- Trang chủ
- Chẩn đoán & điều trị
- Chẩn đoán và điều trị bệnh truyền nhiễm
- Thủy đậu (varicella) và zona
Thủy đậu (varicella) và zona
Sốt và khó chịu thường nhẹ ở trẻ em, và nặng hơn ở người lớn, các tổn thương phỏng nước nhanh chóng vỡ ra tạo thành những vết loét nhỏ.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Những virus này có cùng những đặc điểm quan trọng khi gây bệnh trên người. Có 8 loại virus herpes gây bệnh ở người đã được xác định, bao gồm: Herpes simplex virus HSV typ 1, HSV typ 2, virus zona (typ 3), virus Epstein - Barr gây bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng (typ 4), virus cự bào (cy- tomegalovirus typ 5), virus gây phát ban (typ 6), virus herpes gây bệnh ở người typ 7 (HHV- 7), virus herpes gây sarcoma Kaposi (HHV- 8).
Sơ nhiễm virus tiềm lâm sàng hay gặp hơn biểu hiện lâm sàng vì mỗi loại virus đều có giai đoạn tiềm tàng, đó là chung sống hòa bình với cơ thể con người. HSV và virus zona sống tiềm tàng tại hạch thần kinh cảm giác và khi các tổn thương tái hoạt động xuất hiện ở sự phân bố dây thần kinh cảm giác ngoại vi. Trong tình trạng cơ thể bị suy giảm miễn dịch dọ tia xạ, thuốc hoặc bệnh tật sự tái hoạt hóa virus gây tổn thương lan rộng đến các cơ quan nội tạng họặc hệ thần kinh trung ương. Ở trẻ nhỏ và người suy giảm miễn dịch, bệnh có thể nặng và dẫn đến tử vong. Các virus herpes có khả năng làm biến đổi tế bào, khi nuôi cấy trong tổ chức và đi kèm với các bệnh ác tính như virus Epstein Barr gây u lympho Burkitt và carcinoma mũi hầu HHV 8 gây u lympho ở khoang của cơ thể.
Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán
Thời gian ủ bệnh 14 - 21 ngày.
Sốt, mệt mỏi trước hoặc cùng lúc khởi phát.
Ban: ngứa, hướng tâm, sẩn, thay đổi từ phỏng nước (hình ảnh giọt sương trên cánh hoa) rồi mưng mủ và cuối cùng đóng vảy cứng.
Nhận định chung
Virus thủy đậu - zoster (varicella - zoster virus - VZV) thuộc nhóm virus herpes typ 3 gây bệnh trên người. Biểu hiện của bệnh hoặc là thủy đậu hoặc là zona (zona là tái hoạt hóa của thủy đậu). Bệnh thủy đậu lây lan mạnh, thường gặp ở trẻ em, xuất hiện sau 10 - 20 ngày (trung bình 14 - 15 ngày) do hít phải hoặc tiếp xúc với tổn thương của người bệnh.
Biểu hiện lâm sàng
Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh thủy đậu
Sốt và khó chịu thường nhẹ ở trẻ em và nặng hơn ở người lớn. Các tổn thương phỏng nước nhanh chóng vỡ ra tạo thành những vết loét nhỏ, thường xuất hiện đầu tiên ở miệng và họng. Ban ngứa hướng thường xuất hiện ở mặt, da đầu và thân mình tiếp đến là ở chân tay. Các dát sẩn biến đổi trong một vài giờ thành phỏng nước rồi mưng mủ và cuối cùng sẽ đóng vảy. Những tổn thương mới sẽ xuất hiện sau 1- 5 ngày, chính vi thế mà tất cả các giai đoạn của tổn thương cùng tồn tại. Vẩy thường bùng ra trong 7 - 14 ngày. Các sẩn và phỏng nước ở nông, hình elip với bờ răng cưa nhỏ.
Nhiều trường hợp nhiễm virus thủy đậu là tiềm lâm sàng. Ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, tổn thương nội tạng do virus VZV có thể xuất hiện mà không có tổn thương trên da. Tổn thương nội tạng và diễn tiến của tổn thượng chính là đặc điểm để phân biệt bệnh thủy đậu tiên phát với zona.
