- Trang chủ
- Sách y học
- Cẩm nang điều trị
- Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong cấp cứu hồi sức
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong cấp cứu hồi sức
Bệnh nhân có chức năng thận bất th¬ường, hoặc bệnh nhân có nguy cơ suy thận thì liều thuốc và khoảng cách giữa các lần dùng phải đư¬ợc điêù chỉnh cho phù hợp.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Chiến lược
Kê đơn sai và sử dụng kháng sinh một cách bừa bãi sẽ kết hợp với tăng vi khuẩn kháng thuốc, nhiễm trùng bệnh viện và tỉ lệ tử vong liên quan đến thuốc.
Tất cả các kháng sinh phải đợc xem xét hàng ngày và khi cần nên thảo luận với khoa truyền nhiễm hoặc khoa vi sinh.
Ghi lại ngày sử dụng và diễn biến trong quá trình sử dụng kháng sinh
Ghi lại ngày, loại kháng sinh và kết quả (bao gồm độ nhạy cảm của vi khuẩn).
Các nguyên tắc khi sử dụng kháng sinh
Điều trị nhiễm trùng bao gồm (theo thứ tự u tiên)
Hồi sức đầy đủ.
Dẫn lu ổ nhiễm trùng nếu có chỉ định.
Sử dụng kháng sinh một cách hợp lý.
Chỉ định chung của việc điều trị kháng sinh
Dự phòng cho các thủ thuật xâm nhập hoặc phẫu thuật.
Những chỉ định rõ ràng:
Những phẫu thuật ổ bụng có thủng đại tràng (chấn thơng hoặc do phẫu thuật) hoặc dẫn lu ổ nhiễm trùng.
Trong một số thủ thuật sản phụ khoa:
Thủ thuật cesa khi màng ối vỡ.
Cắt bỏ tử cung âm đạo.
Đặt các dụng cụ tạo hình.
Gãy xơng phức tạp
Cắt cụt đầu chi hoại tử.
Những chỉ định không không rõ ràng nhng đợc khuyến cáo:
Các vết thương có rách thủng màng xương hoặc thấu khớp.
Chấn thơng đụng dập.
Đặt các dẫn lu trong phẫu thuật thần kinh
Thay van tim.
Tạo hình động mạch.
Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là phù hợp trớc khi chẩn đoán xác định đợc vi khuẩn gây bệnh.
Nuôi cấy bất cứ bệnh phẩm gì có thể ( máu, dịch, nước tiểu... trước khi sử dụng kháng sinh.
Những bệnh nhân nặng điều trị kháng sinh bằng phỏng đoán nên được bắt đầu trước khi có kết quả nuôi cấy.
Khi có kết quả nhuộm Gram hoặc nuôi cấy, kháng sinh phù hợp được điều chỉnh để điều trị đặc hiệu đối với vi sinh vật phân lập được.
Nhiễm trùng rõ ràng khi vi sinh vật gây bệnh được tìm thấy
Biến chứng của sử dụng kháng sinh
Phản ứng toàn thân.
Ban đỏ trên da.
Phản vệ hoặc dạng phản vệ.
Độc cơ quan.
Nhiễm trùng bệnh viện.
Vi khuẩn kháng thuốc.
Viêm đại tràng giả mạc.
Theo dõi nồng độ thuốc
Gentamicin và vancomycin là các kháng sinh hay đợc sử dụng và chúng có nguy cơ gây độc cho thận và cho tai.
Tác dụng gây độc có liên quan đến nồng độ giữa hai đỉnh ( trough level ), nồng độ đó phải đợc xác định ở tất cả các bệnh nhân sử các thuốc này.
Nồng độ đỉnh rất có ý nghĩa để đánh giá hiệu quả và tính toán độ thanh thải.
Bệnh nhân có chức năng thận bất thường, hoặc bệnh nhân có nguy cơ suy thận thì liều thuốc và khoảng cách giữa các lần dùng phải được điêù chỉnh cho phù hợp.
