Đặt nội khí quản

Đường lối

Đặt nội khí quản ở bệnh nhân ICU có nhiều nguy cơ nhưng là 1 thủ thuật sống cò.

Thường là 1 thủ thuật cấp cứu với thời gian hạn chế.

Thường được chỉ định với suy hô hấp cấp hoặc do khả năng hô hấp hạn chế.

Bệnh nhân có thể có tình trạng tim mạch không ổn định và các yếu tố nặng nề phối hợp.

Bệnh nhân có thể có chấn thương/phẫu thuật miệng họng hoặc cột sống cổ.

Bệnh nhân có nguy cơ cao bị nôn và sặc.

Xếp đặt tư thế bệnh nhân khó khăn.

Rất cần phải quen thuộc với xe đẩy phục vụ việc đặt ống, dụng cụ và thuốc.

Đặt nội khí quản về lý tưởng là không nên là 1 thủ thuật của duy nhất 1 người thực hiện, cần phải luôn luôn có người hỗ trợ thành thạo.

Nếu bạn làm đơn độc (nghĩa là làm sau nhiều giờ) : hãy gọi người giúp đỡ. Luôn luôn có chuyên gia về đặt ống. Hãy nhờ đến các nhân viên gây mê ESS.

Phần lớn các bệnh nhân ICU phải cần đến khởi mê nhanh.

Chỉ định

Cần phải thở máy

Để duy trì một đường thở.

Tắc nghẽn đường hô hấp trên

Nguy cơ: Như bỏng giai đoạn đầu.

Thực sự: Viêm thanh môn, chấn thương.

Vận chuyển bệnh nhân.

Để bảo vệ đường thở.

Bệnh nhân có nguy cơ sặc.

Rối loạn ý thức.

Mất phản xạ thanh môn.

Làm sạch khí quản.

Kỹ thuật

Đặt nội khí quản đường miệng là một phương pháp chuẩn.

Đặt nội khí quản đường mũi có thể được chỉ định khi

Bệnh nhân chỉ cần thông khí trong thời gian ngắn và không chịu được ống nội khí quản miệng.

Đặt nội khí quản qua nội soi ống mềm được chỉ định

Khi có phẫu thuật đầu và cổ.

Không thể mở được miệng : Chẳng hạn cố định trong hàm, chấn thương khớp thái dương hàm, viêm khớp dạng thấp.

Tắc nghẽn đường hô hấp trên.

Phương pháp     

Quan sát trực tiếp khi khởi mê nhanh    

Đặt ống qua nội soi ống mềm ở bệnh nhân tỉnh, phương pháp mở đường mũi.

Ống nội khí quản

Ống nội khí quản chuẩn

Ống “E VAC” đường miệng  bằng nhựa PVC có Cuff thể tích lớn, áp lực thấp.

Nam: ống 8-9mm: cố định ở mức răng cửa 21 – 23cm.

Nữ: ống 7-8mm: cố định ở mức răng cửa 19 – 21 cm.

Không cắt ống nội khí quản để chiều dài ống còn dưới 26 cm.

Ống nội khí quản 2 nòng

Hiếm khi được chỉ định ở ICU.

Cô lập 1 bên phổi bị rò phế quản phổi, áp xe hoặc chảy máu.

Ống nội khí quản này được đặt tạm thời trước khi tiến hành 1 thủ thuật can thiệp có tính quyết định.

Cho phép thông khí khác biệt giữa 2 bên phổi.

Qui trình đặt nội khí quản

Người thực hiện

Đặt nội khí quản là một thủ thuật 4 người; bắt buộc có người thành thạo hỗ trợ.

Người đặt đóng vai trò chỉ đạo quá trình đặt.

Một người dùng thuốc.

Một người ấn sụn nhẫn khi bắt đầu khởi mê:

Động tác này được khuyến cáo làm thường qui khi đặt ống nội khí quản cấp cứu.

Người đặt cần chỉ đạo người có nhiệm vụ ấn sụn nhẫn sao cho áp lực tạo ra thích hợp và bỏ ra khi thanh quản bị biến dạng hoặc đặt nội khí quản khó khăn do đè lên sụn nhẫn, ấn sụn nhẫn được coi là an toàn khi nghi ngờ có chấn thương cột sống

Cố định đường truyền tĩnh mạch:  

Dụng cụ: (xếp đặt ở trên xe đẩy) Đảm bảo có các dụng cụ sau và chúng hoạt động được:

Nguồn sáng đủ. 

