Bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Có tổn thương thực thể ở tim từ trước.

Sốt.

Tiếng thổi mới hoặc thay đổi tiếng thổi.

Có chứng cớ tắc mạch do cục đông ở hệ đại tuần hoàn.

Cấy máu có vi khuẩn.

Nhận định chung

Những yếu tố quan trọng xác định đặc tính bệnh gồm: (1) bản chất vi khuẩn gây bệnh, (2) Những van não bị nhiễm khuẩn và (3) đường vào của nhiễm trùng. Viêm nội tâm mạc do tiêm chích ma tuý và ở người mổ tim có những nét đặc trưng riêng biệt.

Những vi khuẩn càng độc lực, đặc biệt là tụ cầu vàng, càng có xu hướng gây nhiễm khuẩn tiến triển nhanh và có tính phá hủy càng mạnh. Bệnh nhân càng hay đến khám vì sốt cấp tính và nhanh chóng có hiện tượng tắc mạch, sớm có hở van tim cấp cũng như hình thành ổ áp xe cơ tim. Thế nhưng các vi khuẩn này lại cũng có thể gây ra thể bệnh từ từ nặng dần, trong khi các vi khuẩn ít độc lực hơn đôi khi lại có thể gây bệnh cảnh cấp tính. Liên cầu viridans, cầu khuẩn ruột, và nhiễm loại vi khuẩn gram (-) và gram (+) khác cũng như các loại nấm khác nhau thường có xu hướng gây bệnh cảnh bán cấp hơn. Có thể thấy bệnh cảnh toàn thân, và ngoại biên là nổi bật hơn cả. Diễn biến xấu đột ngột do thủng van hoặc do khối di bệnh lớn có thể xảy ra bất cứ lúc nào.

Đa số bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là có bệnh tim từ trước, ngược với một số trường hợp xảy ra trên người không có bệnh tim, chủ yếu là ở người tiêm chích ma tuý và nhiễm khuẩn trong bệnh viện. Van bị tổn thương hoặc tác động do tia phụt của luồng máu trong các bệnh (như thông liên that, tứ chứng Fallot, hẹp eo động mạch chủ và còn ống động mạch) đã tạo ra ổ cư trú cho các vi khuẩn trong những đợt vãng khuẩn huyết. Các tổn thương van thường là do thấp ở bất cứ van nào, dị dạng van động mạch chủ, hai lá van xơ hoặc vôi hóa van động mạch chủ (rất hay gặp ở người lớn tuổi cao huyết áp), hẹp dưới van động mạch chủ có phì đại, sa van hai lá. Trước đây, yếu tố thuận lợi của bệnh chủ yếu là thấp tim, nhưng ngày nay, tình trạng này không còn ở các nước phát triển.

Sự kiện đầu tiên của bệnh là sự xâm nhập các yếu tố gây bệnh vào lòng mạch. Sự nhiễm khuẩn này có thể là trực tiếp hoặc có thể do vãng khuẩn huyết thoáng qua hay dai dẳng. Vãng khuẩn huyết thoáng qua thường gặp trong trường hợp nhổ răng, thủ thuật tại đường hô hấp trên hay đường tiết niệu, nhưng ít khi do thủ thuật tại đường tiêu hóa và sinh dục, trừ trường hợp nạo thai.

Khoảng 90% trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van tự nhiên là do liên cầu viridans (60%), tụ cầu vàng (20%) và cầu khuẩn ruột (5 - 10%), còn các vi khuẩn gram (-) và nấm chỉ chiếm một tỷ lệ rất nhỏ.

Các vi khuẩn gây bệnh trên van tự nhiên nhưng ở đối tượng tiêm chích ma tuý lại khác. Tụ cầu vàng chiêm trên 60% trường hợp, và trên 80 - 90% trường hợp tổn thương van 3 lá, các loại liên cầu và cầu khuẩn ruột thì có tỷ lệ ngang nhau. Các trực khuẩn ái khí gram (-), nấm và các vi khuẩn khác ít gây bệnh cho người khác, nhưng lại có thể gây bệnh cho những đối tượng tiêm chích ma tuý này.