Protocol dùng gentamicin
Ghi liều và thời gian dùng trên nhãn băng dính.
Ước tính trọng lợng cơ thể:
Nam: 50kg + 0,9kg/cm chiều cao >150cm
Nữ: 45kg + 0,9kg/cm chiều cao >150cm iii.
Tất cả các bệnh nhân ( bất kể chức năng thận)
Liều ban đầu: 5mg/kg
Đo nồng độ đỉnh tại thời điểm 1 giờ sau khi dùng liều này.
Đo nồng độ thấp nhất tại thời điềm 16 post – dose
Trao đổi với dược sĩ để biết thêm về điều chỉnh liều
Protocol sử dụng Vancomycin
Chức năng thận bình thờng: creatinine < 0,12.
Liều: 1g tiêm TM 2 lần/ ngày.
Đo nồng độ “trough” hàng ngày.
Điều chỉnh khoảng cách giữa các liều ( một lần hoặc thay đổi hàng ngày) nếu nồng độ “trough” > 15mg/l.
Chức năng thận không bình thờng creatinin > 0,12.
Liều: 1g tiêm TM hàng ngày, hoặc 0,5g tiêm TM 2 lần/ ngày.
Đo nồng độ “trough” hàng ngày.
Điều chỉnh khoảng cách giữa các liều ( một lần hoặc thay đổi hàng ngày) nếu nồng độ thấp nhất > 15mg/l
Chú ý: việc đánh giá chức năng thận bằng nồng độ creatinin là không tối ưu. Bệnh nhân già và những bệnh nhân có lượng cơ ít có thể giảm một cách đáng kể mức lọc cầu thận trong trờng hợp nồng độ creatinin ở mức bình thường cao.
Kháng sinh dự phòng
Đòi hỏi đối với một số chọn lọc bệnh nhân sau phẫu thuật ở ICU/HDU.
Không bao gồm trớc phẫu thuật.
|
Chuyên khoa |
Thủ thuật |
Kháng sinh |
|
Chỉnh hình |
1. các trường hợp chọn lọc. 2. Các vết thương do chấn thương: bao gồm gãy xương và khớp phức tạp. 3. tổn thương tổ chức nặng + hoại tử cơ/ tổn thương mạch |
1. Cefazolin 1g TM mỗi 8h x 3 liều 2. Cefazolin 1g TM mỗi 8h x 2 ngày 3. + Gentamicin 5mg/kg TM x 2 ngày + Benzyl penicillin 3g TM khởi đầu, 1,2g TM mỗi 6 giờ |
|
Phẫu thuật ổ bụng |
1. Đại trực tràng 2. Phẫu thuật đường mật |
1. Gentamicin 3mg/kg TM hoặc Cefazolin 1g TM + 500mg Metronidazol TM liều duy nhất. 2. Gentamicin 3mg/kg TM liều duy nhất, hoặc Cefazolin 1g TM |
|
Phẫu thuật mạch máu |
1. Các trường hợp chọn lọc 2. Chấn thương ruột nặng 3. Hoại tử cơ hoặc chấn thương mạch 4. Thủ thuật cắt cụt |
1. Cefazolin 1g TM mỗi 8h x 3 liều 2. + Gentamicin 5mg/kg TM x 2 ngày + 500mg Metronidazol TM 3. + Benzyl penicillin 3g TM khởi đầu, 1,2g TM mỗi 6 giờ 4. (1) + MZ 500mg x 24h |
|
Phẫu thuật thần kinh |
1. Dò dịch não tuỷ
|
1. Không: chỉ điều trị khi có dấu hiệu của viêm màng não. 2. Cefazolin 1g khi bắt đầu thủ thuật |
|
Đầu, cổ và ngực |
|
1. Cefazolin 1g TM mỗi 8h x 3 liều + 500mg Metronidazol TM x 2 liều |
|
Phẫu thuật tim mạch |
1. Phẫu thuật nối tắt động mạch vành 2. Phẫu thuật van tim |
1. Cefazolin 1g TM mỗi 8h x 3 liều Dị ứng Penicilline: Vancomycin 1g ( trong > 1h ) + Gentamycin 240mg chỉ khi bắt đầu thủ thuật. 2. Vancomycin 1g + 500mg uống ngày 2 lần sau 12h + 240 mg gentamycin tại lúc bắt đầu. |
Bài viết cùng chuyên mục
Phác đồ hô hấp liệu pháp
Tất cả các bệnh nhân đặt nội khí quản phảI được làm ẩm không khí thở vào để đảm bảo tối ưu hoá chức năng của nhung mao tiết nhầy đường hô hấp và bảo tồn nhiệt độ.
