Các giai đoạn lâm sàng của Giang mai

Giai đoạn tiên phát

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Tiền sử tiếp xúc tình dục (thường không tin cậy).

Vết loét không đau ở bộ phận sinh dục, vùng gần hậu môn, trực tràng, họng, lưỡi, môi hoặc những nơi khác, 2 - 6 tuần sau khi tiếp xúc.

Sưng các hạch lympho tại chỗ, hạch không căng.

Dịch triết từ tổn thương chứa T. pallidum qua soi hiển vi huỳnh quang hoặc trong trường tối.

Xét nghiệm huyết thanh tìm giang mai thường dương tính.

Nhận định chung

Đây là giai đoạn xâm nhập, có thể diễn ra mà không được nhận biết. Tổn thương đặc hiệu là chancre (vết loét) tại một hoặc nhiều nơi xâm nhập, thường ở dương vật, môi sinh dục, cổ tử cung hoặc vùng hậu môn - trực tràng. Các tổn thương hậu môn - trực tràng đặc biệt thường gặp ở những người đồng tính nam. Tổn thương tiên phát đôi khi xuất hiện ở miệng và họng (môi, lưỡi hoặc amidan), ít khi trên vú hoặc ngón tay. Chancre khởi phát như một vết trợt nhỏ 10 - 90 ngày (trung bình là 3 - 4 tuần) sau khi xâm nhiễm, sau đó phát triển nhanh chóng thành vết loét nông không đau có đáy sạch và bờ cứng, chắc đồng thời với sưng các hạch tại chỗ, các hạch không rắn, riêng biệt và dai. Nhiễm khuẩn vết loét có thể xuất hiện và gây đau. Vết loét thường tự liền nhưng có thể để lại sẹo, nhất là khi có nhiễm khuẩn thứ phát.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Xét nghiệm huyết thanh giang mai thường dương tính 1- 2 tuần sau khi tổn thương tiên phát xuất hiện; hiệu giá thường tăng rõ rệt khi có tiền sử mắc bệnh trước đó. Soi hiển vi miễn dịch huỳnh quang và hiển vi trường tối tìm thấy xoắn khuẩn trong ít nhất 95% vết loét. Tăng tế bào dịch não tủy được báo cáo ở 10 - 20% bệnh nhân giang mai tiên phát.

Chẩn đoán phân biệt

Vết loét giang mai có thể nhầm lẫn với hạ cam, u hạt lympho hoa liễu, herpes sinh dục, hoặc ung thư. Mọi tổn thương ở bộ phận sinh dục phải được xem xét như một tổn thương giang mai tiên phát.

Điều trị

Benzathin penicillin G, 2,4 triệu đơn vị tiêm bắp vào vùng mông, cho một lần. Đối với bệnh nhân dị ứng penicillin (không phải phụ nữ mang thai) có thể sử dụng doxycyclin, 100 mg uống hai lần một ngày trong hai tuần hoăc tetracyclin 500 mg uống bốn lần trong một ngày trong 2 tuần. Kinh nghiệm lâm sàng có nhiều hơn với tetracyclin, nhưng sự tuân thủ có lẽ là tốt hơn với doxycyclin. Có thể sử dụng erythromycin 500 mg uống bốn lần một ngày trong hai tuần, nhưng nói chung được coi là ít hiệu quả hơn các điều trị khác và cần theo dõi cẩn thận sau điều trị đối với những người dùng erythromycin.

Giang mai thứ phát

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Ban dát sẩn trên da toàn thân.

Các tổn thương niêm mạc, bao gồm các mảng và các vết loét.

Các nốt sẩn tiết dịch (condyloma) ở các vùng da ẩm.

Sưng hạch toàn thần không rắn.

Sốt.

Viêm màng não, viêm gan, viêm xương, viên khớp, viêm mông mắt.

Nhiều xoắn khuẩn trong bệnh phẩm cạo từ các tổn thương niêm mạc và da qua soi miễn dịch huỳnh quang hoặc soi trường tối.

Các xét nghiệm huyết thanh giang mai luôn dương tính.

Nhận định chung và điều trị

Giai đoạn hai của giang mai nói chung diễn biến trong một vài tuần (hoặc tới 6 tháng) sau xuất hiện của chancre, khi T. pallidum lan truyền trong cơ thể với mức độ đủ để gây ra các triệu chứng toàn thân (sốt, sưng hạch) hoặc các tổn thương lây nhiễm ở những nơi xa đường vào ban đầu. Các biểu hiện thường gặp nhất là tổn thương da và niêm mạc. Các tổn thương da thường không ngứa, dạng rát, sẩn, mụn mủ hoặc kén (hoặc phối hợp bất kỳ dạng nào trong số này), nhưng ban dát sẩn là phổ biến nhất. Các tổn thương da thường lan toả khắp toàn thân; nhất là trên lòng bàn tay và bàn chân. Các tổn thương dạng vòng kiểu nấm vòng quan sát thấy ở những người da đen. Các tổn thương niêm mạc từ loét và nốt sẩn trên môi, miệng, họng, bộ phận sinh dục và hậu môn (các mảng trên niêm mạc) tới vùng đỏ lan toả trong hầu họng. Các tổn thương cả ngoài da và trên niêm mạc đều có tính lây nhiễm cao ở giai đoạn này. Tổn thương đặc hiệu - condylom phẳng - là các nốt sẩn lẫn vào nhau và tiết dịch ở những vùng ẩm ướt của da và niêm mạc.

