Bệnh Lyme

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Hồng ban di chuyển, một loại tổn thương màu đỏ, phẳng hoặc hơi gồ, lan rộng cùng với mất màu ở trung tâm.

Đau đầu hoặc cổ cứng.

Đau khớp, viêm khớp và đau cơ; viêm khớp thường mạn tính và tái phát.

Có phấn bố địa lý rộng, với các ca bệnh ở Hoa Kỳ xuất hiện chủ yếu ở Đông Bắc, mid-Alantic, Uppér Midwest và các vùng ven bờ Thái Bình Dương.

Nhận định chung

Căn bệnh này, được đặt tên theo thị trấn old Lyme, Connecticut, do xoắn khuẩn Borrelia burgdoíeri gây nên, lây truyền cho người qua ve bọ ixodid, một bộ phận của phức hệ Ixodes ricinus. Có ba nhóm gen của nhóm B. burgdorferisensu lato đã được xác định: B.burgdorferi sensu stricto, gây bệnh ở Bắc Mỹ, ít gặp hơn ở châu Âu và châu Á; B.garinii và B.afzelii, hai tác nhân gây bệnh Lyme chủ yếu ở châu Âu và châu Á. Bệnh Lyme là bệnh truyền qua côn trùng trung gian thường gặp nhất ở Hoa Kỳ và ngày càng được thông báo nhiều hơn, nhưng tỷ lệ mới mắc thực sự còn chưa được biết và báo cáo quá mức vẫn còn là một vấn đề. Trong năm 1996 có 16.461 ca bệnh được thông báo từ 46 bang, tăng 41% so với năm 1995 và 26% so với năm 1994. Phần lớn các ca bệnh (trên 90%) được thông báo từ vùng mid - Alantic, Đông Bắc và Trung Bắc của Hoa Kỳ. Trong mây năm vừa qua, một số ca bệnh được báo cáo từ những bang chưa có sự lưu hành tự nhiên của B.burgdorferi, đặt dấu hỏi cho tính chính xác của chẩn đoán. Lạm dụng chẩn đoán bệnh Lyme vẫn còn là một vấn đề lớn. Tại một trung tâm bệnh Lyme ở một bệnh viện giảng dạy lớn ở một vùng dịch lưu hành, 788 bệnh nhân được chuyển đến trong 4,5 năm. Chỉ có 25% được xác định là có bệnh. Những bệnh nhân còn lại có bệnh đã được điều trị thích hợp trong quá khứ và một bệnh khác kèm theo (20%), hoặc hoàn toàn không có bệnh Lyme (57%). Hậu quả của việc lạm dụng chẩn đoán và điều trị bệnh Lyme tương đối lớn. Những người có bệnh Lyme đã điều trị trước đó và một bệnh kèm theo khác và những người không có bệnh Lyme là những bệnh nhân dai dẳng của hệ thống chăm sóc y tế, với nhiều lần thăm khám ở nhiều thầy thuốc dẫn đến một loạt chỉ định những kháng sinh không cần thiết (khoảng 30% bệnh nhân được điều trị kháng sinh trên 100 ngày) gây ra một số phản ứng phụ do thuốc. Thêm vào đó, nhóm bệnh nhân bị nghi ngờ bệnh Lyme có một thời gian không thể hoạt động bình thường và có tần suất cao bị trầm cảm và stress. Sự thông báo sai lệch và lạm dụng chẩn đoán bệnh Lyme một phần là do một loại xoắn khuẩn không thể nuôi cấy được mới phát hiện gần đây trong ve sao cô độc (Amblyomma americanum). Xoắn khuẩn này gây nên một bệnh kiểu bệnh Lyme với tốn thương da rất giống hồng ban di chuyển. Do bọ sao cô độc phân bố ở các vùng Trung Tây và miền Nam, nơi không có các ổ dịch tự nhiên của B. burgdoferi, nên các cạ bệnh Lyme thông bảo từ các địa phương này có lẽ do loại xoắn khuẩn mới được phát hiện gây ra. Côn trùng trung gian gây bệnh Lyme thay đổi theo từng vùng và là Ixodes scapularis (còn có tên I. dammini) ở các vùng Đông Bắc, Trung Bắc và mid-Alantic của Hoa Kỳ; Ixodes pacificus trên bờ Tây; Ixodes ricinus ở châu Âụ và Ixodes persulcatus ở châu Á. Bệnh cũng xuất hiện ở Australia. Chuột và hươu là ổ bệnh động vật chủ yếu của B.burgdorferi, nhưng các loại gặm nhâm khác và chim cũng có thể bị nhiễm bệnh. Các gia súc như chó, súc vật ăn cỏ và ngựa có thể bị mắc bệnh, lâm sàng thường biểu hiện bằng viêm khớp.