Phác đồ cấp cứu hồi sức suy thận
Đối với những trường hợp suy thận còn nước tiểu thì dễ hơn trong việc xử trí và có tỷ lệ tử vong thấp. Tỷ lệ tử vong thay đổi thường không xác định được trong trường hợp chuyển từ suy thận thiểu niệu sang thể suy thận có nước tiểu.
Tạo nhịp theo đường tĩnh mạch
Tạo nhịp nội khoa với Adrrenalin hoặc tạo nhịp qua ngực thường đủ để điều trị đa số các loại nhịp chậm có triệu chứng. Điều này đặc biệt phù hợp cho việc hồi phục.
Nguyên tắc nuôi dưỡng bệnh nhân trong cấp cứu hồi sức
Việc ruột hoạt động sớm sẽ làm giảm nguy cơ teo niêm mạc, nguyên nhân của thẩm lậu vi khuẩn, do đó làm giảm tỷ lệ mắc và thời gian của nhiễm khuẩn huyết.
Đặt Catheter động mạch phổi
Các thông số về oxy không được đo định kỳ do khả năng sử dụng hạn chế trên lâm sàng: nếu chúng được đo thì đọ bão hoà oxy cần được đo trực tiếp bằng thiết bị đo oxy đồng thời.
Nguyên lý điều trị chết não trong cấp cứu hồi sức
Đánh giá lâm sàng các chức năng thực vật của não: công việc này được thực hiện riêng rẽ bởi 2 bác sĩ, cách nhau ít nhau 2 giờ, test đầu tiên chỉ được thực hiện ít nhất là 4 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu hôn mê.
Nguyên tắc sử dụng thuốc an thần giảm đau giãn cơ trong cấp cứu hồi sức
PCA hoặc giảm đau ngoài màng cứng được chỉ định cho những bệnh nhân tỉnh. Thông báo cho đơn vị giảm đau biết những bệnh nhân này.
Mở khí quản cho bệnh nhân nặng
Bệnh nhân phải được lựa chọn mở khí quản phẫu thuật với sự giải thích của khoa phòng (kể cả nội khoa hay ngoại khoa). Đây là sự tôn trọng cơ bản với bệnh nhân.
Nguyên tắc sử dụng thuốc tim mạch trong cấp cứu hồi sức
Có một sự khác biệt lớn về đáp ứng với thuốc giữa các bệnh nhân. Lý do đầu tiên có lẽ do sự biến đổi của thụ thể giao cảm trong các bệnh lý cấp tính. Hơn nữa khi dùng kéo dài có hiện tượng trơ của các thụ thể giao cảm.
Cathter tĩnh mạch trung tâm
Các catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng không thích hợp với việc điều chỉnh thể tích cấp (cân nhắc một catheter động mạch phổi).
Chọc màng ngoài tim
Thủ thuật này phải được bác sĩ tư vấn có trách nhiệm của ICU uỷ thác và do nhân viên tư vấn, người tập sự làm dưới sự hướng dẫn hoặc chuyên gia tim mạch.