Sự xâm nhập vào màng não (viêm màng não nước trong hoặc viêm sàn não cấp tính), gan, thận, xương và khớp, có thể xuất hiện dẫn đến liệt thần kinh sọ; não, hoàng đảm, hội chứng thận hư và viêm màng xương. Rụng tóc từng mảng và viêm mông mắt cũng có thể xuất hiện.

Tất cả các xét nghiệm huyết thanh giang mai dương tính hầu như trong tất cả các trường hợp. Các tổn thương da và niêm mạc thường có T. pallidum qua xét nghiện soi trong trường tối. Tăng tế bào thoáng qua trong dịch não tủy ở khoảng 30 - 70% bệnh nhân giang mai thứ phát dù chi có 5% các xét nghiệm huyết thanh dịch não tủy dương tính. Có thể có bằng chứng viêm gan hoặc viêm thận (dạng phức hợp miễn dịch). Các phức hợp miễn dịch lưu hành tồn tại trong máu và lắng đọng ở thành các mạch máu.

Các tổn thương da có thể nhầm lẫn với các ban truyền nhiễm, hồng ban do nấm và dị ứng thuốc. Các tổn thương phủ tạng có thể phải phân biệt với viêm thận hoặc viên gan do các căn nguyên khác. Họng đỏ lan toả có thể giống các dạng viêm họng khác.

Điều trị giống như giang mai tiên phát, trừ giang mai hệ thần kinh trung ương và giang mai mắt cần được điều trị như giang mai thần kinh. Bệnh nhân cần được cách lỳ.

Giang mai tái phát (Giang mai yên lặng sớm)

Tiêu chuẩn chẩn đoán cũng giống như giang mai thứ phát.

Các tổn thương giang mai thứ phát tự lành, nhưng giang mai thứ phát có thể tái phát nếu không được chẩn đoán và điều trị thích hợp. Các đợt tái phát này có thể bao gồm bất cứ biểu hiện nào có trong giang mai thứ phát: da và niêm mạc, thần kinh, mắt, xương hoặc nội tạng. Không giống như thương tổn thần kinh thường không có triệu chứng trong giang mai thứ phát, các đợt tái phát thần kinh có thể tối cấp dẫn đến tử vong. Tái phát hầu như luôn đi kèm với tăng hiệu giá các xét nghiệm huyết thanh định lượng; trong nhiều trường hợp, tăng hiệu giá có thể là bằng chứng đầu tiên hoặc duy nhất của tái phát. Khoảng 90% tái phát xuất hiện trong các năm thứ nhất sau khi nhiễm bệnh.

Điều trị như giang mai tiên phát trừ khi có giang mai hệ thần kinh trung ương.

Giang mai yên lặng (ẩn) muộn

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Không có triệu chứng thực thể.

Tiền sử giang mai điều trị không thích hợp.

Các xét nghiệm huyết thanh giang mai dương tính.

Nhận định chung và điều trị

Giang mai ẩn là thời kỳ yên lặng sau khi các tổn thương thứ phát mất đi và trước khi các triệu chứng giang mai tái phát xuất hiện: Thời kỳ yên lặng sớm được xác định là năm thứ nhất sau khi nhiễm bệnh, khi phần lớn các tổn thương lây nhiễm tái xuất hiện (giang mai tái phát); sau năm đầu tiên bệnh nhân được coi chuyển sang thời kỳ yên lặng muộn. Tuy nhiên, sự lây truyền cho bào thai có lẽ xẩy ra bất kỳ trong thời kỳ nào. Trong thời kỳ yên lặng không có bất kỳ biểu hiện lâm sàng nào (theo định nghĩa) và dấu hiệu cận lâm sàng có ý nghĩa duy nhất là các xét nghiệm huyết thanh dương tính. Chỉ chẩn đoán giang mai yên lặng khi dịch não tủy hoàn toàn không biến loạn, X quang và thăm khám lâm sàng không phát hiện dấu hiệu tổn thương tim mạch và xét nghiệm giang mai dương tính giả được loại trừ. Thời kỳ yên lặng có thể kéo dài vài tháng cho tới suốt đời.

Một điều quan trọng là cần phân biệt giang mai yên lặng với xét nghiệm huyết thanh giang mai dương tính giả do nhiều nguyên nhân đã nêu ở trên.