Hình ảnh vi khuẩn học của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở người mang van nhân tạo cũng rất khác biệt. Nhiễm khuẩn sớm (trong vòng hai tháng đầu sau khi lắp van) chủ yếu là tụ cầu, cả tụ cầu vàng và tụ cầu trắng, rồi đến Gr (-) và nấm. Còn nhiễm khuẩn trên van nhân tạo muộn (sau 2 tháng) thì giống với hình ảnh trong van tự nhiên, nghĩa là liên cầu chiếm đa số, dịch tụ cầu cũng còn chiếm một phần đáng kể.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Đa số bệnh nhân có sốt từ vài ngày đến 2 tuần. Rất hay gặp các triệu chứng không đặc hiệu như ho, khó thở, đau khớp, viêm khớp, tiêu chảy, đau bụng, đau mạng sườn. Đây là do hậu quả khối sùi gây tắc mạch hoặc do hiện tượng miễn dịch. Có thể gặp biểu hiện ban đầu là tắc động mạch hoặc tổn thương tim.

Mặc dù báo cáo đa số bệnh nhân có sốt, song dù một số người già có thể không có sốt. Khoảng 90% bệnh nhân có tiếng thổi ở tim, tuy nhiên có thể không có tiếng thổi ở tim trên những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn phía tim phải (tiêm chích ma tuý). Các tổn thương ngoại biên đặc trưng là chấm xuất huyết (viêm họng, kết mạc, vùng dưới móng), vệt xuất huyết dọc dưới móng (vạch khía); cục Osler (tổn thương gồ cao, hơi tím, đau ở đầu các ngón tay phải, ngón chân hoặc bàn chân), nốt Janeway (tổn thương màu hồng, không đau ở lòng bàn tay, lòng bàn chân), điểm Roth (tổn thương kiểu xuất tiết ở võng mạc). Các biểu hiện này gặp ở 20 - 25% trường hợp. Xanh xao và lách to là dấu hiệu khác có nhiều giá trị chẩn đoán.

Bạch cầu thường tăng cao trong thể cấp; nhưng trong thể bán cấp thường chỉ thấy thiếu máu mạn mà không thấy có tăng bạch cầu. Hồng cầu niệu và protein niệu cũng như rối loạn chức năng thận có thể gặp do khối sùi gây tắc mạch hoặc do viêm cầu thận miễn dịch.

Các xèt nghiệm để chẩn đoán

Cấy máu là biện pháp duy nhất và quan trọng nhất để có thể chẩn đoán được bệnh. Cách phổ biến nhất được khuyên nghị để có kết quả vi khuẩn mọc dễ nhất là cấy máu 3 lần trong vòng 24 giờ trước khi dùng kháng sinh, trừ trường hợp bệnh quá khẩn cấp. Tuy vậy, vẫn có một tỷ lệ đáng kể (đến 5% các trường hợp) cấy máu âm tính, mà người ta quy cho là đã dùng kháng sinh trước khi cấy. Trong trường hợp bệnh nhân đã được dùng kháng sinh mà bệnh tình không quá nặng thì nên ngừng kháng sinh 2 - 3 ngày rồi mới cấy máu. Nhưng cấy máu âm tính cũng có thể là do nấm (50% viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do nấm sẽ không mọc khi cấy máu), hoặc do các vi khuẩn cần có môi trường cấy đặc biệt (các chủng legionella, bartonella, các liên cầu thiểu năng dinh dưỡng), hoặc do các vi khuẩn không mọc trên các môi trường nhân tạo (các tác nhân gây bệnh sốt Q, bệnh virus vẹt) hay các vi khuẩn mọc chậm chỉ mọc sau nhiều tuần nuôi cấy (brucella, vi khuẩn yếm khí, một số chủng haemophilus, Actinobacillus actinomycetem comitans, Cardiobac - terium hominis, Eikenella carrodens và các chủng kingella).

X quang lồng ngực cho thấy hình ảnh bệnh tim có trước và trong trường hợp nhiễm khuẩn tim phải sẽ cho thấy hình ảnh thâm nhiễm phổi. Điện tâm đồ ít có giá trị chẩn đoán. Hình ảnh rối loạn dẫn truyền gợi ý là đang có ổ áp xe cơ tim.