Các dấu hiệu cận lâm sàng bệnh thủy đậu
Giảm bạch cầu là biểu hiện hay gặp. Các tế bào khổng lồ nhiều nhân tìm thấy ở đáy tổn thương bằng nhuộm soi tiêu bản Tzanck. Việc chẩn đoán bệnh thường dựa vào triệu chứng lâm sàng.
Bệnh zona
Đau thường nặng và có thể xuất hiện trước khi nổi ban. Tổn thương theo sự phân bố rễ thần kinh, hay gặp nhất là các rễ thần kinh ở lưng và ngực và điển hình là tổn thương ở cổ và tổn thương dây thần kinh sinh ba. Hầu hết các trường hợp bệnh nhân chỉ tổn thương khúc bì một bên. Ở những người nhiễm HIV, tổn thương do zona không tương xứng với AIDS nhưng zona tái phát cho thấy tiên lượng sẽ xấu hơn ở bệnh nhân AIDS.
Bảng. Những biểu hiện chẩn đoán của một số phát ban cấp tính
Tổn thương trên da giống như thúy đậu, cũng qua giai đoạn từ dát sẩn thành phỏng nước và mưng mủ. Thương tổn ở đầu mũi cho thấy có tổn thương dây thần kinh mũi mi, nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba, nhánh này cũng chi phôi cho giác mạc. Liệt mặt, tổn thương tai ngoài, có hoặc không có tổn thương màng nhĩ, chóng mặt, ù tai, điếc là biểu hiện do tổn thương hạch gôi (hội chứng Ramsay Hunt). Điều trị thủy đậu và zona được trình bày ở phần sau.
Các biến chứng
Do thủy đậu
Viêm phổi kẽ hay gặp ở người lớn hơn trẻ em và có thể gây ra hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn (ARDS). Đột quị do thiếu máu não có thể xảy ra do viêm các mạch máu cáp tính. Viêm gan biểu hiện bằng tăng aminotransferase và gặp ở phần trăm nhỏ bệnh nhân. Viêm não ít gặp (tỷ lệ 1/ 1000) biểu hiện bằng rung giật nhãn cẩu, thất điều và thường hồi phục hoàn toàn.
Bội nhiễm vi khuẩn đặc biệt là liên cầu tan nhóm máu A beta là hay gặp: viêm mô tế bào, viêm quầng, viêm nắp thanh quản, viêm tủy xương, sốt tinh hồng nhiệt và ít gặp là viêm màng não. Để lại di chứng là những sẹo lõm. Hội chứng Reye là biến chứng của thủy đậu (cũng hay gặp do nhiễm virus khác, đặc biệt là bệnh cúm B) thường gặp ở trẻ em và có liên quan tới dùng aspirin để điều trị. Có thể có nhiều biểu hiện khác của nhiễm VZV ở bệnh nhân nhiễm HIV.
Khi bị nhiễm thủy đậu ở 3 tháng đầu hay 3 tháng giữa của thời kỳ thai nghén thì có nguy cơ gây dị dạng bẩm sinh, bao gồm các tổn thương sẹo ở chi, chậm phát triển, tật mắt bé, đục thủy tinh thể, viêm màng mạch võng mạc, điếc và teo vỏ não. Nếu mẹ mắc bệnh 5 ngày sau khi sinh thì trẻ sơ sinh có nguy cơ mắc bệnh lan tỏa. Vì thế, nên dùng globulin miễn dịch với thủy đậu cho trẻ - VZIG.
Do zona
Ở những người suy giảm miễn dịch, virus zona gây ra tổn thương da ngoài khúc bì, các tổn thương nội tạng và viêm não. Đau dây thần kinh zona xảy ra ở 50% bệnh nhân bị zona trên 60 tuổi.
