Cấp cứu biến chứng tăng Calci máu trong ung thư

Ung thư là một bệnh mạn tính, nhưng các tình huống cấp cứu có thể xuất hiện như là một biến chứng của xâm lấn tại chỗ (chèn ép tủy, hội chứng tĩnh mạch chủ trên, tràn dịch ác tính v.v) hoặc được sinh ra do các tác động toàn thân (tăng calci máu, nhiễm trùng cơ hội, tăng đông máu, tăng urê máu v.v). Những biến chứng này có thể là biểu hiện của ung thư và cần thiết phải ghi nhận và tìm hiểu kỹ lưỡng.

Nhận định chung

Tăng calci máu thứ phát sau ung thư là một cấp cứu nội khoa thường gặp, xuất hiện trong 10 - 20% bệnh nhân ung thư. Thông thường ở ung thư vú, phổi, thận, đầu cổ, cũng như đa u tủy, mặc dầu đa số ung thư có tăng calci máu liên quan tới di căn xương, nhưng khoảng 20% không có tổn thương xương. Tăng calci máu có thể có nguyên nhân thể dịch, hoặc cũng có thể phá hủy xương trực tiếp, như bàn tới ở đoạn các hội chứng cận ung thư. Mới đây phân lập được protein mới gọi là protein liên quan tới hormon cận giáp trạng (PTHRP) gợi lại trước đây quan niệm về bệnh sinh của tăng calci máu. Đánh giá huỳnh quang miễn dịch đã phân lập được loại peptide này trong máu của khoảng 2/3 bệnh nhân ung thư có tăng calci máu. Nồng độ cao gặp ở các bệnh nhân tăng calci máu trước đây cho là do tiêu xương. PTHRP có thể là chất chỉ điểm u có ích trong các bệnh nhân calci máu bình thường. Thêm nữa kháng thể PTHRP có thể có ích cho điều trị.

Triệu chứng của tăng calci máu gồm: nôn, buồn nôn, táo bón, đái nhiều, nhược cơ, giảm phản xạ, lẫn lộn, trầm cảm, run rẩy. Một số bệnh nhân không có triệu chứng. Ghi điện tim thường cho thấy khoảng QT ngắn. Khi calci máu tăng lên 12mg/dl có thể chẹt đột ngột do ngừng tim hoặc rụng thất. Hiện diện của tăng calci máu không phải luôn luôn là hiện tượng xấu, đặc biệt trong ung thư vú, tiền liệt tuyến và đa u tủy. Không hiện diện triệu chứng tăng calci máu, mà xét nghiệm lại thấy tăng thì cần phải làm xét nghiệm lại để loại trìí khả năng lầm lẫn.

Điều trị cấp cứu

Bù nước

Điều trị cấp cứu gồm truyền nước tích cực 3 - 4 lít/ngày, sau đó cho lợi tiểu bằng furosemide. Điều chủ yếu là bệnh nhân được bù nước trước khi dùng lợi tiểu và bù nước sau khi lợi tiểu. Mặc dù bù nước đơn thuần có thể làm giảm chậm mức calci, nhưng ít khi là điều trị đầy đủ và có thể dẫn đến nguy cơ thừa nước.

Điều trị thuốc

Hiện nay có một số cách chọn lựa để điều trị cấp cứu tăng calci máu được dùng với bù nước tích cực.

Biphosphonates. Thuốc biphosphonate etidronate, có tác dụng làm giảm tiêu xương được dùng đầu tiên bằng đường tiêm tĩnh mạch. Liều dùng 7,5mg/kg trong 2 giờ trong 3 ngày liên tiếp, cần cẩn thận chỉ định cho những bệnh nhân suy thận. Điều trị cấp cứu được nối tiếp theo bằng điều trị uống duy trì (20mg/kg) mỗi ngày cho tới 30 ngày, có thể kéo dài tới 90 ngày nếu thấy đáp ứng. Tuy nhiên hiệu quả kiểm soát liên tục tăng calci máu còn thất thường.

Một phân tử bisphosphanate mới, Pamidronate disodium, đang được áp dụng điều trị tăng calci do ung thư. Pamitronate là một bisphosphonate tiềm năng nhất, được chứng minh có hiệu quả tốt hơn etidronate trong thí nghiệm mù kép ngẫu nhiên. Truyền tĩnh mạch 24 giờ 60 - 90 mg với bù nước thích hợp có thể làm bình thường hoàn toàn mức calci vào ngày thứ 7 trong 70 - 100% bệnh nhân. Tác dụng phụ được báo cáo hay gặp nhất là sốt dai dẳng và phản ứng tại chỗ truyền. Độc tính thấp và hiệu quả cao của thuốc này có thể cải thiện đáng kể việc điều trị tăng calci máu .

Calcilonin. Calcinonin tổng hợp tác dụng ức chế ngay tiêu xương, trong khi đó etidronate cần 3 - 5 ngày để có tác dụng tối đa. Liều thông thường là 4 đơn vị /kg tiêm bắp hoặc tiêm dưới da, 2 lần/ ngày, có thể tăng lên 8 đơn vị trong 12 giờ, sau 1- 2 ngày. Cần thử test da xem có phản ứng quá mẫn khi lần đầu sử dụng thuốc. Calcitonin dùng một mình thường không có hiệu quả làm giảm calci máu nhưng có thể thêm etidronate để làm calci máu về bình thường sau ít ngày. Điều trị nhắc lại calcitonin thường không có hiệu quả và mạch nhanh thường xuất hiện sau điều trị 1 - 3 ngày.

Nilrat gallium. Để điều trị tăng calci máu, nitrate gallium truyền tĩnh mạch liên tục với liều 100 - 200 mg/m2/ngày trong 5 ngày. Trong thử nghiệm ngẫu nhiên mù kép so sánh tác dụng của calcitonin và thuốc mới này. Nitrate gallium tỏ ra có hiệu quả tốt hơn cả về giảm mức calci huyết thanh nhanh và giữ được kết quả lâu sau điều trị xong. Chức năng thận cần được theo dõi cẩn thận.

Các thuốc khác. Prednison có hiệu quả như là một đơn chất điều trị tăng calci máu, nên có thể dùng trong những bệnh có đáp ứng với steroid như đa u tủy.

Tăng calci máu dai dẳng có thể điều trị bằng plicamycin (mithramycin) 25/µg/kg/ngày trong 3 - 4 ngày. Mặc dù luôn thấy có hiệu quả nhưng tác dụng ngắn, và dùng lại sẽ có nguy cơ độc tủy xương, thận, gan một cách không thể bỏ qua.

Điều trị hóa chất

Một khi giai đoạn nguy kịch đã được điều trị, có thể cần nhắc điều trị hóa chất. Bệnh nhân bị ung thư vú có thể phát triển tăng calci máu như là dấu hiệu gắn với đau xương sau khi điều trị kháng estrogen. Những bệnh nhân này sẽ biểu hiện đáp ứng của u rất tốt khi tiếp tục điều trị. Các khối u nhạy cảm với hóa chất hoặc tia xạ có thể đưa tối tăng calci máu, nếu tăng calci mạn tính tồn tại khi điều trị hóa chất, uống etidronate, phosphate, prednisolon liều thấp, tăng cường uống nước cũng có tác dụng, nhưng ít khi tác dụng bền lâu. Khi thuốc biphosphonate mạnh hơn dùng được đường uống, việc điều trị tăng calci máu mạn tính sẽ được cải thiện.