Siêu âm tim cung cấp các thông tin về bệnh tim có trước và cho phép nhận biết những tổn thương van nhiễm khuẩn. Vì độ nhậy của siêu âm qua thành ngực chỉ khoảng 55%, nên không cho phép loại trừ. Nhưng nếu có dương tính thì cho phép khẳng định bệnh. Ngược lại, siêu âm qua thực quản có độ nhậy là 90% nên rất bổ ích trong việc phát hiện các khối sùi và đặc biệt quan trọng để xác định áp xe vòng van cũng như bệnh lý ở phổi hoặc viêm nội tâm mạc ở các van nhân tạo.

Tiêu chuẩn lâm sàng (thường dùng các tiêu chuẩn Duke) để chẩn đoán viêm nội tâm mạc bao gồm các tiêu chuẩn chính là: (1) cấy máu có cùng một vi khuẩn hay gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên 2 mẫu máu khác nhau, (2) chứng cớ tổn thương nội tâm mạc trên siêu âm (khối sùi, áp xe cơ tim, tụt một phần van nhân tạo) hoặc có luồng trào ngược mới xuất hiện.

Các tiêu chuẩn phụ gồm: (1) có bệnh thuận lợi cho viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, (2) sốt > 38°C, (3) các biểu hiện tắc mạch do khối sùi, (4) có các biểu hiện hiện tượng miễn dịch (nốt Osler, điểm Roth, viêm cầu thận, yếu tố dạng thấp (+)), (5) cấy máu (+) nhưng không đủ là tiêu chuẩn chính, có biểu hiện trên siêu âm mà không đủ là tiêu chuẩn chính.

Khi có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc 5 tiêu chuẩn phụ, thì có thể chẩn đoán xác định với độ chính xác 80%. Khi không đủ tiêu chuẩn như trên, hoặc bệnh nhân hết sốt trong vòng 4 ngày thì rất nhiều khả năng là không phải viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Các biến chứng

Diễn biến bệnh tùy thuộc vào mức độ tổn thương ở tim, vùng và phía bị tổn thương (bên phải hoặc bên trái, van hai lá hay van động mạch chủ) hiện tượng nghẽn mạch do khối sùi và quá trình bệnh lý miễn dịch. Hiện tượng phá hủy van tim đặc biệt hay gặp là do tụ cầu vàng và thường gặp do liên cầu, nhưng cũng có thể gặp do bất cứ nguyên nhân nào. Luồng trào ngược xảy ra có thể nhẹ hoặc nặng, và có thể xuất hiện cả khi vi khuẩn huyết đã được điều trị sạch. Nhiễm khuẩn có thể lan đến cơ tim gây ra các ổ áp xe cơ tim làm rối loạn dẫn truyền của tim và tổn thương đến thành động mạch chủ làm thành phình van Valsalva.

Nghẽn mạch xa có thể gặp ở bất cứ dạng nào. Nguy hiểm nhất là nghẽn mạch não và tim, dẫn đến nhồi máu. Lách và thận cũng là nơi dễ bị nghẽn mạch. Các khối gây tắc mạch ngoại biên có thể bắt đầu từ khối sùi di căn đến, nhưng cũng có thể hình thành ngay trên thành mạch và dẫn đến phình mạch hình nấm. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bên phải gây tổn thương van ba lá thường dẫn đến tắc mạch phổi nhiễm khuẩn làm nhồi máu và áp xe phổi.

Phòng bệnh

Một số trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn xuất hiện sau các thủ thuật chẩn đoán hoặc điều trị ở răng, đường hô hấp trên, đường sinh dục tiết niệu hay đường tiêu hoá. Vì vậy, ở bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh hay bệnh van tim mắc phải, thì khi định tiến hành các thủ thuật trên, bệnh nhân cần được điều trị dự phòng bằng kháng sinh và tuân theo khuyên nghị hiện nay.

