Một số biến chứng trong ung thư

Ung thư là một bệnh mạn tính, nhưng các tình huống cấp cứu có thể xuất hiện như là một biến chứng của xâm lấn tại chỗ (chèn ép tủy, hội chứng tĩnh mạch chủ trên, tràn dịch ác tính v.v) hoặc được sinh ra do các tác động toàn thân (tăng calci máu, nhiễm trùng cơ hội, tăng đông máu, tăng urê máu v.v). Những biến chứng này có thể là biểu hiện của ung thư và cần thiết phải ghi nhận và tìm hiểu kỹ lưỡng.

Tràn dịch ác tính

Phát triển tràn dịch ở khoang phúc mạc, màng phổi, màng tim có thể là biểu hiện triệu chứng của một số khối u hoặc có thể gây nên một số vấn đề cho chẩn đoán và điều trị cho các bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn. Mặc dù chẩn đoán phân biệt các tràn dịch ác tính có thể khó khăn trên bệnh nhân không có triệu chứng giai đoạn sớm, nhưng khi ở giai đoạn muộn chẩn đoán không khó khăn. Khoảng một nửa bệnh nhân tràn dịch không được chẩn đoán có bệnh ác tính. Chẩn đoán phân biệt gồm: suy tim do xung huyết, nhồi máu phổi, chấn thương, nhiễm trùng thí dụ lao. Khối u xâm lấn trực tiếp vào bề mặt thanh mạc là yếu tố quan trọng nhất, mặc dù có một cơ chế khác như dẫn lưu bạch huyết có thể đóng vai trò.

Hầu hết các bệnh nhân có tràn dịch màng tim và màng phổi có biểu hiện đau ngực, khó thở, ho. Chẩn đoán dựa vào bệnh cảnh của khoang bị tràn dịch. Hút tràn dịch màng tim có thể dưới hướng dẫn của X quang. Dịch được chống đông và gửi đi xét nghiệm tế bào, sinh hóa, men LDH. Nhìn đại thể dịch cũng rất quan trọng. Tràn máu thông thường do ung thư, nhưng cũng có khi do nhồi máu phổi, lao hoặc chấn thương. Tràn dịch dưỡng chấp có thể liên quan tới tắc ống ngực, có thể do hạch trung thất to chèn ép trong u lympho ác. Tràn dịch là gợi ý tính chất ác tính, chẩn đoán được khẳng định bởi xét nghiệm tế bào học. Nếu tiêu bản tế bào âm tính hai lần nhưng vẫn nghi ngờ là ác tính nên sinh thiết màng phổi kín.

Điều trị tràn dịch tùy thuộc vào mức độ nặng của tổn thương. Điều trị ung thư đặc hiệu là lý tưởng nhất nhưng thường không hiệu quả để chống tràn dịch tại chỗ. Điều trị tạm thời cũng có ý nghĩa và cải thiện được sống thêm ngắn hạn khi có thương tổn ở phổi và tim. Đầu tiên nên dùng lợi tiểu cho các tràn dịch phúc mạc ít và vừa, có thể dẫn lưu tại chỗ đối với tràn dịch quá nhiều để tránh lan tràn dịch lên ngực. Các tràn dịch ít và dính thành khoang cần định vị bằng siêu âm, nhưng dẫn lưu tràn dịch màng bụng, màng phổi lớn có thể bắc cầu với tĩnh mạch hoặc hút chân không. Chọc dò màng phổi đơn thuần kiểm soát được 10% tràn dịch nhưng nên kết hợp với điều trị hóa chất toàn thân cho những u nhạy cảm (như u lympho, ung thư phổi tế bào nhỏ, ung thư vú). Tràn dịch màng phổi đôi khi được dẫn lưu vào ống ngực trong 3 - 4 ngày. Có thể dùng phương pháp gây xơ bằng hóa chất. Mục đích của phương pháp này để khoang màng phổi kín và dính.

