Tiếp cận triệu chứng đau và thuốc điều trị

Cách tiếp cận bệnh nhân

Đau là một triệu chứng thông thường nhất làm cho bệnh nhân tìm đến y học. Đau có thể cung cấp cho thày thuốc lâm sàng thông tin chẩn đoán quan trọng. Thông tin về thời gian, bản chất, địa điểm, độ nặng và độ lan rộng là vô cùng quán trọng để điều trị thích hợp; các nhân tố làm tăng hoặc làm giảm dần cũng vậy.

Nhiều nhân tố cảm xúc và văn hóa ảnh hưởng đến sự nhận biết về đau. Phải tìm tất cả về nguyên nhân ban đầu (như chấn thương, nhiễm khuẩn), sinh bệnh học (như các thay đổi mới đây về hoàn cảnh sống, các thuộc tính tượng trưng của đau).

Cho thuốc giảm đau toàn thân là phương pháp thông thường xử lý đau, nhưng nhiều phương pháp dược lý khác đều có ích. Các ví dụ bao gồm hoạt động thân thể tăng dần, việc làm yên tâm đơn giản, các nhóm hỗ trợ, và sự rèn luyện thông tin phản hồi sinh học. Đối với đau nặng mạn tính, như trong ung thư di căn hoặc các bệnh thần kinh, các liệu pháp như phong bế dây thần kinh, chiếu xạ, mổ rễ thần kinh, có thể có ích lợi ở các bệnh nhân lựa chọn. Việc dùng rộng rãi hơn các thuốc giảm đau dạng thuốc phiện là cách giải quyết đầy hứa hẹn cho các cơn kịch phát đau trong bệnh hồng cầu liềm và có thể áp dụng cho các hội chứng đau thất thường. Kích thích điện dây thần kinh qua da có thể hiệu nghiệm cho đau cấp tính nhưng còn nghi ngờ là nó có thể làm giảm đau mạn tính có hiệu quả hay không.

Các thuốc dùng cho đau nặng

Các thuốc giảm đau dạng thuốc phiện được chỉ định cho đau nặng mà các tác nhân kém hiệu lực hơn không thể làm giảm nhẹ. Các ví dụ bao gồm đau do chấn thương nặng, nhồi máu cơ tim, sỏi niệu quản và đau sau mổ. Các bệnh nhân có thể đạt tới các mức độ chất dạng thuốc phiện ở huyết tương đáng tin cậy hơn qua việc tự cho các liều tĩnh mạch nhỏ và lặp lại. Việc làm giảm đau do bệnh nhân điều khiển (GĐBĐ) cho phép nhắc lại liệu thuốc giảm đau qui định khi bệnh nhân cần giảm đau. Số lượng thuốc được giới hạn bằng cách định trước khoảng cách thời gian cho liều thuốc và các liều tối đa trong một thời hạn xác định. Bằng cách khác, việc cho thuốc liên tục hoặc cơ bản cũng có thể được thực hiện. Điều trị bắt đàu bằng một liều thuốc viên sau đó cho một tỷ lệ cơ bản liên tục để đạt tới các mức giói hạn mong muốn và gây ngủ. Các liều cộng thêm được sẵn sàng cho theo yêu cầu, trong các giới hạn do thầy thuốc xác lập. Việc sử dụng thường lệ tiêm truyền morphin liên tục kết hợp với một chế độ giảm đau do bệnh nhân điều khiển) không cải thiện việc khống chế đau so với việc đơn thuần chỉ giảm đau do bệnh nhân điều khiển. Do đó, chế độ cho thuốc gián đoạn theo lệ thường được ưa thích hơn, tiêm truyền liên tục chỉ được sử dụng khi giảm đau không làm thỏa mãn. Các tác dụng phụ có hại xẩy ra ít hơn một nửa số làn với giảm đau do bệnh nhân điều khiển so với liệu pháp theo lệ thường. Những người đã được làm giảm đau do bệnh nhân điều khiển trội hơn ưa thích cách dùng này hơn là cách làm giảm đau theo lệ thường.

Bảng liệt kê các thuốc giảm đau dạng thuốc phiện với một số đặc điểm của chúng. Các thuốc này tương tự về dược lý với thuốc phiện. Chủ yếu chúng được dùng để khống chế đau nặng nhưng chúng cũng có tác dụng giảm,, ho và giảm tính di động dạ dầy - ruột. Tất cả đều có thể gây nên sự phụ thuộc thể chất, nhưng ở các độ mức khác nhau và sau các thời kỳ sử dụng khác nhau. Nguy cơ bị nghiện hoặc có thói quen không thể ngăn ngừa việc sử dụng thích đáng, đặc biệt là trong việc xử lý bệnh giai đoạn cuối.