Giang mai yên lặng được điều trị bằng benzathin penicillin G 2,4 triệu đơn vị ba lần trong 7 ngày (tổng liều 7,2 triệu đơn vị). Đối với bệnh nhân dị ứng penicillin có thể sử dụng tetracyclin uống 0,5g bốn lần một ngày trong 28 ngày hoặc doxycyclin uống 100mg hai lần một ngày trong 29 ngày. Nếu có bằng chứng xâm nhập dịch não tủy, điều trị như giang mai thần kinh. Chỉ có một phần nhỏ các xét nghiệm huyết thanh bị ảnh hưởng rõ rệt bởi điều trị penicillin. Điều trị giai đoạn này của bệnh có mục đích ngăn ngừa các di chứng muộn.

Giang mai muộn (giang mai kỳ ba)

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Các u xâm nhiễm ở da, xương, gan (các gumma).

Viêm động mạch chủ, phồng động mạch hoặc trào ngược van động mạch chủ.

Các bệnh hệ thần kinh trung ương, bao gồm các biến đổi mạch máu mãng não và các biến đổi thoái hoá, rối loạn cảm giác, đau nhói, các phản xạ bệnh lý, suy giảm trí tuệ hoặc rối loạn tâm thần.

Nhận định chung

Giai đoạn này có thể xuất hiện vào bất cứ thời điểm nào sau giang mai thứ phát, thậm trí sau nhiều năm yên lặng và gặp ở khoảng một phần ba số bệnh nhân không điều trị. Các tổn thương muộn có lẽ đại diện ít nhất là một phần cho phản ứng mẫm cảm muộn của mô đối với vi khuẩn và thường chia làm hai giai đoạn: (1) phản ứng gumma tại chỗ, với khởi phát tương đối nhanh, và đáp ứng nói chung tức thời với điều trị (giang mai muộn lành tính); và (2) viêm nhiễm lan toả, với khởi phát chậm chạp hơn, thường xâm nhập đặc trưng vào hệ thần kinh trung ương và các động mạch lớn, có thể dẫn đến tử vong nếu không được điều trị và trường hợp may mắn nhất là dừng lại khi điều trị. Các gumma có thể xâm nhập mọi cơ quan và mọi vùng trong cơ thể, nhưng thường gặp nhất là da hay các xương dài. Tổn thương tim mạch thường biểu hiện bằng phồng động mạch chủ, trào ngược van động mạch chủ hoặc viêm động mạch chủ. Một loạt các dạng xâm nhập lan toả hoặc khu trú hệ thần kinh trung ương có thể xuất hiện.

Giang mai muộn cần phân biệt với ung thư da, gan, phổi dạ dày hoặc não; các loại viêm màng não; và tổn thương hệ thần kinh tiên phát.

Mặc dù trong giang mai muộn hầu như tất cả các mô và các cơ quan đều có thể bị tổn thương, nhưng thường gặp nhất là các mô và các cơ quan sau:

Da

Các tổn thương da trong giang mai muộn có hai loại: (1) tổn thương nhiều nốt dẫn đến loét (lues maligna) hoặc thoái triển bằng cách tạo ra sẹo teo tăng sắc tố; và (2) các gumma đơn lẻ khởi đầu như các nốt dưới da không đau, sau lan rộng, dính liền với da ở trên và cuối cùng là loét.

Niêm mạc

Các tổn thương muộn của niêm mạc là các gumma nốt hoặc mảng trắng có tính phá hủy cao đối với mô bị xâm nhiễm.

Xương

Các tổn thương xương có tính phá hủy, gây nên viêm màng xương, viêm xương và viêm khớp, ít hoặc hoàn toàn không đi kèm với đỏ da hay phù nề, nhưng thường gây ra đau cơ nhiều và viêm các cơ kế cận. Đau cơ đặc biệt nặng về đêm.

Mắt

Các tổn thương muộn ở mắt là viêm mống mắt gumma, viêm màng bồ đào, teo dây thần kinh thị giác và liệt các dây thần kinh sọ não, kết hợp với các tổn thương giang mai hệ thần kinh trung ương.

Hệ hô hấp

Tổn thương hệ hô hấp trong giang mai muộn là do các gumma xâm nhiễm vào thanh quản, khí quản và nhu mô phổi gây ra các nôi mờ riêng rẽ trong phổi. Các triệu chứng bao gồm khản tiếng, trụy hô hấp, thở khò khè thứ phát do bản thân tổn thương gumma hoặc do chít hẹp phế quản do thoái triển các gumma.

Hệ tiêu hoá

Các gumma xâm nhập vào gan gây gan bó giò (hepar lobatum) không triệu chứng, thường lành tính. Đôi khi bệnh cảnh giống như xơ gan Laennec xuất hiện do gan bị xâm nhiễm. Tổn thương dạ dày có thể bao gồm xâm nhiễm lan toả vào thành dạ dày hoặc các tổn thương ở trên nội soi và tổ chức học có thể nhầm lẫn với u lympho hoặc ung thư. Đau thượng vị, đầy bụng, ợ chua, ợ hơi và gầy sút là những triệu chứng thường gặp.