Phòng bệnh
Các bệnh nhân bị thủy đậu hoặc zona hoạt động cần cách ly với người bệnh giảm miễn dịch. Những bệnh nhân bị viêm phổi do thủy đậu cần được cách ly cả theo đường hô hấp. Những người chăm sóc bệnh nhân nếu có xét nghiệm huyết thanh âm tính cần được theo dõi và dùng vaccin. Người đã phơi nhiễm có xét nghiệm huyết thanh âm tính nên tránh tiếp xúc với người bệnh 10 - 20 ngày tính từ khi bệnh khởi phát. Không dùng globulin miễn dịch với thủy đậu và zona trừ khi người chăm sóc bệnh nhân bị giám miễn dịch.
Do thủy đậu
Khuyến cáo sử dụng vaccin sống giảm độc lực cho trẻ em trên 12 tháng tuổi mà chưa có biểu hiện lâm sàng của bệnh. Những người dễ mẫn cảm trong gia đình tiếp xúc với trẻ em bị bệnh không có suy giảm miễn dịch hoặc trước đó chưa bị thủy đậu cũng nên dùng vaccin. Trong những trường hợp này, vaccin có hiệu quả phòng bệnh 85%. Trẻ em khi dùng vaccin không được dùng aspirin tối thiểu 6 tuần bởi vì có khả năng gây hội chứng Reye.
Globulin miễn dịch với thủy đậu và zona (VZIG) có tác dụng phòng bệnh ở những người dễ mắc bệnh khi tiếp xúc với người bệnh, đặc biệt là ở người suy giảm miễn dịch. Globulin miễn dịch được dùng tiêm bắp với liều 12,5 đơn vị/ kg cho tới tối đa là 625 đơn vị, tiêm nhắc lại sau 3 tuần ở những người có nguy cơ cao mà vân tiếp xúc với mầm bệnh. Globulin miễn dịch không được dung trong điều trị. Khi cần liên hệ với bất kỳ Trung tâm máu - chữ thập đỏ hoặc Trung tâm kiểm soát và ngăn ngừa bệnh tật. Bởi vì globulin mỉễn dịch có khả năng gắn với vaccin thủy đậu nên không được dùng đồng thời vaccin và globulin miễn dịch.
Do zona
Chưa có cách để phòng bệnh zona hiệu quả.
Điều trị
Biện pháp chung
Bệnh nhân cần được cách ly tới khi nào vảy đầu tiên bong ra và nằm nghỉ tại giường cho tới khi hết sốt. Bệnh nhân tại bệnh viện bị nhiễm VZV cần cách ly và người chăm sóc bệnh nhân cần dùng mũ, áo, khẩu trang và găng khi tiếp xúc với bệnh nhân, cẩn giữ sạch da. Có thể làm giảm ngứa bằng uống kháng histamin, bôi calamin tại chỗ và tắm dung dịch keo yến mạch, khi có sốt thì dùng thuốc hạ sốt như acetaminophen.
Thuốc kháng virus
Nhiễm virus thủy đậu ít khi cần dùng thuốc kháng virus. Thuốc chủ yếu hay dùng là acyclovir có tác dụng làm giảm thời gian và mức độ nặng của bệnh cả ở người lớn và trẻ em. Tuy nhiên, acyclovir ít có tác dụng đối với đau sau nhiễm herpes. Các corticosteroid được dùng để giảm tỷ lệ mới mắc đau sau nhiễm herpes ở người già nhưng thuốc này thường cũng không có tác dụng, dùng một đợt điều trị ngắn cũng không gây độc hại.
Ở những người suy giảm miễn dịch, nên bắt đầu dùng ngay acyclovir liều cao (30 mg/ kg/ ngày tiêm tĩnh mạch chia làm 3 lần, tối thiểu dùng 7 ngày), khi nghi ngờ chẩn đoán. Cũng nên dùng acyclovir cho những người có hệ miễn dịch toàn vẹn mà bị viêm phổi, tổn thương giác mạc, hạch thần kinh sinh ba. ở người bị AIDS, dùng acyclovir lâu dài thấy có hiện tượng thủy đậu kháng thuốc, khi đó sử dụng foscarnet. Tuy nhiên, cũng có hiện tượng thủy đậu kháng foscarnet
Những thuốc mới hơn (famciclovir, valacyclovir) để điều trị thủy đậu có thuận lợi là dùng ít lần hơn.