Ve bọ hút máu một lần mỗi trong 3 giai đoạn trong vòng đời của chúng. Âu trùng ve hút máu vào cuối mùa hè, nhộng hút máu vào mùa xuân tiếp theo và đầu mùa hè, và ve trưởng thành hút máu vào mùa thu. Vật chủ thông thường nhất của nhộng và ấu trùng là loại chuột chân trắng ở Hoa Kỳ (chuột sọc đen ở châu Phi). Loại thú này chịu đựng được nhiễm khuẩn - một yếu tố quan trọng trong duy trì bệnh, do chuột có thể tiếp tục mang xoắn khuẩn trong máu và truyền cho ấu trùng vào mùa xuân tiếp theo sau khi bị nhiễm từ thể nhộng vào đầu mùa hè. Ve trưởng thành thường hay hút máu hươu đuôi trắng. Mặc dù chỉ có 20 - 25% nhộng mang xoắn khuẩn so với 50 - 65% ve trưởng thành, nhưng phần lớn các trường hợp bệnh xuất hiện trong mùa xuân và mùa hè (khi nhộng hoạt động) và chỉ một số ít trường hợp xuất hiện vào những tháng lạnh hơn (tháng mười đến tháng tư) là lúc ve trưởng thành hút máu. Điều này có lẽ do nhộng có nhiều hơn; hoạt động của con người ngoài trời cũng nhiều hơn trong mùa xuân và mùa hè, khi nhộng hút máu; và do ve trưởng thành có kích thước to hơn nên dễ bị người phát hiện hơn và vì thế có thể bị bắt bỏ trước khi truyền được bệnh. Dưới 1% ấu trùng có nhiễm xoắn khuẩn và bệnh có khả năng được truyền qua tiếp xúc với ấu trùng.

Tỷ lệ mới mắc của bệnh Lyme tăng lên một phần là do sự tăng lại của quần thể hươu đã có một thời gian giảm xuống, sự lan truyền của ve bọ trung gian tới các vùng mới (ve Ixodes nhiễm bệnh đã được từng bước phát hiện ở chim di trú) và sự tiếp giáp giữa vùng ngoại ô với những vùng nông thôn, khiến con người và ve bọ tiếp xúc gần nhau hơn. Các yếu tố có vai trò trong việc tăng thông báo bao gồm sự tăng cảnh giác của các nhân viên y tế và hệ thống giám sát cận lâm sàng tốt hơn.

Trong điều kiện thử nghiệm, ve phải hút máu trong 24 giờ hoặc lâu hơn mới truyền được bệnh. Các nghiên cứu dịch tễ ở người cho thấy tần suất nhiễm bệnh cao hơn rõ rệt khi ve bám vào người trên 72 giờ so với thời gian bám dưới 72 giờ mặc dù đã có những ca nhiễm bệnh khi ve bám dưới 24 giờ. Ngoài ra tỷ lệ ve nhiễm bệnh thay đổi theo vùng. Ở Đông Bắc và Trung Tây, 15 - 65% ve I. scapularis nhiễm xoắn khuẩn; ở miển Tây Hoa Kỳ, chỉ có 2% I. pacificus nhiễm xoắn khuẩn. Đây là những đặc điểm dịch tễ quan trọng để xem xét khả năng nhiễm bệnh sau khi tiếp xúc với ve bọ. Sự tiếp xúc với I. pacificus ít có khả năng dẫn tới bệnh, do rất ít ve bị nhiễm, không giống như tiếp xúc với I. scapularis. Tiền sử phát hiện ve đậu trên da (nhưng không hút máu) hoặc bắt bỏ ve trong ngày tiếp xúc (ve hút máu chưa đủ lâu) có nghĩa khả năng phát triển bệnh không cao, do đại bộ phận các ca bệnh xuất hiện khi ve đốt ít nhất 24 giờ.

Ve bọ Ixodes nhỏ hơn bọ chó thông thường (Dermacentor variabilis). Ấu trùng có kích thước nhỏ hơn 1 mm, còn ve cái trưởng thành có kích thước 2 - 3 mm mình đỏ và chân đen. Sau khi hút máu ve có thể đạt kích thước gấp hai ba lần lúc đói. Do ve có kích thước rất nhỏ, vết đốt của chúng thường không đau và không được nhận biết. Sau khi hút máu, ve rụng xuống trong vòng 2 - 4 ngày. Khi tìm được ve, cần bắt bỏ ngay. Cách tốt nhất để bắt bỏ ve là cặp vào phần vòi - không cặp vào phần thân - chỗ ve cắm vào da bằng một cái nhíp đầu nhọn rồi kéo ra từ từ, liên tục cho tới khi ve rời khỏi da. Giữ ve trong một lọ cồn để định chủng sau này nếu cần, nhất là khi triệu chứng bệnh phát triển.

Nhiễm khuẩn bẩm sinh đã được báo cáo, nhưng tần suất chính xác và biểu hiện bệnh còn chưa được xác định cụ thể. Tương tự như vậy, do xoắn khuẩn có thể tiềm tàng trong cơ thể, người ta còn chưa biết liệu phụ nữ nhiễm bệnh trước khi có thai, có thể hoạt hóa bệnh và truyền cho thai nhi hay không. Trong một nghiên cứu hổi cứu, 5 trong số 19 thai sản bị ảnh hưởng của bệnh Lyme có biến chứng, nhưng tất cả các biến chứng đều không giống nhau và không thể kết luận chắc chắn có liên quan đến nhiễm khuẩn. Một vài nghiên cứu huyết thanh học có sự tham gia của hơn 2000 phụ nữ có thai ở vùng dịch tễ không tìm thấy bất cứ mối liên hệ nào giữa sự dương tính huyết thanh ở các bà mẹ mang thai và tỷ lệ dị tật bẩm sinh ở con, số tử vong sơ sinh và đẻ non. Như vậy nếu B. burgdorferi gây hội chứng bẩm sinh giống một vài bệnh xoắn khuẩn khác thì tình trạng đó rất hiếm gặp.

