Nguyên lý chung trong y học tuổi già

Đặc điểm nổi bật nhất trong quá trình lão hóa của cơ thể là sự thu hẹp tuần tiến dự trữ ổn định nội môi của mọi hệ thống trong cơ thể. Sự giảm sút này là tình trạng thu hẹp nội môi từ tuổi 30 trở đi và tiến triển dần theo tuyến tính. Tuy nhiên cũng có đôi chút khác biệt giữa từng cá thể. Mỗi cơ quan của một hệ thống suy giảm một cách độc lập với các cơ quan của hệ thống khác và chịu ảnh hưởng của dinh dưỡng, môi trường và lối sống.

Nhận xét chung là những cá thể ngày càng khác biệt nhau khi tuổi càng cao, nhưng cũng không theo một mô hình cố định nào. Tuy nhiên nếu có sự suy sụp đột ngột ở bất cứ một hệ thống nào trong cơ thể thì thường là do bệnh tật chứ không phải là "sự lão hóa bình thường". Lão hóa bình thường có thể bị đảo lộn do các yếu tố nguy hại (như tăng huyết áp, nghiện thuốc lá, lối sống tĩnh tại). Tuổi già hoàn toàn khỏe mạnh như lúc còn trẻ là hiện tại ít thấy ở người già không có bệnh tật, sự suy giảm dự trữ đảm bảo hằng định nội môi thường không có biểu lộ bằng triệu chứng lâm sàng gì và thường cũng không đòi hỏi chế độ sinh hoạt kiêng khem gì qúá chặt chẽ. Nói ngắn ngọn người ta thường nói "người già bị ốm là vì họ có bệnh chứ không phải do họ già".

Hy vọng sống hiện nay trung binh là 17 năm ở tuổi 65; 11 năm ở tuổi 75; 6 năm ở tuổi 85; 4 năm ở tuổi 90 và 2 năm ở tuổi 100. Ở giai đoạn đầu của tuổi già, không có sự suy yếu đáng kể; chỉ có 30% người trên 85 tuổi có sự giảm sút trong sinh hoạt hàng ngày và chỉ có 20% phải nằm tại các trại dưỡng lão. Như vậy nhìn bề ngoài những người già phần đông có vẻ bình thường khi không ốm đau nhưng họ vẫn có suy giảm dự trữ đảm bảo ổn định nội môi.

Cùng với tuổi tác gia tăng, một số cá thể dễ mắc một số bệnh, dễ bị tác dụng phụ khi dùng thuốc. Những yếu tố bất thường đó cộng với sự suy giảm dự trữ ổn định nội môi họ dễ bị thương tổn bệnh lý ở một số cơ quan trong cơ thể. Sự hiểu biết về những yếu tố nguy hại là rất cần thiết để bảo vệ sức khỏe người cao tuổi một cách có hiệu quả hơn, chú ý thích đáng đến người ở lứa tuổi 70 - 80.

Những nguyên lý sau đây cần được nắm vững.

Nguyên lý thứ nhất

Bệnh ở người cao tuổi thường gây tổn thương ở những cơ quan xung yếu nhất của cơ thể vì các cơ quan xung yếu thường khác nhau giữa các cá thể nên bệnh cảnh lâm sàng thường không luôn luôn điển hình. Ví dụ không đầy một phần tư người già bị cường giáp trạng có đầy đủ tam chứng cổ điển (bưốu cổ, run tay, lồi mắt) nhưng trái lại có rất nhiều cụ chắc chắn là có cường giáp trạng nhưng chỉ có biểu hiện rung nhĩ, lú lẫn, trầm cảm, ngất hoặc suy nhược, vì vậy nếu chỉ dựa vào tam chứng cổ điển sẽ chẩn đoán bệnh sai. Ở tuổi già cơ quan xung yếu, mắt xích yếu nhất thường là não, đường tiết niệu, hệ tim mạch, cơ xương khớp; mặt khác một số biểu hiện lâm sàng lại có nhiều nguyên nhân khác nhau (như lú lẫn, trầm cảm, ngã, đại tiểu tiện không tự chủ, ngặt...) cho nên khi xác định bệnh phải có diện chẩn đoán phân biệt tương đối rộng, đề phòng bỏ sót bệnh. Một nguyên nhân, một tổn thương tại một cơ quan lại có thể có biểu hiện lâm sàng khác nhau. Từ triệu chứng suy ra nguyên nhân hoặc tổn thương ở một cơ quan nhất định, không rõ rệt và dễ dàng như ở người trẻ. ví dụ, khác với người trẻ, lú lẫn cấp tính ở bệnh nhân già ít khi do một tổn thương mới ở não, rối loạn tiểu tiện ít khi do tổn thương ở bàng quang, ngã ít khi là do bệnh thần kinh, ngất do một bệnh ở tim.