Hệ tim mạch

Các tổn thương tim mạch (chiếm 5 - 10% các tổn thương giang mai muộn) thường có tính tiến triển, gây tàn phế và có nguy cơ gây tử vong, thường đi kèm với các tổn thương hệ thần kinh trung ương. Sự xâm nhiễm thường bắt đầu bằng viêm động mạch ở phần trên tim của động mạch chủ và tiến triển đến một hoặc nhiều tổn thương saụ: (1) Hẹp lỗ mạch vành dẫn đến giảm tuần hoàn vành, đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim cẫp. (2) Xơ cứng các van động mạch chủ dẫn tới trào ngược van động mạch chủ với mạch đập mạnh, tiếng thổi tâm trương trên van, tiếng thổi tâm thu van động mạch chủ thường gặp, phì đại tim, và cuối cùng là suy tim sung huyết. (3) Yếu thành động mạch chủ với sự hình thành túi phồng mạch và các triệu chứng liên quan tới áp lực như nuốt khó, khản tiếng, ho giọng kèn đồng, đau lưng (ăn mòn đốt sống), và đôi khi là vỡ túi phồng mạch. Nhiễm khuẩn hô hấp tái phát nhiều lần thường gặp và là hậu quả của chèn ép lên khí quản và phế quản.

Điều trị giang mai giai đoạn ba (trừ giang mai thần kinh) cũng giống như giang mai yên lặng. Chuyển các xét nghiệm huyết thanh dương tính thành âm tính thường không xảy ra. Một liệu trình điều trị penicillin thứ hai có thể sử dụng nếu cần. Hiện chưa có một phương pháp nào để lọại trừ triệt để các xoắn khuẩn ra khỏi cơ thể người trong các giai giang mai muộn. Các xoắn khuẩn còn sống đôi khi được tìm thấy trong mắt, dịch não tủy, và một số nơi khác ở một số bệnh nhân đã được điều trị giang mai thích hợp nhưng những nhận định cho rằng các xoắn khuẩn này có khả năng gây bệnh tiến triển chỉ là phỏng đoán,

Giang mai thần kinh

Giang mai thần kinh (chiếm 15% - 20% các tổn thương giang mai muộn; thường đi kèm với giang mai tim mạch) cũng là biến chứng tiến triển, gây tàn tật và có nguy cơ đe doạ tính mạng. Bệnh phát triển ở nam giới nhiều hơn so với phụ nữ, và ở người da trắng nhiều hơn người da đen.

Phân loại: Có bốn thể lâm sàng

(1) Giang mai thần kinh không triệu chứng

Thể bệnh này có biến loạn dịch não tủy (huyết thanh học dịch não tủy dương tính, tăng số lượng tế bào, đôi khi tăng protein) mà không có triệu chứng hay dấu hiệu của tổn thương thần kinh.

(2) Giang mai mạch màng não

Thể bệnh này có sự xâm nhiễm màng não hoặc biến đổi cấu trúc mạch não (hoặc cả hai), gây nên các triệu chứng viêm màng não nhẹ (đau đầu, kích thích); liệt thần kinh sọ não (viêm màng sàn não); phản xạ không cân xứng; đồng tử không đều với phản xạ ánh sáng và điều tiết kém; và khi các mạch lớn bị xâm nhiễm dẫn đến tai biến mạch não. Dịch não tủy có tăng tế bào (100 - 1000/µl), tăng protein, và thường là xét nghiệm huyết thanh giang mai dương tính. Cạc triệu chứng viêm màng não cấp ít gặp trong giang mai muộn.

(3) Bệnh Tabes

Thể bệnh này là do sự thoái hóa tiến triển mạn tính của nhu mô các cột sau của tủy sống và của các hạch cảm giác sau và các rễ thần kinh. Các triệu chứng và dấu hiệu là rối loạn cảm giác cảm thụ bản thân và cảm giác rung, dấu hiệu đồng tử Argyll Robertson (mông mắt phản xạ kém với ánh sáng nhưng điều tiết tốt), giảm trương lực và phản xạ cơ. Rối loạn cảm giác cảm thụ bản thân dẫn đến dáng đi choãi rộng chân và mất khả năng đi lại trong tối. Rối loạn cảm giác hoặc đau đột ngột tái phát ở các cơ chân (đau “như bị bắn” hoặc chớp nhoáng) có thể xuất hiện. Các cơn kịch phát cũng thường gặp trong Tabes: kịch phát dạ dày, biểu hiện bằng đau bụng cấp tính với buồn nôn và nôn (giả bụng ngoại khoa); kịch phát họng với các cơn ho và khó thở; kịch phát tiết niệu với các cơn co bàng quang đau đớn; kịch phát đại tràng và hậu môn. Các cơn kịch phát có thể khởi phát đột ngột, kéo dài vài giờ tới vài ngày và kết thúc bất ngờ. Loạn tiểu thần kinh với tràn rỉ nước tiểu cũng có thể gặp. Loét dinh dưỡng không đau có thể xuẫt hiện ở những điểm chịu áp lực ở chân. Biến dạng khớp có thể xuất hiện do mất mạng thần kinh cảm giác (khớp Charcot). Dịch não tủy có thể có số lượng tế bào bình thường hoặc tăng (3 - 200µl), tăng protein, và các kết quả xét nghiệm huyết thanh học khác nhau.