Những tổn thương mắt do zona cần hỏi ý kiến chuyên khoa mắt và dùng corticoid tại chỗ, thuốc giãn đồng tử và thuốc kháng virus (uống acyclovir, dùng tại chỗ vadarabin hoặc acyclovir).
Điều trị biến chứng
Các tổn thương bội nhiễm vi khuẩn được xử trí bằng bacitracin - neomyqin, mỡ mupirocin 2% hoặc uống các kháng sinh điều trị tụ cầu nếu tổn thương lan rộng (dicloxacillin uống 200 mg/lần x 4 lần/ ngày, trong 10 ngày).
Tiên lượng
Toàn bộ thời gian từ khi khởi phát các triệu chứng tới khi bong vảy ít khi qụá 2 tuần. Tử vong hiếm khi xảy ra trừ bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
Zona khỏi trong vòng 2 - 6 tuần. Kháng thể tồn tại lâu hơn và nồng độ cao hơn so với thủy đậu tiên phát.
Bài viết cùng chuyên mục
U hạt vùng bẹn
Đó là những cục thâm nhiễm tương đối ít đau và nhanh chóng bong ra, để lại các vết loét nông, bờ rõ rệt, nền là tổ chức hạt mủn, màu đỏ như thịt bò.
Bệnh do rickettsia
Tất cả các rickettsia đều bị ức chế bởi tetracyclin hoặc chloramphenicol. Tất cả các trường hợp nhiễm rickettsia giai đoạn đầu đáp ứng ở một vài mức độ với những thuốc này.
Sốt do chuột cắn
Sốt do chuột cắn cần được phân biệt với viêm hạch và phát ban do chuột cắn trong sốt do Streptobacillus gây nên. Về mặt lâm sàng, viêm khớp và đau cơ nặng.
Bệnh do vi rút
Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang thường sử dụng các kháng thể đơn dòng cũng giúp chẩn đoán nhanh một số kháng nguyên trong những tế bào bong vẩy.
Những tác nhân gây bệnh giống virus có thời gian tiềm tàng kéo dài
Chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu mà chỉ có phòng bệnh bằng cách tránh lây nhiễm từ tổ chức não bị bệnh, điện cực, dụng cụ phẫu thuật thần kinh hoặc tránh ghép giác mạc.
Bệnh đậu do rickettsia
Bạch cầu giảm, nồng độ kháng thể tăng bằng phản ứng kết hợp bổ thể hoặc dùng phản ứng huỳnh quang gián tiếp sử dụng globulin kháng rickettsia liên hợp.
Bệnh do Legionella
Thuốc đặc trị bệnh do Legionella gây nên là erythromycin, liều ban đầu là 1g, tiêm tĩnh mạch ngày 4 lần, sau đó giảm xuống còn 500mg ngày uống 4 lần khi bệnh có dấu hiệu cải thiện; thời gian điều trị là 14 - 21 ngày.
Ỉa chảy nhiễm khuẩn cấp tính
Điều trị chủ yếu là bù nước và điện giải, trong một vài trường hợp có thể phải điều trị sốc mất nước và hỗ trợ hô hấp. Nói chung, phân lớn các trường hợp ỉa chảy cấp tính đều tự khỏi.
Viêm phổi do phế cầu
Những bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc có các bệnh khác kèm theo cần điều trị nội trú bằng thuốc tiêm, penicillin G, 2 triệu đơn vị môi lần, ngày 6 lần.
Nhiễm virus herpes typ 6, 7, 8 (HHV)
Nhóm virus này có liên quan tới thải bỏ mảnh ghép và ức chế tủy xương ở người ghép tổ chức, gây viêm phổi và viêm não ở bệnh nhân AIDS.
Virus và viêm dạ dày ruột
Virus Norwalk và giống Norwalk chiếm khoảng 40% số các trường hợp ỉa chảy do virus đường tiêu hóa gây ra. Bệnh thường lây truyền qua con đường phân miệng.
