Phản ứng thuốc: bệnh do thuốc gây nên ở người cao tuổi

Nhận định chung

Phản ứng thuốc gặp nhiều ở người già, gấp từ 2 đến 3 lần so với người trẻ. Biến đổi về mặt hấp thụ thuốc thường không ảnh hưởng về phương diện lâm sàng, kể cả trong tình trạng không acid chlorhydric. Nhưng về mặt thanh thải lại có sự giảm sút đáng kể. Sở dĩ có hiện tượng này là do giảm lưu lượng huyết tương ở thận, giảm mức lọc cầu thận cũng như giảm sự thanh thải ở gan. Hiện tượng sau là do giảm hoạt độ các men chuyển hóa thuốc tại các tiểu thể microsom, đồng thời có giảm máu lưu thông tại gan khi tuổi đã cao. Thể tích phân bố thuốc cũng có sự thay đổi. Do ở tuổi già có giảm lượng nước toàn thân đồng thời có tăng lượng mỡ toàn thân nên những thuốc hòa tan trong nước bị cô đặc hơn và thuốc hòa tan trong mỡ lại có nửa đời sống dài hơn. Không những thế, albumin huyết thanh có nồng độ giảm đi, đặc biệt ở những bệnh nhân ốm yếu lâu ngày, vì vậy, có giảm mức gắn của một số thuốc vào protein (ví dụ Warfarin, Phenytoin) khiến cho số thuốc tự do (hoạt động) lại tăng hiệu lực.

Thêm vào sự thanh thải thuốc bị giảm sút do động lực thuốc thay đổi, do nhiều lý do khác nhau, sự đáp ứng với thuốc của người già cũng có nhiều thay đổi. Với cùng một nồng độ thuốc trong huyết thanh như nhau, sự đáp ứng ở người già thường rất khác nhau. Nhìn chung người già dễ nhậy cảm hơn với một số thuốc (ví dụ đối với opioid) nhưng lại ít nhậy cảm với một số thuốc khác (ví dụ đối với các beta adrenergic).

Cần phải nêu lên rằng do mắc nhiều bệnh kinh diễn bệnh nhân già thường dùng quá nhiều thuốc. Bản thân người già cũng dễ lầm lẫn thuốc men do mắt kém, nghe không rõ, trí nhớ giảm, động tác không chính xác nên việc sử dụng thuốc có nhiều sai sót. Vì vậy các biến đổi của cơ thể đã già yếu, cộng với những sai lầm trong sử dụng thuốc đã dẫn đến những phản ứng và bệnh do thuốc gây nên.

Những điều thận trọng khi dùng thuốc ở nguời già

Để tránh tai biến do sử dụng thuốc ở người già cần chú ý những điểm sau:

Việc chọn thuốc và cách cho thuốc

Đảm bảo là triệu chứng cần điều trị không phải là triệu chứng do một thuốc khác gây nên.

Chỉ sử dụng thuốc khi các biện phấp điều trị không dùng thuốc không có kết quả hoặc không đủ hiệu lực hoặc không thể thực hiện được. Cân nhắc kỹ tới dùng thuốc và tác hại nếu dùng thuốc.

Nếu phải dùng thuốc thì nên bắt đầu bằng một liều thấp so với liều thường dùng ở người trẻ, sau đó tăng dần liều có tính đến các yếu tố dược động học ở cơ thể già. Tuy nhiên giữa từng cá thể cũng có những sự khác nhau về phân bố và sự thanh thải thuốc, vì vậy cũng có bệnh nhân có thể cho ngay liều cần thiết từ lúc đầu. Xác định các biện pháp cần thực hiện (tăng hay giảm liều) tùy theo đáp ứng của cơ thể đối với thuốc.

Phác đồ dùng thuốc cần giản đơn, dễ thực hiện. Không nên dùng quá nhiều thuốc cùng một lúc.

Nếu bệnh nhân hoặc người nhà được phát nhiều thuốc cùng một lúc thi nên hướng dẫn lại cách dùng từng thứ thuốc, liều lượng. Nếu có điều kiện thì nói cả những tác dụng không mong muốn có thể xẩy ra.

Ở những cơ sở điều trị có điều kiện nên định lượng nồng độ thuốc trong huyết thanh, nhất là đối với các thuốc có độc tính cao hoặc có lề an toàn rất hẹp như phenytoin, theophylin, quinidin, aminoglycosid, lithium. Cũng vẫn thực hiện đối với một số thuốc hướng tâm thần như nortriptylin. Cũng cần lưu ý là ngộ độc vẫn có thể xẩy ra đối với nồng độ thuốc gọi là "bình thường" nhất là đối với digoxin, phenytoin.

Các dược sỹ không nên cấp phát thuổc dưới dạng lọ đầy thuốc cho bệnh nhân lú lẫn, có nguy cơ tự vẫn hoặc đang sống cùng các trẻ nhỏ.