(4) Rối loạn toàn thân

Đây là sự xâm nhiễm lan toả của vỏ não với các triệu chứng khởi phát từ từ. Bệnh thường biểu hiện bằng giảm khả năng tập trung, mất trí nhớ, rối loạn phát âm, run các ngón và môi, dễ bị kích thích, và đau đầu nhẹ. Nổi bật nhất là sự thay đổi tính tình; bệnh nhân trở nên cẩu thả, không có trách nhiệm, nhầm lẫn, và hoảng loạn. Biến loạn dịch não tủy tương tự như trong bệnh Tabes. Các kiểu phối hợp các thể khác nhau của giang mai thần kinh (đặc biệt Tabes và rối loạn toàn thân) không phải là hiếm.

Những điểu cần chú ý trong điều trị giang mai thần kinh

Điều quan trọng nhất là phòng ngừa giang mai thần kinh bằng chẩn đoán kịp thời, điều trị thích hợp, và theo dõi giang mai sớm. Chỉ định chọc dò tủy sống thay đổi dựa trên giai đoạn của bệnh và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân. Trong giang mai sớm (giang mai tiên phát và thứ phát và giang mai lặng sớm dưới một năm), T. pallidum hay xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương và biến loạn dịch não tủy thường xuất hiện, nhưng giang mai thần kỉnh ít khi phát triển ở những bệnh nhấn đã áp dụng theo chế độ điều trị chuẩn nêu ở trên. Do vậy, trừ khi có các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của giang mai thần kinh hoặc xâm nhiễm thị giác (viêm màng bồ đào, viêm võng mạc thần kinh, viêm thần kinh thị giác, viêm mông mắt), không cần thiết chọc dò tủy sống trong giang mai sớm như một phần của đánh giá thường quy. Trong giang mai yên lặng, chỉ định chọc dò tủy sống phải được quyết định riêng cho từng trường hợp. Không chỉ định chọc dò tủy sống thường quy cho tất cả các bệnh nhân do ít khi phát hiện biến loạn và kết quả hầu như không gây ảnh hưởng đến quyết định điều trị. Tuy nhiên, chỉ định xét nghiệm dịch não tủy trong các giai đoạn muộn hơn của giang mai nếu có các triệu chứng và dấu hiệu thần kinh hoặc mắt; nếu điều trị thuốc khác không phải penicillin; nếu bệnh nhân nhiễm HIV; nếu có bằng chứng điều trị thất bại; hoặc nếu có bằng chứng giang mai giai đoạn ba hoạt động (viêm động mạch chủ, viêm mông mắt, teo thị giác v.v...). Nếu có biến loạn dịch não tủy hoạc biểu hiện thần kinh cần điều trị giang mai thần kinh. Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng trước khi điều trị bao gồm các thăm dò thần kinh, nhãn khoa, tim mạch, tâm thần và dịch não tủy.

Liệu trình điều trị 2,4 triệu đơn vị benzathin penicillin tiêm bắp một tuần trong ba tuần liền dẫn tới nồng độ penicillin trong dịch não tủy thấp hoặc không thể xác định được và trong các trường hợp thất bại điều trị đã được thông báo khi áp dụng liệu trình này để điều trị giang mai thần kinh. Vì những lý do này, các chế độ điều trị được chấp nhận hiện nay sử dụng liều cao hơn penicillin tác dụng nhanh để đạt tới thẩm thấu tốt hơn và nồng độ thuốc cao hơn trong dịch não tủy. Các liệu trình khuyến cáo bao gồm 3 - 4 triệu đơn vị penicillin G kết tinh tiêm tĩnh mạch 4 giờ một lần trong 10 - 14 ngày. Có thể thay thế bằng procain penicillin 2,4 triệu đơn vị tiêm bắp một.lần một ngày cùng với 500 mg probenecid uống bốn lần một ngày, cả hai thứ trong 10 - 14 ngày. Do có những sự lo ngại rằng vi khuẩn phân chia chậm có khả năng tồn tại kéo dài, nhiều chuyên gia khuyến cáo điều trị 2,4 triệu đơn vị benzathine penicillin tiêm bắp một tuần một lần trong ba tuần. Hiện chưa có điều trị thay thế penicillin trong giang mai thần kinh. Chloramphenicol (2g một ngày trong 30 ngày), doxycyclin (200mg hai lần một ngày trong 21 ngày) và ceftriaxon (1g trong một ngày trong 14 ngày) đều có thể đạt đến nồng độ diệt xoắn khuẩn trong dịch não tủy, nhưng kinh nghiệm lâm sàng còn hạn chế, và đã có thông báo về các trường hợp thất bại. Vi vậy, bệnh nhân có tiền sử dị ứng penicilin phải được thử test da, giải mẫn cảm, và điều trị bằng penicillin.