Tràn dịch tái phát có thể điều trị bằng dẫn lưu và gây dính. Tiêm hóa chất hoặc một thuốc gây dính vào khoang tràn dịch kèm lidocain để đỡ đau.

Mục đích là gây viêm tại chỗ và hình thành xơ dính ở bề mặt thanh mạc. Nhiều thuốc đã được thử nghiệm, một số bị loại do gây đau nặng, độc toàn thân hoặc suy tủy. Các loại hóa chất hay dùng gồm: bleomycin, tetracyclin, bột talc và authracenedione có thành phần mitoxantrone. Mặc dù giá cao, nhưng một thử nghiệm tiến cứu mới đầy đã chứng minh bleomycin có hiệu quả kiểm soát tràn dịch màng phổi tốt hơn tetracyclin, tỷ lệ tái phát sau 90 ngày giảm một nửa, và tác dụng phụ giống nhau. Ngày nay tetracyclin không được sản xuất để tiêm vào khoang mạc nữa. Tác dụng phụ của Bleomycin chủ yếu là đau, sốt và phản ứng quá mẫn. Mitoxantrone được biết là chống tràn dịch màng phổi và có gây sốt và đau nhẹ, tuy nhiên một thử nghiệm ngẫu nhiên, tiến cứu mới đây đánh giá hiệu quả của Mitoxantron đơn thuần và dẫn lưu màng phổi thấy không có sự khác biệt về mức độ và thời gian đáp ứng. Các tác giả gợi ý rằng chỉ tiêm chất gây xơ nếu dẫn lưu màng phổi thất bại. Bột talc dùng để kiểm soát tràn dịch màng phổi ác tính có hiệu quả mà không đau. Hơn nữa hóa trị liệu trong màng phổi vừa để kiểm soát tràn dịch mà còn điều trị tế bào ung thư trong khoang đó.

Gây xơ nhìn chung ít dùng cho tràn dịch màng bụng, nhưng kết quả dùng bleomycin, doxorubicin, thiotepa và một số thuốc kháng sinh cũng được báo cáo.

Trước khi tiêm gây xơ, cần đảm bảo khoang đó được dẫn lưu tốt nhất. Đối với tràn dịch màng phổi, đặt ống dẫn lưu nhỏ hoặc một cathete hút dịch áp lực âm cho tới khi dưới 100ml/24giờ và phổi nở hết. Điều trị gây xơ không có hiệu quả nếu tràn dịch còn lại nhiều. Bệnh nhân được tiêm mê bằng thuốc phiện, sau đó bơm qua ống dẫn lên ngực 60 đơn vị bleomycin hoặc 30mg Mitoxantrone trong 50 - 100ml nước muối. Dẫn lưu ngực kẹp lại, bệnh nhân được đặt trong các tư thế khác nhau 15 phút 1 lần trong 4 giờ để phân bố thuốc đều trong khoang màng phổi. Qua 4 giờ bỏ kẹp dẫn lưu, nhưng không hút sau 24 giờ nếu ít dịch thì rút dẫn lưu. Có thể tiến hành bất cứ ở đâu 3 - 5 ngày. Thinh thoảng lại gây xơ lại để làm giảm quá trình tràn dịch tái phát. Bột talc được thổi vào trong khoang màng phổi qua ống soi màng phổi hoặc bơm trong 5g Iodine qua dẫn lưu ngực.

Phẫu thuật hiếm khi được dùng cho bệnh nhân gây xơ thất bại, mà hy vọng sống của bệnh nhân tối thiểu là một năm. Gây thông khoang màng phổi và bụng có giá trị hạn chế cho một số bệnh nhân có thể trạng tốt.

Cắt màng phổi có tỷ lệ biến chứng cao nhưng kiểm soát tràn dịch rất hoàn hảo, chỉ nên dùng thận trọng cho một số bệnh nhân. Mở cửa sổ ngoại tâm mạc hoặc cắt màng tim có ít biến chứng, có thể tiến hành khi viêm màng tim co thắt sau tia xạ vào ngực.