Canun miệng hầu.

Bộ hút đờm rãi với ống hút cứng (Yankauer).

Bộ thông khí bằng tay và mặt nạ (bóng bóp và mask).

Oxy 100% (nghĩa là lưu tốc kế ở mức 15 lít/phút).

Hai đèn soi thanh quản.

Kẹp Magill.

Guide dễ uốn và dụng cụ mở hàm có độ đàn hồi.

2 ống nội khí quản

1 ống cỡ bình thường + 1 ống cỡ nhỏ hơn.     

Kiểm tra Cuff            .

Dụng cụ mở màng nhẫn giáp.     

Dao mổ cỡ # 15.      

Ống nội khí quản có cuff, cỡ 6.   

Máy soi phế quản nếu có chỉ định.

Theo dõi (ở tất cả các bệnh nhân)

Oxy mạch nảy.

Theo dõi CO2  máu liên tục.

Huyết áp động mạch (đặt 1 đường vào động mạch trước khi đặt ống, ở hầu hết các bệnh nhân). 

Theo dõi điện tim.

Thuốc

Các thuốc khởi mê (Thiopentone, Fentanyl, Ketamine, Midazolam).

Suxamethonium (1-2 mg/kg) là thuốc giãn cơ được ưa dùng.

Chống chỉ định khi

Bỏng > 3 ngày.

Tổn thương mạn tính tuỷ sống (liệt cứng).

Bệnh lý TK – cơ mạn tính (như (Guillain Barre, bệnh Neurone vận động).

Tăng kalimáu (K+ > 5,5).

Cân nhắc dùng Rocuronium (1-2mg/kg), nếu Suxamethonium có chống định.

Atropine (0,6 – 1,2mg). 

Adrenalin 10ml dung dịch 1/10.000.

Qui trình tiến hành

Khởi mê nhanh và đặt nội khí quản đường miệng.

Cung cấp oxy 100% trước trong 3-4’.

Truyền trước 250- 300 ml dung dịch keo.    

Thuốc khởi mê + Suxamethonium.

Ấn sụn nhẫn.

Quan sát dây thanh âm trực tiếp và đặt nội khí quản.

Bơm Cuff.

Kiểm tra ET CO2  và nghe phổi khi bóp bóng.

Ngừng ấn sụn nhẫn.

Cố định ống với độ sâu thích hợp.

Lắp máy thở (xem phần đặt các thông số máy thở).

Đảm bảo an thần đầy đủ ±  giãn cơ.

Cân nhắc đặt sonde dạ dày đường mũi/miệng.Đa số các bệnh nhân ICU sẽ cần và việc đặt sonde sẽ tránh phải chụp lại phim phổi.

Xquang phổi.

Làm kali máu và điều chỉnh FiO2 thích hợp.   

An thần sau khi đặt ống:

Không dùng nếu bệnh nhân hôn mê hoặc huyết động không ổn định.

Morphin ± Midazolam, Propofol, Fentanyl, Diazepam, được chỉ định theo lâm sàng.

Duy trì ống nội khí quản

Băng

Cố định ống bằng băng trắng sau khi đặt.

Đảm bảo băng quấn kín quanh cổ nhưng không quá chặt làm cản trở tuần hoàn tĩnh mạch, đủ để luồn được 2 ngón tay dưới băng.

Băng lại bằng băng dính một khi đã chụp xquang phổi kiểm tra.

Kiểm tra Cuff .

Làm test đo thể tích (1 lượng khí đủ để cuff áp sát vào niêm mạc khí quản + 1ml), sau khi đặt ống nội khí quản và bất cứ lúc nào nghe thấy tiếng “leak” khi bóp bóng kiểm tra, test này làm 1 lần cho mỗi 1 ca chăm sóc.

Đánh giá cuff áp sát n/m khí quản bằng cách nghe trên khí quản khi thông khí bình thường.

Test do  áp lực không chính xác và không tương quan với áp lực lên niêm mạc. Test này là một phương tiện  trợ giúp chỉ khi nghi ngờ cuff  không đảm bảo được chức năng của mình.