Tất cả các bệnh nhân cần được xét nghiệm lại dịch não tủy 6 tháng một lần cho đến khi số lượng tế bào trở về bình thường. Đáp ứng điều trị có thể đánh giá qua cải thiện lâm sàng và sự thoái triển của các biến loạn dịch não tủy. Một liệu trình điều trị penicillin thứ hai có thể được sử dụng nếu số lượng tế bào không giảm xuống sau 6 tháng hoặc không về bình thường sau 2 năm. Không hiếm các trường hợp có các triệu chứng và dấu hiệu thần kinh tiếp tục tiến triển mặc dù bệnh nhân được điều trị penicillin liều cao và kéo dài. Người ta cho rằng các trường hợp thất bại điều trị này liên quan đến khả năng tồn tại kéo dài không giải thích được của T. pallidum trong hệ thần kinh trung ương hoặc các tổn thương ở mắt ít nhất trong một số trường hợp.

Giang mai ở bệnh nhân nhiễm HIV

Do giang mai có biểu hiện lâm sàng đa dạng và diễn biến khó định trước, việc đánh giá các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng bất thường của giang mai của bệnh nhân nhiễm HIV là khó khăn. Mặc dù các đáp ứng huyết thanh bất thường đã được thông báo ở bệnh nhân nhiễm HIV dương tính, bao gồm hiệu giá các xét nghiệm không xoắn khuẩn cao, các hiệu quả dương tính xuất hiện muộn và kết quả âm tính giả, nên phần lớn bệnh nhân HIV dương tính có đáp ứng huyết thanh giống như các bệnh nhân âm tính. Do vậy, việc đánh giá các xét nghiệm huyết thanh của người nhiễm HIV và không nhiễm HIV là giống nhau. Do các xét nghiệm huyết thanh có khả năng âm tính giả hoặc đáp ứng miễn dịch xuất hiện muộn, nếu chẩn đoán giang mai được đặt ra trên cơ sở lâm sàng nhưng các xét nghiệm phản ứng kháng thể âm tính thì cần tiến hành các thăm dò thay thế. Các thăm dò này bao gồm soi hiển vi thường tối dịch tổn thương và nhuộm kháng thể huỳnh quang trực tiếp tìm T. pallidum trong các bệnh nhân sinh thiết hoặc dịch từ tổn thương.

Chẩn đoán giang mai thần kinh ở bệnh nhân nhiễm HIV là khó khăn vì các biến loạn dịch não tủy rất thường gặp và có thể do giang mai thần kinh hoặc bản thân nhiễm HIV. Ý nghĩa của các biến loạn này còn chưa sáng tỏ, và các biến loạn tương tự cũng thường gặp ở những bệnh nhân không nhiễm HIV với giang mai tiên phát hoặc thứ phát. Có những thông báo lẻ tẻ về bệnh nhân nhiễm HIV tiến triển tới giang mai thần kinh đã được điều trị thích hợp trong giai đoạn sớm, đại bộ phân bệnh nhân giang mai tiên phát hoặc thứ phát đều có đáp ứng thích hợp với các liệu trình được công nhận hiện nay. Do vậy, mặc dù một vài tác giả khuyến cáo thăm dò dịch não tủy ở tất cả các bệnh nhân nhiễm HIV mắc giang mai nhưng xét nghiệm này có lẽ không cần thiết trong giai đoạn sớm của bệnh. Ngược lại, chọc dò tủy sống phải tiến hành ở bệnh nhân HIV dương tính nếu bệnh nhân mắc giang mai trong giai đoạn ẩn muộn hoặc giang mai không rõ giai đoạn; nếu có các triệu chứng thần kinh; hoặc nếu bệnh nhân bị thất bại điều trị (như đã bàn luận ở trên - các tiêu chuẩn thất bại tương tự được áp dụng cho bệnh nhân HIV dương tinh và HIV âm tính, các liệu trình tái điều trị cũng giống như vậy).