Các biến chứng nhiễm khuẩn

Nhiều bệnh nhân ung thư dễ bị nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn cơ hội. Đó là do cơ chế phản ứng vật chủ bị tổn thương (như lympho Hodgkin, hoặc không phải Hogkin, bệnh bạch cầu thể lympho mạn tính, bênh đa u tủy, bệnh bạch cầu cấp) hoặc do tác động suy giảm miễn dịch và suy tủy xương do điều trị hóa chất. Cơ chế phản ứng vật chủ bị thương tổn biểu hiện bằng giảm chức năng của bạch cầu đa nhân trung tính, những bất thường trong quá trình tạo kháng thể, ức chế chức năng miễn dịch của các tế bào trung gian, chấn thương hàng rào cơ học do đặt ống thông tĩnh mạch, là chấn thương niêm mạc. Tối thiểu một nửa nhiễm khuẩn ở bệnh nhân giảm bạch cầu là nội sinh. Các vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn ở bệnh nhân ung thư gồm các trực khuẩn đường ruột (Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Escherichia coli), pseudomonas, tụ càu và liên cầu. Các vi khuẩn khác, gồm corynebacterium, trực khuẩn kỵ khí mycobacterium, và legionella. Bệnh nhân bị giảm bạch cầu lâu ngày, hoặc sau ghép tủy xương có nguy cơ nhiễm các loại nấm như nấm candida và Aspergillus, nhiễm các visus như hespes và cytomegalovirus và pneumocystis carinii.

Tỷ lệ nhiễm khuẩn máu tăng lên cao khi bạch cầu dưới 600/µL và khi có dưới 200 bạch cầu hạt trên một mililit. Ở bệnh nhân giảm bạch cầu, có ung thư đường máu, hoặc sau ghép tủy xương, nhiễm khuẩn là một cấp cứu và bắt buộc phải điều trị. Mặc dù sốt có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau gồm viêm niêm mạc, ảnh hưởng của thuốc và của chính khối u ác tính, song trước tiên phải nghĩ tới nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn có thể không có sốt, đặc biệt ở những bệnh nhân dùng glucocorticoid trong chế độ điều trị hàng ngày. Cần chỉ định cấy máu, cấy nước tiểu, cấy đờm và dịch não tủy một cách đúng đắn. Kết quả âm tính trên bệnh nhân sốt hạ bạch cầu không phải loại trừ nhiễm khuẩn. Không cần đợi có kết quả dương tính mới bắt đầu dùng thuốc mà nên tiến hành điều trị ngay. Nếu đường truyền bị nhiễm khuẩn thì cấy máu ngay tại nơi đó.

Điều trị

Điều trị nhằm vào các nhiễm khuẩn gram âm là loại nhiễm khuẩn gây tử vong nhiều nhất. Quan niệm hiện nay được mở rộng gồm phòng ngừa và ngăn chặn các nhiễm khuẩn thông thường nhất gồm cả nhiễm khuẩn gram âm, gram dương và nhiễm nấm. Gần đây kinh nghiệm điều trị sốt phải cho 2 - 3 loại thuốc phối hợp gồm nhóm aminoglycosid và nhóm penicillin có hiệu lực chống nhiễm khuẩn huyết và sốt cho 70% số bệnh nhân. Kết quả hiện nay dùng đơn thuốc có ceflazidim, hoặc phối hợp với β lactam cũng cho thấy kết quả tương tự. Có thể chỉ định thêm vancomycin hoặc amphotericin B nếu sốt kéo dài nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết nhưng cấy máu âm tính. Cho thêm aminoglycosid hoặc thay ceftazidim bằng các kháng sinh khác phổ rộng chống khuẩn gram âm (như imipenem) được chỉ định khi sốt kéo dài hoặc tình trạng suy sụp do nhiễm khuẩn.