Trường hợp dùng thuốc quá liều

Phản ứng thuốc có thể do dùng thuốc quá liều quy định hoặc dùng nhầm thuốc của những người khác ở cùng nhà (nhà dưỡng lão tập trung). Mọi thuốc ngủ hoặc các thuốc kháng histamin dùng quá liều đều có thể gây nên tình trạng lơ mơ lú lẫn cũng như các tác dụng phụ kèm kháng tiết cholin (ví dụ khô mồm miệng, nhìn mờ, lú lẫn, bí đái hoặc đái không tự chủ.) Ngoài ra Ibuprofen và naproxen đôi khi bệnh nhân tự mua để dùng không có đơn của thầy thuốc, có thể gây tác dụng phụ ở hệ thận - tiết niệu và hệ thần kinh trung ương.

Các thuốc an thân gây mê

Tốt nhất để chống mất ngủ là dùng các biện pháp không dùng thuốc. Trường hợp không có hiệu quả có thể dùng một số thuốc sử dụng ngắn ngày, tác dụng nhanh chuyển hóa không bị biến đổi do tuổi già (ví dụ: oxazepam 10 -30mg/ngày). Hạn chế dùng benzodiazepin loại tác dụng nhanh hay tác dụng chậm cho người già vì có thể gây lú lẫn. Khi có trầm cảm thật thì có thể dùng các thuốc chống trầm cảm, nhưng nếu không phải bệnh mà dùng thì có thể gây mê.

Kháng sinh

Creatinin huyết thanh không phải là một căn cứ đáng tin cậy để đánh giá chức năng thận ở người già. Nồng độ của các chất có độc tính cao được đào thải qua đường thận phải được định lượng trực tiếp.

Các thuốc tim mạch

Digitalis, procainamid, quiĩiidin có thời gian bán hủy dài ở người già, có hành lang điều trị an toàn hẹp, vì vậy nhiễm độc hay gặp kể cả với liều lượng thông thường. Các biểu hiện nhiễm độc của digoxin, đặc biệt là chán ăn, lú lẫn, trầm cảm, đều có thể quan sát thấy với liều điều trị quy định.

Thuốc chẹn thụ thể H2

Cimetidin và Ranitidin giao thoa, trở ngại cho chuyển hóa thuốc tại gan làm tăng tỷ lệ ngộ độc đối với các thuốc chuyển hóa chủ yếu tại gan (như propranolol, lidocain, warfarin, theophylin, phenytoin), Ngoài ra tất cả các thuốc ức chế thụ thể H2 đều ít nhiều có thể gây nên lú lẫn ở người già. Do những chất này được đào thải qua thận nên chỉ dùng liều thấp cũng đủ và hạn chế được nguy cơ nhiễm độc.

Các thuốc chống trầm cảm và chống loạn tâm thần

Thuốc chống trầm cảm và chống loạn tâm thần hay gây nên tác dụng phụ kiểu kháng tiết cholin ở người già như lú lẫn, bí đái, táo bón, khô mồm miệng. Có thể hạn chế những tác dụng phụ đó bằng cách dùng những chất không hoặc có ít tác dụng kháng tiết cholin. Tuy nhiên do trầm cảm và hưng phấn hay xen kẽ nhau cho nên chú ý chỉ nên sử dụng ngắt quãng các chất này.

Thuốc chữa glocom

Không những các chất chẹn bêta có thể gây tác dụng phụ toàn thân mà cả các chất ức chế cacbonic anhydrase cũng thế. Thuốc này thường gây khó chịu, chán ăn, sút cân. Những triệu chứng này có thể xuất hiện độc lập, không liên quan gì đến tình trạng nhiễm toan chuyển hóa.

Thuốc chống đông

Tuổi tác không phải là một chống chỉ định dùng thuốc chống đông máu. Bệnh nhân tuổi cao thường đáp ứng tốt với loại thuốc này hơn ở người trẻ.

Thuốc giảm đau

Meperidin và propoxyphen hay được dùng phối hợp với nhau và có thể gây mê sảng vì vậy không nên dùng phối hợp hai thuốc đó.

Tránh lạm dụng thuốc

Thuốc không cần thiết, không có chỉ định dùng trong một sổ trường hợp lâm sàng sau đây:

Đái ra vi khuẩn không biểu hiện lâm sàng không cần dùng kháng sinh. Có thể cân nhắc dùng khi có tắc nghẽn đường niệu, có sỏi kèm theo.

Phù mắt cá chân thường do suy tĩnh mạch, do dùng thuốc (loại chống viêm không steroid, loại kháng calci) do bất động, suy dinh dưỡng. Thuốc lợi niệu không có chỉ định dùng, trừ khi do suy tim, nhiều khi chỉ cần dùng băng ép hoặc bít tất ép.

Cơn đau cách hồi: không cần dùng Pentoxitylin. Chỉ cần luyện tập đều đặn trong vòng 30 phút, 3 lần mỗi tuần.