Bảng Các bệnh tim cần và không cần phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Khuyến cáo dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Khi có nguy cơ cao: ghép van, có tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn từ trước, các bệnh tim bẩm sinh có tím sớm, có cầu nối chủ - phổi.

Có nguy cơ vừa: các bệnh tim bẩm sinh khác, bệnh van tim do thấp, bệnh cơ tim phì đại, sa van hai lá có trào ngược.

Không cần phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Thông liên nhĩ đơn thuần lỗ thứ phát.

Các bệnh thông liên thất, thông liên nhĩ còn ống động mạch đã mổ mà sau 6 tháng không còn luồng thông sót lại.

Cầu nối động mạch vành.

Sa van 2 lá có trảo ngược.

Tim có tiếng thổi cơ năng hay sinh lý.

Sau khi bị bệnh Kavvasaki mà không có di chứng van tim.

Tiền sử thấp nhưng không có di chứng van tim.

Có đặt máy tạo nhịp tim (nội mạch và màng tim) hay cấy máy khử rung.

Điều trị

Điều trị thử theo kinh nghiệm trong khi chờ đợi kết quả nuôi cấy cần phải dùng đến các kháng sinh có tác dụng với tụ cầu, liên cầu và cầu khuẩn ruột. Nafcillin hoặc oxacillin, 1,5g x 6 lần cộng với penicillin, 2 - 3 triệu đơn vị, ngày 6 lần (hoặc ampicillin 1,5g, ngày 6 lần) và gentamicin 1mg/kg, ngày lần là các thuốc để điều trị trong tình huống trên. Khi dị ứng với penicillin có thể thay bằng vancomycin 15mg/kg, ngày 2 lần.

Khi đã có kết quả vi khuẩn học, cần điều trị theo các chỉ dẫn dưới đây:

Với các liên cầu viridans

Liên cầu viridans nhậy cảm với penicillin (MIC < 0,1 µg/ml): Penicillin G, 2 - 3 triệu đơn vị, tiêm tĩnh mạch ngày 6 lần, trong 4 tuần. Nếu phối hợp với gentamycin 1mg/kg x 3 lần/ngày thì chỉ cần điều trị 2 tuần là đủ. Cũng có thể dùng ceftriaxon 2g, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp ngày 1 lần, trong 4 tuần ngoại trú. Nếu dị ứng với penicillin, dùng cefazolin, 1g x 3 lần/ngày, trong 4 tuần. Khi bệnh nhân không dị ứng dạng phản vệ hay quá mẫn tức thì, hoặc vancomycin 15mg/kg x 2 lần/ngày, tiêm tĩnh mạch trong 4 tuần khi bệnh nhân bị dị ứng quá mẫn tức thì. Chú ý là liệu pháp điều trị 2 tuần phối hợp với gentamycin chỉ dùng cho penicillin, và nếu bệnh đã bị kéo dài trên 3 tháng hoặc có biến chứng ngoài tim hay áp xe cơ tim thì cũng không được điều trị ngắn trong 2 tuần. Nếu bệnh nhân mang van nhân tạo thì phải điều trị 6 tuần, trong đó có ít nhất 2 tuần phối hợp với gentamicin.

Khi liên cầu viridans kháng nhẹ với penicillin (MIC > 0,1 µg/ml nhưng < 0,5 µg/ml), cần điều trị bằng penicillin G, 3 triệu đơn vị, tiêm tĩnh mạch, ngày 6 lần trong 4 tuần (hoặc 1g cefazolin x 3 lần/ngày nếu dị ứng nhẹ với penicillin không có phản ứng quá mẫn tức thì). Nên phối hợp với gentamycin 1ml/kg x 3 lần/ngày, trong 2 tuần đầu. Còn nếu dị ứng nặng với penicillin kiểu quá mẫn thì chỉ dùng vancomycin 15mg/kg, tiêm tĩnh mạch ngày 2 lần, trong 4 tuần.

Nếu là liên cầu viridans kháng mạnh (MIC > 0,5µg/ml) hoặc do các liên cầu thiếu dinh dưỡng thì phải điều trị như trong trường hợp do cầu khuẩn ruột.