Nguyên lý thứ hai

Do các cơ chế bù trừ bị suy giảm, bệnh của người già thường bộc lộ ngay từ giai đoạn sớm. Ví dụ, suy tim có thể nhanh chóng xuất hiện khi chỉ mới có cường giáp trạng ở mức độ nhẹ; rối loạn về nhận thức sớm xuất hiện khi Alzheimer mới ở mức độ nhẹ; rối Ịoạn tiểu tiện đã có ngay khi u tuyến tiền liệt mớì ở giai đoạn đầu; hôn mê tăng thẩm thấu không toan xeton đã có thể gặp khi mới có rối loạn dung tạp glucose mức độ nhẹ. Vì vậy, mới nghe có vẻ nghịch lý là việc điều trị bệnh ở người cao tuổi trong một số trường hợp có thể dễ hơn ở người trẻ tuổi vì bệnh mới ở giai đoạn đầu mặc dầu biểu lộ có thể nặng hoặc rầm rộ, Một khía cạnh khác cũng cần lưu ý là các tác dụng phụ của thuốc có thể xẩy ra ngay với liều thấp, trong lúc bình thường không gặp ở người trẻ hơn. Ví dụ như diphenhydramin (một chất kháng cholin nhẹ) có thể gây lú lẫn; thuốc lợi niệu nhẹ có thể gây tiểu tiện không tự chủ; digoxin có thể gây trầm cảm trong khi nồng độ trong huyết thanh vẫn ở mức bình thường cho phép; một chất tác dụng giống thần kinh giao cảm có thể gây bí tiểu tiện ở người già có bệnh u tuyến tiền liệt.

Nguyên lý thứ ba

Do có nhiều cơ chế đảm bảo ổn định nội môi cũng đồng thời bị rối loạn nên có một số biểu hiện đáp ứng với điều trị và những kết quả điều trị đó lại tác động tốt đến toàn thân, ví như suy giảm nhận thức trong bệnh Alzheimer có thể nặng lên do nghe và nhìn không rõ, do trầm cảm, suy tim, rối loạn điện giải, thiếu máu. Điều trị các yếu tố này có thể cải thiện được khả năng nhận thức, làm nhẹ bớt bệnh Alzheimer trong lúc hiện nay chưa có cách điều trị đặc hiệu căn bệnh này. Cũng như vậy, tiểu tiện không tự chủ thường nặng lên khi có rối loạn về phân hoặc do thuốc dùng, do đái nhiều, do viêm khớp. Điều trị các yếu tố đó có thể cải thiện được tiểu tiện không tự chủ.

Nguyên lý thứ tư

Nhiều dấu hiệu có thể là bất thường (bệnh lý) ở người trẻ lại tương đối phổ biến ở người già và không nên coi là triệu chứng của một bệnh thực thể. Ví dụ phát hiện có vi khuẩn trong nước tiểu, ngoại tâm thu, tỷ trọng chất khoáng trong xương thấp, giảm dung nạp glucose, tăng tần suất co bóp bàng quang... những biểu hiện đó chưa hẳn đã là do bệnh gây nên. Nhận định sai sẽ dẫn đến xử trí sai. Ví dụ, khi phát hiện vi khuấn trong nước tiểu có thể nghĩ là do nhiễm khuẩn đường tiết niệu và vì thế không tìm kiếm thêm nguyên nhân của sốt của một bệnh nhân già, bỏ sót một bệnh cấp tính nguy hiểm. Lú lẫn ở người già có thể gán cho một bệnh tinh thần kinh và do đó không tìm thêm nguyên nhân khảc, vi dụ đường huyết cao, thiếu máu cũng có thể có những biểu hiện tương tự.