Điều trị bệnh nhân HIV dương tính mắc giang mai tiên phát hoặc thứ phát cũng giống như bệnh nhân HIV âm tính. Do những lo lắng về tính phù hợp của điều trị này, một thử nghiệm lớn đa trung tâm điều trị giang mai sớm ở bệnh nhân HIV âm tính và HIV dương tính đã được tiến hành để so sánh điều trị chuẩn với điều trị tăng cường (2,4 triệu đơn vị benzathin penicillin tiếp nốì bằng 2 gam amoxicillin cộng với 500 miligam probenecid uống ba lần một ngày trong 10 ngày). Trong thời gian theo dõi một năm, không có trường họp giang mai thần kinh nào được xác định, cho phép kết luận rằng các chế độ điều trị hiện nay là thích hợp. Do vẫn còn sự lo lắng tiếp diễn về tính phù họp của điều trị, nên cần theo dõi lâm sàng và huyết thanh học ở thời điểm 3, 6, 9, 12, và 24 tháng.

Bệnh nhân nhiễm HIV mắc giang mai yên lặng muộn, giang mai không rõ giai đoạn, và giang mai thần kinh phải được điều trị như người HIV âm tính, và theo dõi sau điều trị ở thời điểm 6, 12, 18 và 24 tháng.

Do kinh nghiệm lâm sàng điều trị bệnh nhân nhiễm HIV mắc giang mai đựợc dựa trên các liệu trình penicillin, tất cả các giai đoạn giang mai phải đươc điều trị bằng kháng sinh này. Bệnh nhân dị ứng nặng với penicillin cần đươc giải mẫn cảm.

Giang mai ở phụ nữ mang thai

Tất cả các phụ nữ mang thai phải được xét nghiệm huyết thanh giang mai ở lần khám thai đầu tiên. Những phụ nữ nghi ngờ có nguy cơ mắc giang mai cao hoặc từ những quần thể có tỷ lệ hiện mắc giang mai cao phải được xét nghiệm thêm phản ứng không xoắn khuẩn trong 3 tháng cuối thai kì vào tuần thứ 28 và một lần nữa khi đẻ. Kết quả xét nghiệm huyết thanh của tất cả các phụ nữ sinh con phải được xác định trước khi được ra viện. Những phụ nữ huyết thanh dương tính phải được coi là mắc bệnh và phải được điều trị trừ khi đã được điều trị trước đó và có sự giảm hiệu giá kháng thể.

Điều trị lựa chọn là penicillin với liệu trình phù hợp với giai đoạn của bệnh. Penicillin ngăn ngừa giang mai bẩm sinh ở 90% số trương hợp, ngay cả khi bệnh nhân được điều trị muộn trong thai kì. Tetracyclin và doxycyclin không có chỉ định trong thai kì, erythromycin có khả năng dẫn đến suy thai. Phụ nữ có tiền sử dị ứng penicillin cần phải được thử phản ứng da và giải mẫn cảm nếu cần.

Trẻ sơ sinh phải được đánh giá ngay sau khi sinh như ở phần dưới và ở thời điểm 6 - 8 tuần tuổi.

Giang mai bẩm sinh

Giang mai bẩm sinh là bệnh nhiễm qua rau thai xuất hiện ở những đứa trẻ sinh ra từ người mẹ không được điều trị hoặc điều trị không thích hợp. Các triệu chứng lâm sàng khi trẻ mới sinh ra rất đa dạng: Trẻ có thể có nhiều hoặc rất ít dấu hiệu, thậm trí không cố dấu hiệu cho đến 6 - 8 tuần tuổi (thể bệnh muộn). Các triệu chứng thường gặp nhất là các tổn thương da và niêm mạc - ban dát sẩn, condylom, các đám trến niêm mạc và dịch mũi họng (chảy nước mũi). Các tổn thương này có khẩ năng lây nhiễm; T. pallidum có thể dễ dàng tìm thấy khi soi hiển vi và thai nhi phải được cách ly. Các triệu chứng thường gặp khác là gan lách to, thiếu máu hoặc viêm xương sụn. Các tổn thường sớm, hoạt động này sẽ tự liền sau đó vầ nếu không được chữa trị thì bệnh sẽ tiến triển dẫn đến các dị tật đặc trưng của giang mai - viêm nhu mô giác mạc, răng Hutchinson, xẹp mũi, cẳng chân hình vòng cung, điếc và tổn thương hệ thần kinh trung ương.