Bảng. Các thủ thuật cần và không cần phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Khuyến cáo dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Các thủ thuật về răng: nhổ răng, nạo cao răng, trồng răng, các thù thuật động đến chân răng và vùng gốc răng hoặc tổ chức dưới niêm mạc lớn, khi lần đầu đặt bộ nắn răng, tiêm gây tê trong dây chằng, các phương pháp săn sóc răng có gây chày máu khác.

Thủ thuật đường hô hấp: cắt amidan, nạo VA, phẫu thuật ở niêm mạc thở, nội soi phế quàn ống cứng.

Thủ thuật đường tiêu hoá: tiêm xơ giãn tĩnh mạch thực quản, nong hẹp thực quản, nội soi chụp đường mật ngược dòng, phẫu thuật đường mật, phẫu thuật liên quan đến niêm mạc ruột.

Thủ thuật đường niệu - dục: phẫu thuật tiền liệt tuyến, soi bàng quang, nong niệu đạo.

Không cần phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Răng miệng: Hàn răng, gây tê ngoài dây chằng, diệt tủy, deo bộ nắn răng, cắt chỉ khâu.

Đường hô hấp: Đặt nội khí quản, nội soi ống mềm, đặt đường thông tai, chích màng nhĩ.

Đường tiêu hoá: siêu âm đường qua thực quàn, nội soi không sinh thiết.

Sinh dục - tiết niệu: cắt tử cung, đẻ đường dưới, mổ đẻ.

Các thủ thuật vô khuẩn và khi không có biểu hiện nhiễm khuẩn: thông tiểu, nong và nạo niệu đạo, nạo thai, đặt vòng, triệt sản.

Các loại khác

Thông tim, nong mạch bằng bóng.

Đặt stent mạch vành.

Đặt máy tạo nhịp hay cấy máy khử rung.

Cắt rạch hay sinh thiết da có sát khuẩn.

Cắt bao quy đầu.

Các liên cầu khác

Viêm nội tâm mạc do các liên cầu nhóm A khác (s. pneumoniae, s. pyogene) nhóm B, C và G ít gặp nên ít có các nghiên cứu thông báo về liệu pháp kháng sinh chống choáng. Nếu là do S.pneumoniae nhậy cảm penicillin (MIC < 0,1 µg/ ml) thì điều trị chỉ cần penicillin, 2 - 3 triệu đơn vị, ngày 6 lần trong 4 - 6 tuần. Hiện nay, người ta thấy các chủng kháng penicillin (MIC > 0,1 µg/ml) ngày càng tăng và chưa có cách điều trị tối ưu, tuy nhiên vancomycin là thuốc nhậy cảm nhưng phải dựa vào kết quả kháng sinh đồ. Nhiễm liên cầu nhóm A có thể điều trị bằng penicillin hoặc cefazolin trong 4 - 6 tuần. Nếu là do các liên cầu B, C và G thì thường hay kháng thuốc penicillin hơn, nên phải kết hợp với gentamicin 1mg/kg ngày 3 lần trong 2 tuần và thời gian điều trị phải là 4 - 6 tuần.

Cầu khuẩn ruột

Nếu điều trị chỉ bằng penicillin đơn thuần, thì tỷ lệ tái phát sẽ rất cao đến mức không chấp nhận được, nên thường phải phối hợp với gentamicin hoặc streptomycin tùy vào kháng sinh đồ, vì cầu khuẩn ruột có thể kháng cả nhóm aminosid. Người ta vẫn ưa chọn gentamicin vì tỷ lệ kháng thấp hơn và sự gây độc cho thận cũng dễ xử trí hơn. Liệu pháp phổ biến là ampicillin 2g hay penicillin 3 - 5 triệu đơn vị, tiêm tĩnh mạch 6 lần/ngày (hoặc vancomycin 15mg/kg x 2 lần/ngày nếu bị dị ứng), phối hợp với gentamicin 1mg/kg x 3 lần/ngày. Thông thường cần điều trị ít nhất 4 tuần. Còn nếu nguy cơ tái phát cao (bệnh đã kéo dài từ > 3 tháng hoặc đã được thay van) thì cần điều trị 6 tuần. Penicillin và ampicillin được nghiên cứu nhiều hơn vancomycin và kết quả thường tốt hơn qua nghiên cứu trong ống nghiệm, cho nên nếu không có chống chỉ định thì nên dùng 2 thuốc trên. Khi vi khuẩn kháng với aminosid (MIC > 500µg/ml cho gentamicin) thì không nên phối hợp mà cần tăng liều penicillin hay ampicillin và kéo dài thời gian điều trị thành 8 - 12 tuần. Nhưng khi đó, tỷ lệ tái phát thường > 50% và có thể chỉ có phẫu thuật là biện pháp duy nhất lúc này.