Nguyên tắc sử dụng thuốc hô hấp trong cấp cứu hồi sức
Phối hợp với khí dung trong cơn hen phế quản không đáp ứng với khí dung đơn thuần.ii)Một số bệnh nhân khó cai máy (thường là do COPD). iii)Điều trị duy trì cho bệnh nhân COPD.
Nguyên tắc sử dụng thuốc thận trong cấp cứu hồi sức
Khi không dùng lợi tiểu, lưu lượng nước tiểu là biểu hiện trung thành nhất của tưới máu tổ chức, giúp ích cho điều trị.
Đặt catheter động mạch
Rút bỏ và thay thế các đường truyền được đặt trong môi trường không vô trùng càng sớm càng tốt. Phải thay đường truyền động mạch cánh tay và động mạch đùi ngay khi có thể đặt được ở động mạch quay hoăc mu chân.
Nội soi phế quản ống mềm
Thường được tiến hành qua đường mũi, Chuẩn bị trước với niêm mạc mũi bằng paste cocaine và adrealin là rất cần thiết để phòng chảy máu và đảm bảo sự thông thoáng của khoang mũi.
Mở màng nhãn giáp
Không thể duy trì 1 đường thở bằng các động tác cơ bản: như ấn giữ hàm, nhấc cằm + canun hầu + Không thể bóp bóng mask được.
Protocol phẫu thuật thần kinh trong cấp cứu hồi sức
Chỉ định dùng Mannitol trước khi có thể theo dõi áp lực nội sọ trong các trường hợp: có dấu hiệu của tụt não hoặc có tiến triển của tổn thương thần kinh mà không phải là biểu hiên của bệnh lý toàn thân.
Các thủ thuật y học trong cấp cứu hồi sức (ICU)
Mở khí quản qua da, Soi phế quản ống mềm, Tạo nhịp tim đường tĩnh mạch, Chọc khoang màng tim, Đặt sonde có bóng chèn thực quản.
Bơm bóng chèn động mạch chủ
Nếu cathete động mạch chủ được nhân viên ICU làm thì người làm chỉ được là nhân viên tư vấn và người tập sự nâng cao dưới sự giám sát.
Hướng dẫn xử trí về rối loạn điện giải trong cấp cứu hồi sức
Hầu hết các rối loạn điện giải ở các bệnh nhân của ICU đều liên quan tới sự thay đổi trong phân bố và nồng độ của các ion chủ yếu của dịc nội và ngoại bào.
Chiến lược thuốc và dịch truyền trong cấp cứu hồi sức
Chỉ các bác sỹ của khoa mới được ra các y lệnh về dùng thuốc, ý kiến hội chẩn của các bác sỹ chuyên khoa khác chỉ được thực hiện sau khi đã có sự thống nhất ý kiến với bác sỹ chuyên khoa hồi sức.
Nguyên tắc sử dụng thuốc trong khoa cấp cứu hồi sức
Trước khi dùng một thuốc phải cân nhắc kỹ lợi và hại. Trên bệnh nhân nặng dược động học và dược lực học của các thuốc đều có thể thay đôỉ, nguy cơ ngộ độc và tương tác thuốc tang cao.
Nguyên tắc sử dụng máu trong cấp cứu hồi sức
Phản ứng chéo đầy đủ mất 20 phút, nếu khẩn cấp, không bao gồm thời gian vận chuyển máu, Cần được làm ngay bệnh nhân đang được hồi sức dịch tinh thể và dịch keo.
Phác đồ chăm sóc bệnh nhân tim mạch
Làm siêu âm để loại trừ ép tim, nhồi máu cơ tim cấp, rách các cầu cơ, cột cơ, palpilary muscle rupture, hoặc thủng vách liên thất.
Protocol về vi sinh trong cấp cứu hồi sức
Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra tử vong, cần được tìm kiếm tích cực và điều trị khẩn trương bằng dẫn lưu ngoại khoa và sử dụng kháng sinh phù hợp.