Triệu chứng và dấu hiệu

Mô tả lâm sàng đặc trưng của bệnh lyme chia bệnh làm ba giai đoạn: giai đoạn 1: với các triệu chứng giống cảm cúm và ban đặc trưng trên da (hồng ban di chuyển); giai đoạn 2: vài tuần tới vài tháng sau đó với liệt Bell hoặc viêm màng não; giai đoạn 3: vài tháng tới vài năm sau đó với viêm khớp. Vấn đề của sơ đồ đơn giản hóa này có nhiều sự trùng lắp và xâm nhiễm da, hệ thần kinh trung ương và hệ cơ xương khớp có thể xẩy ra sớm hoặc muộn. Sự phân loại chính xác hơn chia bệnh thành các biểu hiện sớm và các biểu hiện muộn và cụ thể hóa xem bệnh ở tại chỗ hoặc toàn thân.

Giai đoạn 1: Nhiễm khuẩn sớm tại chỗ

Nhiễm khuẩn giai đoạn một có dấu hiệu đặc trưng là hồng ban di chuyển. Khoảng một tuần sau khi ve đốt (khoảng 3 - 30 ngày ; trung bình 7 - 10 ngày), một tổn thương mầu đỏ phẳng hoặc hơi nổi gờ xuất hiện tại chỗ đốt, thường ở vùng quần áo bó vào như bẹn, đùi hoặc nách. Tổn thương này lan rộng trong vài ngày cùng với mất mầu ở trung tâm. Khoảng 20% bệnh nhân không có tổn thương da đặc trưng hoặc có mà không được nhận biết. Một đợt ốm kiểu cảm cúm với sốt, ớn lạnh và đau cơ xuất hiện ở khoảng một nửa số bệnh nhân. Ngay cả khi không điều trị, các triệu chứng và dấu hiệu của hồng ban di chuyển mất đi trong 3 - 4 tuần. Mặc dù tổn thương kinh điển của hồng ban di chuyển không khó nhận biết, các dạng bất thường có thể xuất hiện và có thể dẫn đến chẩn đoán sai. Hồng ban di chuyển dạng nốt sẩn phổng, và ban thoảng qua, đã được thông báo cũng như các tổn thương đậm màu lên ở trung tâm thay cho mất màu. Tương tự như vậy, phản ứng hóa học với ve và nhện cắn, dị ứng thuốc, mày đay và viêm mô bào tụ cầu và liên cầu đã bị chẩn đoán nhầm với hồng ban di chuyển.

Giai đoạn 2 : Nhiễm khuẩn toàn thân sớm

Trong giai đoạn này xoắn khuẩn có thể lan truyền theo máu hoặc bạch huyết của bệnh nhân gây nên các triệu chứng và dấu hiệu đa dạng. Các biểu hiện thường xuất hiện trong vòng vài ngày tới vài tuần sau khi xoắn khuẩn xâm nhập vào cơ thể. Các biểu hiện thường gặp nhất là ở da, hệ thần kinh trung ương, hệ xương khớp. Ở khoảng một nửa số bệnh nhân, các tổn thương thứ phát xuất hiện không liên quan tới vết ve đốt. Các tổn thương này trông giống như tổn thương ban đầu nhưng thường nhỏ hơn. Tổn thương da hiếm gặp (1% số bệnh nhân) được nhận biết đầu tiên ở châu Âu là u tế bào lympho do Borrelia. Tổn thương này có dạng nốt hoặc đám sẩn đỏ nhỏ trên tai ở trẻ em hoặc trên núm vú ở người lớn. Đau đầu và cổ cứng có thể xuất hiện, cũng như đau di chuyển trong các khớp, cơ và gân. Mệt mỏi và kém ăn thường gặp. Nhìn chung các triệu chứng thần kinh và cơ xương khớp không liên tục và tồn tại chỉ vài giờ đến vài ngày trong khi mệt mỏi kéo dài dai dẳng. Sau khi lây truyền qua đường máu xoắn khuẩn tập trung ở một số nơi và gây nên các triệu chứng khu trú. Một số bệnh nhân có các biểu hiện tim mạch (4 - 10% số bệnh nhân ) hoặc thần kinh(10 - 20% số bệnh nhân). Tổn thương ở tim bao gồm viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim, với loạn nhịp nhĩ hoặc thất và rối loạn dẫn truyền. Sự xâm nhập thần kinh chủ yếu biểu hiện bằng viêm màng não nước trong với đau đầu nhẹ và cổ cứng, liệt Bell hoặc viêm não với dễ kích thích, thay đổi tính tình, hay quên, có thể tăng lên rồi giảm đi. Ngay cả khi không có triệu chứng cũng có thể có xâm nhiễm vào hệ thần kinh trung ương. Bệnh lý thần kinh ngoại vi (cảm giác hoặc vận động), viêm tủy cắt ngang, viêm đơn dây thần kinh đa ổ đã được mô tả. Viêm kết mạc, viêm giác mạc và hiếm hơn là viêm toàn mắt có thể xuất hiện.