Tụ cầu

Nếu là do tụ cầu vàng nhậy cảm với methicillin, thì chỉ cần dùng nafcillin hoặc oxacillin 1,5g tiêm tĩnh mạch ngày 6 lần, trong 4 - 6 tuần là đủ. Nếu bị dị ứng penicillin thì dùng cefazolin 2g tiêm tĩnh mạch ngày 3 lần hoặc vancomycin, 15mg/ kg tiêm tĩnh mạch ngày 2 lần. Khi có kháng methicillin thì vancomycin là thuốc duy nhất có tác dụng.

Vai trò của aminosid phối hợp ở đây không thật rõ ràng, nhưng có thể sẽ làm rút ngắn thời gian vi khuẩn máu, và cũng chỉ cần liều thấp lmg/kg, ngày 3 lần, trong 3-5 ngày đầu mà không nên dùng dài.

Trong trường hợp vi khuẩn tụ cầu vàng nhưng ở những người tiêm chích ma tuý nên' tổn thương tại van 3 lá (thường ít có ổ di căn hay tổn thương ở phổi), thì việc điều trị có thể rút ngắn từ 4 tuần xuống 2 tuần nếu phối hợp cả thuốc kháng tụ cầu và một aminosid liên tục trong 2 tuần đó. Tác dụng của rifampin không thật đều đặn, nên không được chỉ định thường xuyên.

Vì tụ cầu không tiết coagulase là một vi khuẩn gây bệnh chủ yếu gặp ở người thay van, có đặc điểm là kháng với các kháng sinh nhóm beta lactam và methicillin nên không dùng các thuốc này để điều trị, trừ khi kháng sinh đồ cho kết quả ngược lại (nhậy cảm). Liệu pháp kháng sinh trong trường hợp này là: vancomycin 6 tuần cộng với rifampin 300mg x 3 lần mỗi ngày, trong 6 tuần và gentamicin 1mg x 3 lần/ngày trong 2 tuần. Nếu kháng sinh đó cho thấy vi khuẩn nhậy cảm với methicillin, thì có thể thay vancomycin bằng nafcillin hoặc oxacillin hay cefazolin.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng ở người ghép van có tỷ lệ tử vong cao nên số liệu nghiên cứu không nhiều. Tuy nhiên, người ta cũng khuyên điều trị phối hợp với nafcilin hoặc oxacillin (vancomycin cho chủng kháng methicillin hoặc cho người dị ứng beta lactam), rifampin và gentamicin.

Bảng. Phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Các thủ thuật về răng, hô hấp, thực quản

Uống:

Amoxicillin uống 2g, trước thủ thuật 1 giờ.

Dị ứng penicillin: uống 600mg clindamycin trước thù thuật một giờ, hoặc uống 2g Cephalexin, Cefadroxil, trước phẫu thuật 1 giờ. Hoặc Azithromycin hay Clarithromycin 500mg trước thú thuật một giờ.

Hoặc tiêm:

Ampicillin 2g, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 30 phút trước khi làm thù thuật.

Nấu dị ứng penicillin: Clindamycin 600mg, tĩnh mạch 1 giờ trước; hoặc cefazolin 1g tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, trước thủ thuật 30 phút.

Các thủ thuật dường tiêu hoá, tiết niệu, sinh dục

Người bệnh có nguy cơ cao:

Ampicillin 2g tĩnh mạch hay liêm bắp + gentamicin 1,5mg/kg (không quá 120mg) trước mổ 30 phút.