Các bệnh do nấm Actinomyces
Đây là các vi khuẩn dạng sợi phân nhánh gram + kỵ khí, có đường kính khoảng 1µm và có thể phân chia thành dạng trực khuẩn. Khi vào trong các mô của vết thương.
Virus hợp bào đường hô hấp
Virus này gây bệnh nặng nhất vào lúc mà kháng thể đặc hiệu của người mẹ hằng định mặc dù nồng độ kháng thể cao có thể làm thay đổi hoặc phòng được bệnh.
Bệnh do Tularemia
Sốt, đau đầu và buồn nôn khởi phát đột ngột. Tại chỗ vết thương, nơi đường vào nổi sẩn hồng nhưng nhanh chóng trở thành vết loét. Hạch vùng sưng to, đau và có thể bị mưng mủ.
Virus herpes typ 1 và 2
Các virus herpes typ 1 và 2 chủ yếu gây tổn thương ở vùng miệng tiếp đến là vùng sinh dục. Tỷ lệ huyết thanh dương tính của cả hai nhóm này tăng theo lửa tuổi, riêng đối với typ 2 tăng theo hoạt động tình dục.
Bệnh do các loài vi khuẩn Bartonella
Bệnh u mạch lan toả do trực khuẩn, là một trong những bệnh quan trọng do vi khuẩn Bartonella gây ra, Sốt chiến hào là bệnh sốt tái phát do rận truyền, tự khỏi do B. quintana gây ra.
Nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao
Vì khi bắt đầu điều trị thường chưa có kết quả kháng sinh đồ, nên thường phải dựa vào độ mạnh của thuốc hoặc số liệu về tỷ lệ kháng thuốc trong cộng đồng hoặc trong quần thể bệnh nhân.
Một số nhiễm khuẩn do liên cầu nhóm A
Mọi tình trạng nhiễm liên cầu, đặc biệt là viêm cân hoại tử đều có thể bị hội chứng sốc nhiễm độc tố liên cầu. Bệnh có đặc điểm là: viêm da hoặc viêm tổ chức phần mềm, suy hô hấp cấp, suy thận.
Bệnh lỵ trực trùng
Bệnh thường khởi phát đột ngột với biểu hiện tiêu chảy, đau bụng dưới và đi ngoầi đau quặn, mót rặn. Phân có nước, thường có lẫn máu và nhầy.
Hội chứng Kawasaki
Biến chứng chính là viêm động mạch vành, xảy ra ở 20% số trường hợp không điều trị. Những yếu tố liên quan tới phát triển phình động mạch vành là tăng bạch cầu, tăng protein phản ứng C.
Bệnh than
Khi bệnh biểu hiện trên da, thường thấy các ban đỏ tại vùng bị thương và nhanh chóng chuyển sang các mụn phỏng màu hồng rồi màu đen ở giữa. Vùng xung quanh phù nề và nổi mụn phỏng.
Nhiễm khuẩn do Moraxeila catarrhalis
Vi khuẩn này thường cư trú tại đường hô hấp, nên phân biệt giữa gây bệnh và bình thường là rất khó. Khi phân lập được đa số là vi khuẩn này, cần điều trị tiêu diệt chúng.
Nhiễm khuẩn do Hemophilus influenzae
Ớ người lớn ít gặp chủng hemophilus tiết men β lactamase hơn ở trẻ em. Có thể điều trị với người lớn bị viêm xoang, viêm tai hay nhiễm khuẩn đường hô hấp bằng amoxicillin 500mg.
Nhiễm tụ cầu khuẩn huyết
Trường hợp bệnh nhân có nguy cơ cao như người tiểu đường, người có suy giảm miễn dịch hoặc nghi ngờ có viêm nội tâm mạc, người ta khuyên nên dùng dài ngày hơn.
Các bệnh do Mycobacteria không điển hình, không phải lao
Các thuốc có tác dụng trong điều trị là rifabutin, azithromycin, clarithromycin, và ethambutol, Amikacin và ciprofloxacin có tác dụng trên thí nghiệm nhưng số liệu về lâm sàng còn chưa đủ để kết luận.