Nguyên lý thứ năm

Vì các triệu chứng gập ở người già thường do nhiều nguyên nhân nên chẩn đoán không nên quá giản đơn. Ví dụ một bệnh nhân có tập hợp triệu chứng "sốt, thiếu máu, tắc mạch võng mạc, tiếng thổi ở tim", thầy thuốc dễ có phản xạ chẩn đoán ngay là viêm nội tâm mạc. Điều đó có thể đúng ở người trẻ. Nhưng ở người già lại có thể do mất máu khi dùng aspirin, tắc mạch do cholesterol, xơ cứng động mạch chủ hay một bệnh do virus ở người già. Vì vậy không nên chỉ hướng độc nhất về một chẩn đoán mà phải nghĩ đến có nhiều khả năng khác. Điều này đòi hỏi phải thăm khám tỷ mỷ, có kiến thức khá rộng, có kinh nghiệm.

Hơn nữa ngay khi đã chấn đoán đúng, việc điều trị một bệnh duy nhất ở người già không chắc đã có kết quả. Ví dụ một người trẻ có tiểu tiện không tự chủ do tăng co bóp bàng quang có thể điều trị kết quả bằng thuốc thư giãn bàng quang. Nhưng ở người già, hiện tượng đó có thể liên quan đến táo bón do dùng nhiều thuốc ức chế trung tâm thần kinh; cũng có thể do ít vận động vì có viêm khớp... Nếu không đồng thời giải quyết các yếu tố đó, việc điều trị đơn thuần tiểu tiện không tự chủ sẽ không có kết quả; Trái lại cũng có trường hợp chỉ loại trừ táo bón, hạn chế sử dụng các thuốc dễ có tác dụng phụ, chữa viêm khớp, lại phục hồi được tiểu tiện bình thường không cần phải dùng thuốc thư giãn bàng quang. Chính vì không lưu ý đến đặc điểm này mà nhiều người đã sử dụng nhiều thuốc chẳng những không có hiệu quả mà còn gây nhiều tác dụng không mong muốn, có hại.

Nguyên lý thứ sáu

Hậu quả của bệnh tật dễ thấy hơn ở người già so với người trẻ. Cũng vỉ vậy tác dụng điều trị và phòng bệnh cũng đáng kể ở người già, có khi còn hơn ở người trẻ. Ví dụ luyện tập, dùng thuốc tiêu huyết khối, thuốc chẹn beta sau khi bị nhồi máu cơ tim, cũng có kết quả tốt như đối với người trẻ. Nhiều trường hợp điều trị tăng huyết áp, tiêm chủng chống cúm còn cho kết quả rõ rệt hơn so với người trẻ. Việc phòng bệnh cần được coi trọng và có chỉ định rất rộng rãi. Ví dụ, ai cũng biết trong loãng xương việc làm tăng tỷ trọng xương rất khó thực hiện nhưng đề phòng gẫy xương lại có thể làm được bằng cách hạn chế đến mức tối đa các yếu tố gây ngã, xử trí các rối loạn thăng bằng, luyện tập cho các cơ bắp được vững hơn, dinh dưỡng hợp lý, loại trừ các thuốc có hại, cải thiện môi trường sống.

Tdm lại, phòng và chữa bệnh ở người già đòi hỏi phải có quan điểm toàn diện, không chỉ có quan tâm đơn thuần đến bộ phận bị bệnh. Những nguyên lý trên xuyên suốt các phần trình bày sáu của chương này.

Bảng. Những biến đổi liên quan đến tuổi tác và hệ quả của chúng