6 glờ sau: ampicillin 1g tĩnh mạch hoặc tiêm bắp hoặc amoxicillin 1g uống.

Nếu dị úng penicillin: Vancomycin 1g tĩnh mạch trong 1- 2 giờ + gentamycin 1,5mg/kg trước 30 phút.

Người bệnh có nguy cơ vừa:

Amoxicillin 2g uống 1 giờ trước hoặc ampicillin 2g tĩnh mạch hoặc tiêm bắp trước 30 phút.

Nếu dị ứng penicillin: Vancomycin 1g tĩnh mạch trước 1-2 giờ, xong trước khi mổ 30 phút.

Các vi khuẩn nhóm HACEK

Các vi khuẩn nhóm HACEK (Haemophilus aphrophilus, Haemophilus parainfluenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens và Kingella kingae) là nhóm các trực khuẩn gram (-) mọc chậm và rất độc, là thành phần của vi khuẩn chí bình thường ở miệng gây bệnh trong 5 - 10% trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Các vi khuẩn này có thể sinh men β lactamase, vì vậy người ta thường điều trị bằng ceftriaxon (hoặc là một số cephalosporin thế hệ 3 khác), ngày 2g tiêm 1 lần, dùng trong 4 tuần. Nếu là người có ghép tim thì phải điều trị 6 tuần. Khi có dị ứng với penicillin, còn chưa có kinh nghiệm điều trị nhưng có thể thay bằng co-trimoxazol, quinolon hay aztreonam.

Vai trò của phẫu thuật

Dù đa số trường hợp khỏi nhờ điều trị nội khoa, nhưng một số trường hợp phải cần đến phẫu thuật. Thủng van gây hở van nặng sẽ dẫn đến suy tim mà điều trị nội khoa không đỡ nhanh là một chỉ định cho việc mổ thay van, dù nhiễm khuẩn vẫn đang tồn tại, nhất là nếu van thủng lại là van động mạch chủ. Những trường hợp không đáp ứng điều trị kháng sinh sau 7 - 10 ngày (vẫn sốt và cấy máu vẫn còn vi khuẩn mọc) thường sẽ hết vi khuẩn trong máu nếu phẫu thuật thay van. Phẫu thuật hay phải dùng đến trong những trường hợp vi khuẩn gây bệnh là trực khuẩn gram (-) và gần như bắt buộc nếu đó là nấm. Khi có áp xe vách tim hoặc, tổn thương van Valsalva, thường phải chỉ định phẫu thuật. Nếu bệnh tái phát nhiều lần do cùng một vi khuẩn, nhất là nếu ở người có thay van, thì cần chỉ định mổ. Đôi khi bệnh nhân đáp ứng với kháng sinh nhưng có biến chứng nghẽn mạch cũng cần được mổ, dù đó chưa chắc đã phải là nguy cơ gây tái phát.

Vần đề đáp ứng với điều trị

Nói chung, đa số bệnh nhân đáp ứng với điều trị thuốc, thường 50% bệnh nhân hết sốt sau 3 ngày, 72% sau 1 tuần và 84% sau 2 tuần (còn tùy thuộc vào loại vi khuẩn). Thường thì bệnh nhân hết sốt sau 3 - 4 ngày nếu là vi khuẩn viridans, cầu khuẩn ruột, tụ cầu trắng. Nhưng nếu là tụ cầu vàng hoặc do trực khuẩn mủ xanh, thì sau 9 - 12 ngày bệnh nhân vẫn còn sốt. Khi bệnh nhân vẫn sốt, cần cấy máu lại để chắc chắn rằng thuốc đang điều trị là có tác dụng diệt khuẩn. Các nguyên nhân khác làm sốt kéo dài có thể là: áp xe cơ tim, áp xe di căn xa, ổ tắc mạch nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn bồi phụ hoặc dị ứng thuốc. Đa số trường hợp sự tái phát xảy ra trong 1- 2 tháng đầu sau ngừng thuốc, vì vậy cần theo dõi chặt chẽ. Cấy máu 1- 2 lần trong 1- 2 tháng có thể giúp phát hiện sự tái phát của bệnh.