Giai đoạn 3: Nhiễm khuẩn muộn kéo dài

Nhiễm khuẩn giai đoạn ba xuất hiện vài tháng tới vài năm sau nhiễm khuẩn tiên phát và biểu hiện chủ yếu như bệnh cơ xương khớp, thần kinh và da. Có tới 60% số bệnh nhân có các triệu chứng cơ xương khớp. Các biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và bao gồm (1) đau trong khớp và quanh khớp không đi kèm các biến đổi thực sự ở khớp (có lẽ biểu hiện của đau sợi cơ do bệnh Lyme khởi động), (2) viêm khớp thật sự, chủ yếu các khớp lớn mạn tính hoặc tái phát kéo dài nhiều năm (các tái phát ngày càng ít trầm trọng hơn, thưa hơn và ngắn hơn); (3) viêm màng hoạt dịch mạn tính, có thể dẫn đến thương tật vĩnh viễn. Sinh bệnh học của viêm khớp Lyme mạn tính có thể là hiện tượng miễn dịch hơn là sự duy trì của nhiễm khuẩn. Các quan sát thấy những người bị mắc viêm khớp mạn tính có tỷ lệ hiển thị gen MLA - DR4 cao hơn, có kháng thể với protein OspA và OspB trong dịch khớp (các protein bề mặt ngoài chủ yếu của B. burgdorferi), không có ADN của B. burgdorferi trong dịch màng khớp qua xét nghiệm nhân chuỗi men polimerase (PCR) và thường không đáp ứng với kháng sinh - tất cả hỗ trợ cho luận thuyết cơ chế miễn dịch.

Cả hệ thần kinh trung ương và hệ thần kinh ngoại vi đều có thể bị thương tổn. Bệnh lý não bán cấp với các dấu hiệu giảm trí nhớ, tháy đổi trạng thái tinh thần và rốì loạn giấc ngủ là biểu hiện thần kinh mạn tính thường gặp nhất. Bệnh lý đa dây thần kinh biểu hiện bằng rối loạn cảm giác ngoại vi hoặc đau thần kinh kiểu rễ có thể xuất hiện đơn độc hoặc thường gặp hơn đi đối với bệnh lý não. Phần lớn những bệnh nhân này có biểu hiện khách quan của bệnh khi được thử nghiệm đo điện cơ. Một dạng hiếm hơn của rốì loạn chức năng thần, kinh - viêm não chất trắng - biểu hiện bằng rối loạn chức năng nhận thức, bại cứng, mất điều hòa vận động và rối loạn chức năng của bàng quang. Dạng bệnh này gặp ở châu Âu nhiều hơn ở Hoa Kỳ.

Biểu hiện ngoài da của nhiễm khuẩn muộn có thể xuất hiện tới 10 năm sau nhiễm bệnh là viêm da đầu chi teo mạn tính (acrodermatitis chronicum atrophicans). Bệnh lý này được mô tả chủ yếu ở châu Âu và do nhiễm khuẩn Borrelia afzelii, gây ra, loại vi khuẩn hay gây bệnh ở châu Âu nhưng không gặp ở Hoa Kỳ. Người bệnh thường có các mảng da chuyển mầu tím đỏ kèm theo phù nề ở các ngọn chi. Các tổn thương này trở nên teo và xơ cứng giống như xơ cứng bì khu trú. Ít nhất hai ca bệnh viêm dây chằng lan toả kèm tăng bạch cầu ái toan, một bệnh lý hiếm gặp giống như xơ cứng bì có liên quan tới nhiễm B. burgdorferi.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Chẩn đoán bệnh Lyme dựa trên các biểu hiện lâm sàng và các kết quả xét nghiệm. Chương trình giám sát toàn Hoa Kỳ định nghĩa một ca bệnh Lyme là một trường hợp có phơi nhiễm ở một vùng có khả năng là ổ ve bọ (trong vòng 30 ngày trước khi xuất hiện hồng ban di chuyển) với (1) hồng ban di chuyển do bác sĩ chẩn đoán hoặc (2) ít nhất một biểu hiện muộn của bệnh và xét nghiệm cận lâm sàng phù hợp tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Lyme. Khẳng định cận lâm sàng đòi hỏi sự có mặt của kháng thể đặc hiệu với B. burgdorferi trong huyết thanh qua xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IFA) hoặc hấp thụ miễn dịch gắn men (ELISA); phản ứng ELISA hiện nay đáng tin cậy hơn do độ nhay và độ đặc hiệu cao hơn. Xét nghiệm cố định Western (Western blot) có khả năng phát hiện các kháng thể IgM và IgG được sử dụng để khẳng định chẩn đoán. Kháng thể IgG có mặt trong 2 - 4 tuần đầu sau khi hồng ban di chuyển xuất hiện, đạt nồng độ cao nhất ở các tuần thứ 6 - 8 và sau đó giảm xuống mức thấp nhất saü 4 - 6 tháng bị bệnh. Sự tồn tại kéo dài của IgG hoặc tái xuất hiện của IgM trong giai đoạn muộn của bệnh có thể là chỉ điểm của bệnh tái phát. IgG xuất hiện muộn hơn (6 - 8 tuần sau khi khởi phát bệnh), đạt đỉnh điểm vào tháng 4 - 6 và có thể tồn tại ở mức độ tăng nhẹ kéo dài mặc dù bệnh nhân đã được điều trị thích hợp và các triệu chứng đã hết. Cách tiếp cận hai xét nghiệm hiện nay được khuyến cáo để chẩn đoán bệnh Lyme đang hoạt động. Tất cả các bệnh phẩm dương tính hoặc ELISA hoặc IFA nghi ngờ cần được xét nghiệm lại bằng cố định miễn dịch Western. Khi cố định miễn dịch Western được thực hiện trong 4 tuần đầu của bệnh, cần xét nghiệm cả IgM và IgG. Nếu một bệnh nhân nghi ngờ nhiễm bệnh Lyme giai đoạn sớm có các kết quả huyết thanh âm tính, cần xét hiệu giá kháng thể trong giai đoạn cấp tính và giai đoạn lui bệnh, do gần 50% bệnh nhân trong giai đoạn bệnh sớm không có kháng thể trong những tuần đầu của bệnh. Sự tăng lên (hoặc giảm) hiệu giá kháng thể 4 lần có ý nghĩa chẩn đoán nhiễm khuẩn mới. Hầu như tất cả các bệnh nhân trong các giai đoạn muộn hơn đều có kháng thể. Phản ứng ELISA và IFA dương tính giả đã được thông báo trong viêm khớp dạng thấp dậy thì, viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp, giang mai, sốt hổi quy, bệnh do leptospira, nhiễm enterovirus và một số virus khác và ở những bệnh nhân có bệnh về lợi (có lẽ do phản ứng chéo với các xuắn khuẩn miệng). Các phản ứng huyết thanh âm tính giả trong giai đoạn đầu của bệnh và điều trị kháng sinh sớm có thể chuyển tính huyết thanh tiếp theo. Xét nghiệm đang được thử nghiệm là ELISA bắt kháng thể; phản ứng tỏ ra đặc hiệu và nhậy hơn ELISA hoặc IFA thường quy, nhất là trong giai đoạn sớm của bệnh, xét nghiệm dương tính ở gần 90% số bệnh nhân trong giai đoạn 1. Xét nghiệm rất khó thực hiện và hiện chỉ có ở các phòng xét nghiệm chuyên ngành hoặc các phòng nghiên cứu. Sử dụng kháng nguyên lông roi, một kháng nguyên gây đáp ứng miễn dịch sớm để phát hiện các kháng thể qua ELISA và cố định miễn dịch có thể làm tăng thêm khả năng nhận biết bệnh giai đoạn sớm và hiện đang được nghiên cứu.