Phòng ngừa

Phòng ngừa nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc có giảm bạch cầu là ngăn chặn các biến chứng nhiễm khuẩn. Uống nofloxacin hoặc tiêm ciprofloxacin cho thấy có hiệu quả trong các nhiễm khuẩn gram âm phát sinh ở đường tiêu hóa trên những bệnh nhân giảm bạch cầu do bệnh bạch cầu hoặc sau ghép tủy xương từ thận. Ciprofloxacin có thể ngăn ngừa nhiễm khuẩn cho bệnh nhân ở ngoại trú giảm bạch cầu nhưng có thể dẫn đến chọn lựa kháng thuốc. Bệnh nhân đang được truyền ghép tủy có cathete luồn lâu dài thì có nguy cơ nhiễm khuẩn gram dương. Vancomycin được dùng vào lúc giảm bạch cầu để phòng ngừa, đã cho thấy hiệu lực làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng gram dương, cũng như giảm tỷ lệ chết do nhiễm trùng và số ngày sốt sau truyền ghép tủy xương.

Trimethoprim - sulfamethoxazole (TMP - SMZ ) cũng được dùng đề phòng nhiễm khuẩn trên bệnh nhân giảm bạch cầu. TMP - SMZ thường dùng đề phòng nhiễm trùng pneumocystis trên những bệnh nhân u lympho ác, AIDS và sau truyền ghép tủy xương. Các thuốc có tác dụng khác ngừa nhiễm trùng pneumocystis gồm pentamidine và dapsone. Amphotericin B liều thấp và triazone fluconazole ít độc đã được dùng để ngăn ngừa nhiễm trùng nấm trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, mặc dù chỉ khi liều cao Ampleotericin B có tác dụng chống Aspergillus. Các bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm nấm là những bệnh nhân có giảm bạch cầu hạt kéo dài, do luồn cathete, do dùng kháng sinh phổ rộng kéo dài và phải nuôi chúng ngoài đường tiêu hóa. Phòng ngừa virus bằng Acyclovir chỉ dùng khi bệnh nhân có truyền ghép tủy xương hoặc loét niêm mạc.

Trên bệnh nhân có suy giảm miễn dịch nặng, một số nhiễm trùng đặc hiệu có thể ngăn ngừa bằng tiêm globulin miễn dịch tĩnh mạch. Đó là khi bệnh nhân bị bệnh bạch cầu mạn dòng lympho, đa u tủy xương, và sau truyền ghép tủy xương người có suy giảm globulin miễn dịch kèm theo.

Gần đây có bán các yếu tố tăng trưởng tủy xương đã giúp làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong cho nhiều người suy giảm miễn dịch. Các yếu tố kích thích dòng hạt (G - CSF ? flgrastim) và yếu tố kích thích dòng hạt và đại thực bào (GM - CSF, Sargramostim) đã cho thấy có hiệu quả làm giảm thời gian hạ bạch cầu, và làm thưa và nhẹ bớt nhiễm trùng do hóa trị liệu gây suy tủy hoặc truyền ghép tủy xương tự thân do ung thư không phải dòng tủy. Các thử nghiệm đang được nghiên cứu dùng các yếu tố tăng trưởng này để cải thiện sự chịu đựng của tủy xương khi nâng liều hóa trị liệu. GM - CSF và G - CSF được dùng để kích thích sản xuất các tế bào tủy xương cả trong tế bào ngoại vi cũng như trong quần thể tế bào tủy lấy để ghép trị thận. Dùng các yếu tố tăng trưởng có thể cải thiện được thời gian sống thêm sau khi ghép từ xương đồng loại hay dị loại bị thất bại. Các yếu tố tăng trưỏng này hiện nay đang dùng trên thực nghiệm để kích thích tăng trưỏng các ung thư dòng tủy và như vậy sẽ tăng cường khả năng diệt tế bào của các thuốc hóa chất.