Kết qua xét nghiệm huyết thanh âm tính tại thời điểm sinh ở cả mẹ và con có nghĩa đứa trẻ không mắc bệnh. Tuy nhiên, nhiễm bệnh mới ở gần thời điểm sinh có thể dẫn đến các xét nghiệm âm tính do không đủ thời gian cho đáp ứng huyết thanh phát triển. Do vậy, luôn cần nghĩ đến khả năng nhiễm bệnh ở những đứa trẻ có các triệu chứng đáp ứng muộn dù các xét nghiệm huyết thanh lúc mới sinh âm tính, đặc biệt ở những đứa trẻ sinh ra từ các bà mẹ có nguy cơ cao (HIV dương tính, sử dụng ma tuý). Trẻ phải được xét nghiệm giang mai bẩm sinh nếu người mẹ có xét nghiệm huyết thanh dương tính không được điều trị hoặc điều trị bằng liệu trình không có penicillin, được điều trị trong vòng một tháng trước khi sinh, hoặc điều trị trước khi có thai nhưng không được theo dõi huyết thanh học tiếp theo để kiểm tra đáp ứng. Đánh giá huyết thanh học giang mai ở trẻ sơ sinh có khó khăn do các kháng thể của mẹ (IgG) truyền qua rau thai. Việc đánh giá trẻ sơ sinh nghi ngờ mắc giang mai bẩm sinh bao gồm tiền sử điều trị của mẹ, thăm khám lâm sàng kỹ càng, hematocrit (tìm khả năng thiếu máu), xét nghiệm huyết thanh không xoắn khuẩn với máu, xét nghiệm dịch não tủy (VDRL, số lượng tế bào, lượng protein) và các thăm dò khác khi có chỉ định như chức năng gan, khám mắt, x quang phổi, chụp X quang các xương dài. Xét nghiệm rau thai tìm biến đổi tổ chức học liên quan đến giang mai bẩm sinh, nhuộm đặc hiệu tìm xoắn khuẩn và thậm chí PCR tìm ADN của xoắn khuẩn có thể cung cấp các thông tin hỗ trợ cho chẩn đoán giang mai bẩm sinh.

Trẻ phải được điều trị sau khi sinh nếu người mẹ không được điều trị hoặc điều trị không thích hợp, liệu trình điều trị không được biết hoặc điều trị bằng các thuốc không phải penicillin; nếu không được theo dõi đầy đủ sau khi điều trị để đảm bảo có đáp ứng huyết thanh (ít nhất giảm bốn lần hiệu giá không xoắn khuẩn ở những bệnh nhân điều trị giang mai sớm hoặc hiệu giá ổn định hay giảm xuồng < 1: 4 cho các bệnh nhân khác); nếu có bằng chứng huyết thanh học hoặc lâm sàng của tái phát hoặc tái nhiễm (tăng hiệu giá bốn lần hoặc lớn hơn); nếu điều trị sớm hơn một tháng trước khi sinh; hoặc nếu điều trị trong giai đoạn sớm của thai kỳ nhưng hiệu giá không giảm xuống ít nhất bốn lần.

Tất cả các trẻ huyết thanh dương tính phải được theo dõi 2 - 3 tháng một lần cho tới khi các xét nghiệm trở nên âm tính hoặc hiệu giá giảm xuống ít nhất bốn lần. Hiệu giá không xoắn khuẩn phải giảm xuống sau 3 tháng và trở nên âm tính sau 6 tháng nếu kháng thể được truyền thụ động hoặc nếu trẻ bị mắc bệnh nhưng điều trị thích hợp. Nếu hiệu giá không trở nên âm tính sau 6 tháng, trẻ phải được xem xét tìm giang mai thần kinh và tái điều trị. Bệnh nhân điều trị sau thời kỳ chu sinh có thể có đáp ứng kháng thể chậm hơn. Nếu hiệu giá không giảm xuống hoặc tăng lên sau 6 - 12 tháng, bệnh nhân phải được xem xét lại (bao gồm cả chọc dò tủy sống) và điều trị một đợt mười ngày penicillin. Những trẻ mắc giang mai thần kinh phải được chọc dò tủy sống kiểm tra sáu tháng một lần cho tới khi kết quả trở vê bình thường. Xét nghiệm VDRL dương tính hoặc các chỉ số bất thường không thể giải thích bằng các lý do khác cần được tái điều trị.

Không nên sử dụng kháng thể kháng xoắn khuẩn để theo dõi đáp ứng điều trị do hiệu giá có thể vẫn dương tính dù điều trị thích hợp. Hiệu giá kháng thể kháng xoắn khuẩn truyền thụ động có thể còn dương tính trong 15 tháng. Kháng thể duy trì 18 tháng có ý nghĩa chuẩn đoán giang mai bẩm sinh và trẻ phải được xem xét tìm giang mai thần kinh và điều trị thích hợp.

Trẻ cũng phải được điều trị nếu có bằng chứng bệnh hoạt động trên lâm sàng và X quang; nếu có bằng chứng giang mai thần kinh (VDRL dịch não tủy dương tính hoặc tăng tế bào dịch não tủy); hoặc nếu hiệu giá không xoắn khuẩn của huyết thanh gấp bốn lần hoặc hơn hiệu giá của mẹ.

Điều trị giang mai bẩm sinh bằng penicillin G kết tinh tan trong nước 100.000 - 150.000 đơn vị/kg một ngày chia làm hai liều tiêm tĩnh mạch trong bảy ngày đầu, sau đó chia ba lần để hoàn thành 10 ngày điều trị; hoặc 50.000đơn vị/kg procain penicillin mỗi ngày tiêm bắp một lần, trong 10 ngày.