Cần thận trọng khi chẩn đoán bệnh Lyme dựa trên xét nghiệm huyết thanh học. Ngoài độ nhậy chưa cao của các xét nghiệm hiện có như đã nêu ở trên, sai số giữa các phòng xét nghiệm trong kết quả xét nghiệm cũng là một vấn đề lớn. Trong một nghiên cứu, các mẫu huyết thanh của một bệnh nhân gửi đi các phòng xét nghiệm khác nhau và người ta đã thấy có sự khác biệt lớn trong các kết quả với chưa đầy một nửa số phòng xét nghiệm xác định đúng huyết thanh dương tính. Khi mẫu huyết thanh thứ hai của bệnh nhân trên được gửi đi hai tuần sau đó, 8 trong số 18 phòng xét nghiệm thông báo các hiệu giá khác nhau 4 lần. Các số liệu này cho thấy khó khăn trong chẩn đoán bệnh Lyme bằng xét nghiệm huyết thanh học và nhấn mạnh sự cần thịết của các ọhuẩn mực quốc gia. Tính đặc hiệu thấp cũng là một vấn đề và một số bệnh có thể gây ra phản ứng dương tính giả như đã nói ở trên.

Do có những vấn đề về độ nhậy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm huyết thanh, thiếu chuẩn mực quốc gia và sự sai lệch kết quả trong và giữa các phòng xét nghiệm, các yêu cầu chẩn đoán cận lâm sàng bệnh Lyme tăng lên nhanh chóng với gần 3 triệu xét nghiệm được thực hiện trong năm 1995. Xét nghiệm thường được tiến hành ở những bệnh nhân có các triệu chứng không đặc hiệu như đau đầu, đau khớp, đau cơ, mệt mỏi và đánh chống ngực. Ngay cả ở những vùng dịch lưu hành, khả năng có bệnh Lyme trước xét nghiệm là thấp ở những bệnh nhân này và khả năng dương tính giả là cao hơn dương tính thật. Vì những lí do này, hội bác sĩ lâm sàng Hoa Kì đã thiết lập bản hướng dẫn đánh giá cận lâm sàng những bệnh nhân nghi ngờ bệnh Lyme:

(1) Chẩn đoán bệnh Lyme giai đoạn đầu được dựa trên lâm sàng (như phơi nhiễm ở vùng dịch tễ, có hồng ban di chuyển do bác sĩ chẩn đoán) và không yêu cầu khẳng định cận lâm sàng (các xét nghiệm thường âm tính trong giai đoạn này).

(2) Giai đoạn muộn của bệnh cần có bằng chứng khách quan của các biểu hiện lâm sàng (các đợt tái phát ngắn viêm một hoặc nhiều khớp lớn; viêm màng não tăng bạch cầu lympho, viêm thần kinh sọ [liệt Bell ], bệnh lí thần kinh ngoại vi, hoặc hiếm hơn viêm não tủy - mà không đau đầu, mệt mỏi, dị cảm hoặc cổ cứng đơn độc; rối loạn dẫn truyền nhĩ - thất có hoặc không có viêm cơ tim kèm theo); và bằng chứng cận lâm sàng (xét nghiệm hai giai đoạn bằng ELISA và cố định Western như mô tả ở trên).

