ẩm không khí thở vào để đảm bảo tối ưu hoá chức năng của nhung mao tiết nhầy đường hô hấp và bảo tồn nhiệt độ.
Đặt Sonde bàng quang
Dùng sonde Foley trong 7 ngày và nếu dự tính cần phải lưu catheter lâu hơn thì thay bằng loại Silicon.(chẳng hạn quá 14 ngày).
Chiến lược thuốc và dịch truyền trong cấp cứu hồi sức
Chỉ các bác sỹ của khoa mới được ra các y lệnh về dùng thuốc, ý kiến hội chẩn của các bác sỹ chuyên khoa khác chỉ được thực hiện sau khi đã có sự thống nhất ý kiến với bác sỹ chuyên khoa hồi sức.
Nguyên tắc sử dụng thuốc trong khoa cấp cứu hồi sức
Trước khi dùng một thuốc phải cân nhắc kỹ lợi và hại. Trên bệnh nhân nặng dược động học và dược lực học của các thuốc đều có thể thay đôỉ, nguy cơ ngộ độc và tương tác thuốc tang cao.
Protocol phẫu thuật thần kinh trong cấp cứu hồi sức
Chỉ định dùng Mannitol trước khi có thể theo dõi áp lực nội sọ trong các trường hợp: có dấu hiệu của tụt não hoặc có tiến triển của tổn thương thần kinh mà không phải là biểu hiên của bệnh lý toàn thân.
Phác đồ chăm sóc bệnh nhân tim mạch
Làm siêu âm để loại trừ ép tim, nhồi máu cơ tim cấp, rách các cầu cơ, cột cơ, palpilary muscle rupture, hoặc thủng vách liên thất.
Tạo nhịp theo đường tĩnh mạch
Tạo nhịp nội khoa với Adrrenalin hoặc tạo nhịp qua ngực thường đủ để điều trị đa số các loại nhịp chậm có triệu chứng. Điều này đặc biệt phù hợp cho việc hồi phục.
Phác đồ hồi sinh tim phổi
Phác đồ hồi sinh tim phổi, Hồi cức cấp cứu, Phác đồ hồi sức tuần hoàn hô hấp ngừng tuần hoàn, Biểu đồ hỗ trợ chức năng sống cơ bản.
Đặt nội khí quản
Đặt nội khí quản về lý tưởng là không nên là 1 thủ thuật của duy nhất 1 người thực hiện, cần phải luôn luôn có người hỗ trợ thành thạo.
Nguyên tắc nuôi dưỡng bệnh nhân trong cấp cứu hồi sức
Việc ruột hoạt động sớm sẽ làm giảm nguy cơ teo niêm mạc, nguyên nhân của thẩm lậu vi khuẩn, do đó làm giảm tỷ lệ mắc và thời gian của nhiễm khuẩn huyết.
Mở màng nhãn giáp
Không thể duy trì 1 đường thở bằng các động tác cơ bản: như ấn giữ hàm, nhấc cằm + canun hầu + Không thể bóp bóng mask được.
Nguyên tắc điều chỉnh nước và điện giải trong cấp cứu hồi sức
Các dấu hiệu lâm sàng như lượng nước tiểu, nhịp tim, HA, CVP, Na máu, áp lực thẩm thấu máu, Hematocrite cần phải ghi lại ngay khi bênh nhân vào khoa.
Nguyên tắc sử dụng thuốc hô hấp trong cấp cứu hồi sức
Phối hợp với khí dung trong cơn hen phế quản không đáp ứng với khí dung đơn thuần.ii)Một số bệnh nhân khó cai máy (thường là do COPD). iii)Điều trị duy trì cho bệnh nhân COPD.
Dẫn lưu khoang màng phổi
Với bệnh nhân có thở máy, cần kẹp sonde trong trên 4h và rút nếu không có dấu hiệu nào ở trên, Đặt dẫn lưu bằng phẫu thuật, trong mổ là công việc của phẫu thuật viên.
Protocol về vi sinh trong cấp cứu hồi sức
Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra tử vong, cần được tìm kiếm tích cực và điều trị khẩn trương bằng dẫn lưu ngoại khoa và sử dụng kháng sinh phù hợp.
Đặt catheter động mạch
Rút bỏ và thay thế các đường truyền được đặt trong môi trường không vô trùng càng sớm càng tốt. Phải thay đường truyền động mạch cánh tay và động mạch đùi ngay khi có thể đặt được ở động mạch quay hoăc mu chân.
Nội soi phế quản ống mềm
Thường được tiến hành qua đường mũi, Chuẩn bị trước với niêm mạc mũi bằng paste cocaine và adrealin là rất cần thiết để phòng chảy máu và đảm bảo sự thông thoáng của khoang mũi.
Nguyên tắc sử dụng máu trong cấp cứu hồi sức
Phản ứng chéo đầy đủ mất 20 phút, nếu khẩn cấp, không bao gồm thời gian vận chuyển máu, Cần được làm ngay bệnh nhân đang được hồi sức dịch tinh thể và dịch keo.
Đặt Catheter động mạch phổi
Các thông số về oxy không được đo định kỳ do khả năng sử dụng hạn chế trên lâm sàng: nếu chúng được đo thì đọ bão hoà oxy cần được đo trực tiếp bằng thiết bị đo oxy đồng thời.
Nguyên tắc sử dụng thuốc tiêu hoá trong hồi sức cấp cứu
Có tiền sử hoặc hiện tại được chẩn đoán có loét dạ dày. Những bệnh nhân này phải được dùng thuốc kháng H2 trong quá trình nằm điều trị tại ICU và tiếp tục sau khi ra viện.