Một sai lầm thông thường trong xử lý đau do ung thư là cho các liều thuốc không đủ, "tức thời" chứ không phải là các liêu thuốc thích dáng trong 24 giờ vào các quãng thời gian cách.nhau. Trong các trường hợp ấy, mục tiêu chủ yếu của xử lý phải là sự dễ chịu của bệnh nhân. Các tác dụng của tất cả thuốc ngủ dạng thuốc phiện được triệt tiêu bằng naloxon. Việc dùng thuốc ngủ nhiều lần liên tiếp gây ra sự quen thuốc nên cần phải tăng liều để gây ra tác dụng giảm đau tương tự.

Các chống chỉ định

Các thuốc ngủ dạng thuốc phiện có chổng chỉ định tương đối trong một số bệnh cấp tính. Ví du trong hội chứng đau bụng cấp tính, mô hình đau có thể cung cấp các đầu mối chạn đoán quan trọng. Tuy nhiên, một số thuốc giảm đau có thể cần để lượng giá bệnh sử hoặc tạo nên việc thăm khám thực thể đầy đủ cho các mục đích chẩn đoán. Trong các tổn thương cấp tính ở đầu, các thuốc này cản trở việc giải thích các thay đổi thần kinh,

Bảng Các thuốc giảm đau dạng thuốc phiện có ích

Morphin

Hydromorphon (Dilaudid)

Oxymorphon (Numorphan)

Methadon (Dolophin)

Mépéridin (Demerol)

Codein

Oxycodon (Percodan)

Hydrocodpn (Vicodin, các tên biệt dược khác)

Các tác dụng phụ

Các thuốc trong loại này cố những khả năng gây tác dụng phụ không mong muốn được liệt kệ dưới đây. Đặc biệt dễ bị các tác dụng gây hại do các thuốc dạng thuốc phiện là các bệnh nhân thiểu năng tuyến giáp, suy thượng thận, thiểu năng tuyến yên, bệnh do porphyrin từng đợt cấp tính, giảm khối lượng máu và suy nhược nặng.

Các thuốc giảm đau dạng thuốc phiện phải được cho với sự thận trọng lớn các bệnh nhân bị thiểu năng phổi vì tỉnh trạng suy hô hấp phụ thuộc vào liều thuốc.

Các tác dụng đối với hệ thần kinh trung ương bao gồm an thần, cảm giác phấn chấn, buồn nôn và nôn. Các thuốc chống trầm cảm, kháng histamin, phenothiazin, các thuốc ngủ và rượu cổ thể làm tăng các tác dụng này.

Các tác dụng tim - mạch bao gồm hạ huyết áp. Song điều này ít gặp hơn so với giảm thông khí.

Các tác dụng dạ dày - ruột chủ yếu là giảm tính di động của ruột với hậu quả là táo bón.

Các tác dụng tiết niệu sinh dục bao gồm co thắt bàng quang và ứ đọng nước tiểu (bí tiểu tiện).

Tăng nhạy cảm với các thuốc xẩy ra ở các bệnh nhân bị tổn thương gan; co thắt đường dẫn mật có thể gây ra cơn đau bụng mật nặng.

Các biểu hiện dị ứng cũng xẩy ra nhưng hiếm.

Các thuốc giảm đau dạng thuốc phiện thường dùng

(1) Morphin sulfaf, 8 - 15mg tiêm dưối da hoặc bắp ở người lớn là thuốc có hiệu quả để khống chế cơn đau nặng Tác dụng kéo dài 4 - 5 giờ. Trong nhồi máu cơ tim cấp hoặc phù phổi cấp do suy tâm thất trái có thể tiêm chậm tĩnh mạch 2 - 6mg trong 5ml dung dịch mặn. Việc tiêm truyền tĩnh mạch morphin do bệnh nhân điều khiển được thảo luận ở trên. Các chế phẩm morphin tác dụng chậm, phát huy kéo dài, để uống (MS Contin, Roxanol SR) hiện có để dùng và cho phép dùng liều kém thường xuyên hơn.

(2) Các thuốc cùng loại morphin cho các tác dụng tương đương 10mg morphin sulfat nhưng không có các lợi ích đặc hiệu, ví dụ hydromorphon hoặc oxymorphon, 2 - 4mg của mỗi loại trên uống 4 giờ một lần, hoặc 1- 3 mg tiêm dưởi da mỗi loại trên 4 giờ một lần.

(3) Meperidin 50 - 150mg uống hoặc tiêm bắp 3 - 4 giờ một lần, làm giảm đau tương tự như morphin. Chỉ định của thuốc và các tác dụng phụ tương tự như morphin.

(4) Methadon 15 - 20mg uống  6 - 8 giờ một lần, thường dùng nhất để chữa nghiện dựa trên thời gian tác dựng dài của nó. Các tác dụng phụ của nó tương tự như morphin nhưng sự dụng nạp và sự phụ thuộc thể chất phát triển chậm hơn.