(3) Bệnh nhân có các triệu chứng không đặc hiệu, thiếu các dấu hiệu khách quan của bệnh Lyme không nên làm các xét nghiệm huyết thanh. ở những bệnh nhân này các kết quả dương tính giả xẩy ra nhiều hơn dương tính thật.

(4) Vai trò của xét nghiệm huyết thanh trong nhiễm borrellia thần kinh còn chưa rõ, do độ nhậy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm huyết thanh dịch não tủy còn chưa được xác định. Tuy nhiên, ít bệnh nhân nhiễm borrellia thần kinh có xét nghiệm huyết thanh dương tính với dịch não tủy mà không dương tính với máu.

(5) Các xét nghiệm khác như đánh giá tăng sinh tế bào T, PCR và phát hiện kháng nguyên trong nước tiểu còn chưa được nghiên cứu kỹ cho sử dụng thường quy.

B. burgdorferi ít khi được phân lập từ máu hoặc dịch não tủy nuôi cấy. Dịch hút từ tổn thương hồng ban di chuyển cho kết quả dương tính tới 29% số trường hợp và nuôi cấy bệnh phẩm sinh thiết được thông báo dương tính ở 60 - 70% ca bệnh. Khả năng phân lập vi khuẩn từ các tổn thương da chịu ảnh hưởng lớn của điều trị kháng sinh. Nhuộm bạc đặc biệt mô màng hoạt dịch bị viêm mạn tính biểu thị các xoắn khuẩn ở một phần ba số bệnh nhân.

Phát hiện ADN của xoắn khuẩn qua PCR có thể trở thành một phương tiện chẩn đoán có ích trong hoàn cảnh nuôi cấy vi khuẩn và đánh giá các xét nghiệm huyết thanh còn nhiều khó khăn. Mặc dù khá đặc hiệu, độ nhậy của xét nghiệm này còn chưa ổn định và phụ thuộc vào dịch cơ thể được xét nghiệm và giai đoạn của bệnh. Ở những bệnh nhân có viêm khớp, 85 % dịch khớp có ADN của B. burgdorferi qua xét nghiệm PCR. Độ nhậy của xét nghiệm với máu và dịch não tủy không cao; như vậy PCR nhậy hơn nuôi cấy trong việc phát hiện xoắn khuẩn trong giai đoạn sớm của bệnh (18% so với 5%), nhưng xét nghiệm huyết thanh học (IgG hoặc IgM) phát hiện trên 50% ca bệnh. Tương tự như vậy, PCR có thể phát hiện B. burgdorferi trong dịch não tủy của 25% số trường hợp có nhiễm borellia thần kinh và 38% số trường hợp cấp tính, nhưng độ nhậy rõ ràng còn là một yếu tố hạn chế. Giá trị của kết quả dương tính còn chưa rõ, liệu một phản ứng PCR dương tính có chỉ điểm cho sự tồn tại của xoắn khuẩn sống sẽ đáp ứng với điều trị tiếp theo, hoặc là dấu vết của ADN còn lại (nhiễm khuẩn không còn hoạt động), còn chưa được rõ và phụ thuộc vào bệnh phẩm lâm sàng và giai đoạn của bệnh. Trong viêm khớp Lyme mạn tính, có ý kiến cho rằng phản ứng PCR dương tính chỉ điểm cho nhiễm khuẩn đang hoạt động cần điều trị tiếp tục, trong khi một số khác thấy phản ứng dương tính dù bệnh nhân đã được điều trị nhiều tháng. Hiện nay, xét nghiệm này vẫn còn đang được thử nghiệm.

Chẩn đoán nhiễm borellia thần kinh thường khó khăn do biểu các hiện lâm sàng như tổn thương trí nhớ có thể khó đánh giá. Phần lớn bệnh nhân nhiễm borellia thần kinh có tiền sử viêm một hoặc nhiều khớp trước đó và đại bộ phận có kháng thể trong máu. Xét nghiệm dịch não tủy thường phát hiện tăng thành phần tế bào hoặc protein (hoặc cả hai) và bằng chứng của sản sinh kháng thể tại chỗ, tức là tỉ lệ kháng thể dịch não tủy so với máu lớn hơn một. Vai trò của các xét nghiệm khác như PCR trong phát hiện ADN hoặc ELISA trong việc phát hiện sự có mặt của kháng nguyên OspA còn chưa được rõ, nhưng trong các trường hợp khó khăn các xét nghiệm này có thể được sử dụng và nếu dương tính sẽ giúp xác định chẩn đoán. Ngoài ra, nhiều bệnh nhân nhiễm borellia thần kinh sẽ có bệnh lí thần kinh ngoại vi và có thể phát hiện qua điện cơ đồ. Không có các bằng chứng trên rất khó chẩn đoán nhiễm borellia hệ thần kinh trung ương.

Có thể thấy các biến loạn cận lâm sàng không đặc hiệu, nhất là trong giai đoạn sớm của bệnh. Thường gặp nhất là tốc độ lắng của máu lớn hơn 20 mm/giờ có ở 50% số ca bệnh và rối loạn chức năng gan nhẹ ở khoảng 30%. Rối loạn chức năng gan thường thoảng qua và quay trở về bình thường trong vài tuần điều trị. Thiếu máu nhẹ, tăng bạch cầu (11.000 - 18.000/µl) và đái máu vi thể được thông báo ở dưới 10% số bệnh nhân.