Tiếng “leak” của cuff kéo dài

Khi ống nội khí quản cần ³ 5ml không khí để cuff  áp sát n/m khí quan, hoặc nếu tiếng “leak” kéo dài thì phải kiểm tra ngay càng sớm càng tốt bằng soi thanh quản trực tiếp, ngay cả khi ống tỏ ra là được cố định ở độ sâu đúng.

Đảm bả

Cuff không bị lồi lên quá dây thanh âm.

Đã không bơm cuff khi cuff ở ngay trong miệng bệnh nhân và không kéo cuff quá dây thanh âm.

Các bệnh nhân có nguy cơ “leak” kéo dài.

ống bị cắt sai : không cắt ống ngắn quá 26 cm.

Sưng nề mặt (bỏng), chấn thương mặt.

Những bệnh nhân đòi hỏi áp lực đường thể cao khi thở máy.

Hút ống EVAC 2 giờ/lần hoặc thường xuyên hơn (hàng giờ) nếu dịch tiết trên thanh  môn nhiều > 10ml/h.

Quy trình thay ống nội khí quản

Đảm bảo có sự hỗ trợ của người thành thạo, dụng cụ, thuốc và theo dõi như đặt nội khí quản mới.

Các bước tiến hành

Đặt FiO2 = 1 và thay đổi mode SV sang Mode SIMV.

Đảm bảo gây mê và giãn cơ đủ (Fentanyl /propofol + phong toả  cơ).

Soi thanh quản và cẩn thận đánh giá sự thông thoáng của đường hô hấp trên sau hút , giải phẫu của thanh quản, mức độ của bộc lộ và sưng nề của thanh quản.

Làm rõ hình ảnh của thanh quản và làm hết hoặc giảm thiểu sưng nề thanh quản

ấn sụn nhẫn với sự hỗ trợ và rút ống từng nấc, cẩn thận dưới hình ảnh soi thanh quản trực tiếp.

Giữ nguyên đèn soi thanh quản và thay ống dưới sự quan sát trực tiếp.

Quan sát thanh quản kém          

Sử dụng nong hàm đàn hồi hoặc nòng dẫn có thông khí.

Đặt nòng dẫn đi trong lòng ống dưới hình ảnh nhìn trực tiếp và đưa tới.

Độ sâu ước chừng vừa mới vượt ra khỏi đầu trong của ống nội khí quản (khoảng 30cm từ đầu ngoài của ống nội khí quản).

Người hỗ trợ giữ nòng dẫn sao cho nó không di lệch trong khi di chuyển ống nội khí quản.

Người hỗ trợ ấn sụn nhẫn và rút ống cẩn thận từng nấc một.

Giữ nguyên đèn soi thanh quản và đảm bảo nòng dẫn vẫn vượt quá dây thanh âm khi rút.

Thay ống mới qua nòng dẫn và hướng qua thanh quản dưới hình ảnh quan sát đang có. 

Bơm Cuff, kiểm tra ET CO2, nghe, Vte và sau đó ngừng ấn sụn nhẫn.

Cố định ống nội khí quản.

Qui trình rút ống nội khí quản

Đảm bảo dụng cụ, theo dõi và người hỗ trợ đầy đủ như với đặt ống.

Ưu tiên làm ban ngày và có tính trách nhiệm. 

Các tiêu chuẩn rút ống. 

Tình trạng ý thức trở về đủ tỉnh táo để duy trì các phản xạ bảo vệ của thanh quản và làm sạch đờm đầy đủ.

Chức năng phổi đảm bảo.

Nhịp thở: < 30 l/ph.

FVC:   > 15ml/kg.

PaO2/FiO2: > 200.

Ở những bệnh nhân có phẫu thuật hoặc sưng nề đường hô hấp trên hoặc biểu hiện dò khí đầy đủ quanh 1 cuff đã được tháo. 

Những bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình  hoặc bệnh nhân tai mũi họng cần có sự tư vấn của Parent clinic. Những bệnh nhân có cố định hoặc buộc dây trong hàm phải có 1 người từ parent clinic quen với việc đặt dây và dụng cụ cắt dây trong rút ống.

Tất cả bệnh nhân cần được thở ô xy sau rút ống.