Phòng bệnh

Các biện pháp phòng ngừa đơn giản như tránh các vùng ve bọ phát triển, che phủ phần da hở bằng áo dài tay vả mặc quần dài nhét vào trong tất, dùng các hóa chất xua côn trùng và tìm bỏ ve bọ sau khi phơi nhiễm sẽ làm giảm đáng kể số ve bọ đốt. Các biện pháp kiểm soát môi trường nhằm làm giảm ve bọ ở nơi sinh sống sẽ có tác dụng, nhưng giảm quần thể hươu, ve bọ hoặc chuột chân trắng trên những vùng rộng lớn là khó có thể thực hiện.

Vai trò của kháng sinh phòng ngừa sau khi ve bọ cắn còn nhiều tranh cãi. Phân tích hiệu quả và giá thành của điều trị phòng ngừa cho thấy sử dụng kháng sinh trong hai tuần sẽ có tác dụng ngăn ngừa bệnh ở vùng dịch lưu hành, là nơi mà nguy cơ mắc bệnh sau ve bọ đốt vào khoảng 3,6% hoặc hơn. Tuy nhiên, các nghiên cứu với mục đích xem xét tác dụng của phòng bệnh không tìm thấy bất kỳ một lợi ích có ý nghĩa nào. Trong một nghiên cứu với gần 400 bệnh nhân ở vùng dịch lưu hành cao, amoxicillin, 250mg ba lần một ngày trong 10 ngày, không tác dụng hơn giả dược (placebo) trong việc ngăn ngừa bệnh ở những bệnh nhân bị bọ hươu đốt trong vòng 72 giờ trước đó. Do phần lớn bệnh nhân mắc bệnh Lyme có biểu hiện lâm sàng và do điều trị trong giai đoạn sớm của bệnh ngăn ngừa các biến chứng muộn, nên thích hợp nhất là dành điều trị cho những bệnh nhân có triệu chứng hơn là sử dụng thường quy kháng sinh dự phòng. Ngoại lệ có thể bao gồm những trường hợp không thể theo dõi được, bệnh nhân quá lo lắng, bệnh nhân là phụ nữ mang thai hoặc ve bọ đã hút no máu khi bị loại bỏ.

Tiêm phòng với protein màng ngoài tái tổ hợp (outer surface protein - OspA) có tác dụng bảo vệ trong mô hình bệnh ở chuột. Các số liệu ở người cho thấy vaccin không có tác dụng phụ, gây miễn dịch cao và có tác dụng ngăn ngừa bệnh.

Điều trị

Tính nhậy cảm với kháng sinh của B. burgdorferi đã được nghiên cứu in vitro. Tetracyclin có tác dụng với xoắn khuẩn, nhưng penicillin chỉ có tác dụng vừa phải. Erythromycin có tác dụng in vitro nhưng hiệu quả không cao trong các thử nghiệm lâm sàng. Ampicillin, ceftriaxon, azithromycin, cefuroxim và imipenem cũng có tác dụng in vitro, nhưng các aminoglycosid, ciprofloxacin và rifampin không có tác dụng.

Nói chung nhiễm khuẩn trong da cần điều trị 14 - 28 ngày. Đối với bệnh ở hệ thần kinh trung ương (trừ liệt Bell) cần được điều trị đường toàn thân. Tổn thương các cơ quan khác thường đáp ứng với điều trị đường uống. Trong giai đoạn sớm của bệnh, điều trị kháng sinh uống rút ngắn thời gian phát ban và thường ngăn ngừa các biên chứng muộn. Doxycyclin, 100mg hai lần một ngày, được sử dụng thường xuyên nhất. Amoxicillin cũng có tác dụng và được khuyến cáo dùng cho trẻ em, phụ nữ mang thai hoặc cho con bú và những người không thể sử dụng doxycyclin. Cefuroxim axetil, 500 mg hai lần một ngày trong 20 ngày có hiệu quả như doxycyclin 100 mg hai lần một ngày trong 20 ngày. Erythromycin kém hiệu quả hơn. Azithromycin, 500 mg/ngày trong 7 ngày, không hiệu quả như amoxicillin 500 mg ba lần một ngày trong 20 ngày đối với hồng ban di chuyển. Khỏi hẳn các triệu chứng ít gặp hơn trong nhóm azithromycin và tái phát xuất hiện nhiều hơn. Đối với bệnh nhân cấp tính tiến triển toàn thân (nhiều tổn thương hồng ban di chuyển, viêm tim biểu hiện bằng rối loạn dẫn truyền, tổn thương thần kinh bao gồm liệt Bell, viêm rễ thần kinh, và viêm cấp các khớp lớn. ceftriaxon, 2g một ngày trong 14 ngày, có tác dụng như doxycyclin 100 mg hai lần trong một ngày trong 14 ngày. Nếu có biểu hiện thần kinh trung ương khác (viêm màng não), ceftriaxon được dùng đường tĩnh mạch. Penicillin tiêm tĩnh mạch cũng có tác dụng đối với bệnh ở hệ thần kinh trung ương, nhưng ceftriaxon ngấm vào dịch não tủy tốt hơn và có thể dùng một lần một ngày. Bệnh tim nhẹ (PR < 0,3 giây) có thể điều trị bằng thuốc uống, nhưng bloc nhĩ thấp cấp độ cao cần được điều trị bằng ceftriaxon hoặc penicillin tĩnh mạch. Điều trị viêm khớp thường khó khăn do một số bệnh nhân không đáp ứng với bất kỳ điều trị nào và một số khác có đáp ứng nhưng rất chậm. Các nghiên cứu ban đầu cho thấy penicillin tĩnh mạch có tác dụng tốt hơn bezathin penicillin. Trong một nghiên cứu nhỏ, ceftriaxon tỏ ra tốt hơn penicillin tĩnh mạch. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu gần đây, các kháng sinh uống (doxycyclin hoặc amoxicillin) có hiệu quả như các thuốc tiêm tĩnh mạch (penicillin hoặc ceftriaxon). Cách tiếp cận hợp lý với bệnh nhân viêm khớp Lyme là bắt đầu điều trị bằng đường uống và nếu điều trị thất bại thì dùng một kháng sinh tiêm. Các số liệu điều trị phụ nữ có thai còn chưa nhiều. Tetracyclin và doxycyclin không nên sử dụng trong thời kỳ mang thai (do tác dụng lên men răng của trẻ). Do kháng sinh uống không ngăn chặn được nhiễm khuẩn ở bào thai nên một số tác giả khuyến cáo điều trị đường tiêm. Trong một nghiên cứu, 53 phụ nữ ở các thai kỳ khác nhau có hồng ban di chuyển được điều trị bằng ceftriaxon trong hai tuần, kháng sinh này không gây tác dụng phụ, không đứa trẻ nào có biểu hiện bệnh lâm sàng và đẻ non cùng dị tật bẩm sinh không xuất hiện nhiều hơn so với quần thể chung.

Các bác sĩ lâm sàng thường tiếp xúc với các bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu (như mệt mỏi và đau cơ) và các xét nghiệm huyết thanh Lyme dương tính là những người cần (hoặc đòi hỏi) được điều trị bệnh. Điều quan trọng cần nhớ trong xử trí những bệnh nhân này là (1) chẩn đoán bệnh Lyme trước hết dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và chỉ có những triệu chứng không đặc hiệu thì không có giá trị chẩn đoán; (2) các xét nghiệm huyết thanh rất khó đánh giá (như đã bàn luận ở trên) và ở những vùng bệnh lưu hành thấp, các kết quả huyết thanh dương tính giả gặp nhiều hơn đáng kể so với kết quả dương tính thật; (3) điều trị ceftriaxon đường tiêm trong 2 - 4 tuần có giá thành cao và liên quan tới các phản ứng phụ đáng kể (sỏi mật). Điều trị đường tiêm cần dành cho những người mà điều trị này có thể mang lại lợi ích nhiều nhất, như các bệnh nhân với các biểu hiện ngoài da, thần kinh, tim hoặc khớp đặc trưng cho bệnh Lyme.

Bảng. Điều trị bệnh Lyme

Tiên lượng

Phần lớn bệnh nhân đáp ứng với điều trị thích hợp, các triệu chứng bệnh hết nhanh chóng. Trong một nghiên cứu gồm 201 trẻ em - phần lớn mắc bệnh giai đoạn sớm - điều trị bằng các thuốc uống, khỏi hoàn toàn các triệu chứng thấy ở 94% sau 4 tuần, không có bệnh nhân nào có biến chứng muộn khi được theo dõi sau điều trị trung bình 2 năm. Với chế độ điều trị phủ hợp thì chỉ một phần nhỏ bệnh nhân không đáp ứng hoặc sẽ tiến tới tái phát muộn. Thất bại điều trị rất hiếm gặp và trong phần lớn các trường hợp, tái điều trị hoăc điều trị kéo dài bệnh Lyme được chỉ định do chẩn đoán sai hoặc đánh giá sai các kết quả huyết thanh học nhiều hơn là điều trị không thích hợp. Cần nhớ rằng phần lớn vùng dịch tễ của bệnh Lyme cũng là vùng lưu hành của nhiễm Babesia và Ehrlichia. Nhiễm phối hợp với các tác nhân này có thể dẫn tới các biểu hiện nặng hơn khi nhiễm một loại bệnh và là một trong những khả năng gây thất bại cho điều trị bệnh Lyme.

Tiên lượng lâu dài cho bệnh nhân trưởng thành mắc bệnh Lyme còn chưa được rõ. Một nghiên cứu bao gồm 38 bệnh nhân thấy rằng một phần ba số bệnh nhân được theo dõi trong 6 năm có các vấn đề cơ xương khớp, thần kinh hoặc nhận thức. Mặc dù tất cả các bệnh nhân được điều trị, nhưng điều trị này thường bị muộn vài tháng tới vài năm và các kháng sinh được sử dụng không phải là các thuốc được khuyến cáo hiện nay. Hiện còn chưa biết những bệnh nhân được điều trị trong giai đoạn sớm của bệnh với các chế độ điều trị tích cực hơn có gặp những vấn đề tương tự hay không, mặc dù một nghiên cứu gần đây thấy rằng không có sự khác biệt trong tỷ lệ hiện mắc biến chứng tim ở những bệnh nhân bệnh Lyme đã được điều trị so với nhóm không mắc bệnh Lyme khi được theo dõi trong khoảng thời gian trung bình 5,2 năm.