(5) Codein (sulfat hoặc phosphat), 15 - 60mg uống hoặc tiêm bắp 4 - 6 giờ một lần hơi kém hiệu lực hơn morphin nhưng cũng kém tạo thành thói quen, nó thường được cho cùng với aspirin hoặc acetaminophen để làm tăng tác dụng giảm đau. Codein là thuốc giảm ho mạnh mẽ với liều lượng 15 - 30mg uống cứ 4 giờ một lần nhưng lại gây táo bón.

(6) Oxycodon và Hydrocodon được cho uống và chỉ định cùng với thuốc giảm đau khác. Liều thuốc là 5mg, 4 - 6 giờ một lần trong các viên nén chứa aspirin 325mg (Percodan) hoặc acetaminophen 325mg (Percocet) hoặc 500mg (Vicodin).

Các thuốc dùng khi đau nhẹ và vừa phải

Phần lớn nhân dân có thể xử lý các chứng đau, nhức nhẹ bằng các thuốc giảm đau uống và qua da, bao gồm ibuprofen và naproxen với liều lượng 200mg. Các thuốc như codein, oxycodon, pentazocin, được liệt kê ở trên như là các "thuốc ngủ gây nghiện" đôi khi được dùng cho đau vừa phải, nhưng salicilat và acetaminophen ở các liều cao hơn hoặc loại rất dễ thấy các thuốc chống viêm không phải steroid (cũng bao gồm các salicilat) thường là tốt hơn cho mục đích này.

Bảng. Các thuốc chống viêm không phải steroid hữu ích

Aspirin

Diclotenac

Etodolac

Fenoprofen

Fenobiprofen    

Ibuorofen

Indomethacin

Ketoproten

Ketorolac (ngoài dưòng ruột)

Ketorolac (viên uống)

Meclotenamat Natri

Nabumeton

Naproxen

Oxaprozin

Piroxicam

Sulindac

Tolmetin

Acetaminophen

Hoạt động cả chống viêm lẫn giảm đau của Aspirin và các thuốc thuốc chống viêm không phải Steroid được điều chỉnh qua sự ức chế tổng hợp sinh học của các prostaglandin. Tất cả các thuốc này ức chế ở các mức độ khác nhau sự tập hợp tiểu cầu và có thể gây kích thích dạ dầy (nguy cơ xuất huyết đường dạ - dày ruột trên liên quan vào khoảng một hoặc một nửa lần bình thường và có thể cao hơn nhiều ở những bệnh nhân cao tuổi), tổn hại thận (bao gồm suy thận cấp, giảm lọc cầu thận, hội chứng hư thận, hoại tử nhú hoặc cầu thận, viêm thận kẽ, và nhiễm toan ống thận typ IV), ức chế tủy xương, phát ban, chán ăn và buồn nôn. Tổn hại thận dễ xẩy ra hơn ở những người cao tuổi, những người dùng thuốc lợi tiểu, có bệnh tim. Các thuốc chống viêm không phải steroid phải được chỉ định với sự thận trọng cực kỳ cho những bệnh nhân đang uống các thuốc chống đông máu. Lợi thế chủ yếu của các thuốc chống viêm không phải steroid này so với aspirin là tác dụng lấu dài hơn - cho phép dùng các liều thưa hơn và việc tuân thủ tốt hơn - và giảm số lần gây tác dụng phụ đối với dạ dầy - ruột. Tuy nhiên, đối với phàn lớn các bệnh nhân, aspirin vẫn được ưa dùng hơn (và rẻ hơn nhiều) - mặc dù nguy cơ chảy máu dạ dày - ruột cao hơn các thuốc chống viêm không phải steroid khác. Các bệnh nhân dễ bị loét dạ dày hoặc ruột mà phải dùng các thuốc chống viêm không phải steroid, có thể được chỉ định dùng thêm misoprostol, thuốc tương tự prostaglandin E1 tổng hợp, với một liều 200 mg uống hàng ngày. Song nó là thuốc gây xẩy thai do đó chống chỉ định khi có thai. Aspirin, dạng có lớp phủ tan ở ruột, là một thuốc lựa chọn thay thế hợp lý. Tất cả các thuốc chống viêm không chỉ steroid đều giảm đau, hạ sốt và chống viêm tùy theo liều lượng. Tuy nhiên, chúng có thể hoạt hóa bệnh ruột có viêm không tiển triển. Cách sử dụng chính của chúng là làm hết cái đau vừa phải của các rối loạn xương - cơ khác nhau, đau thắt do kinh nguyệt và các bệnh khác - chủ yếu là tự hạn chế - kể cả sự khó chịu vừa phải sau mổ. Các toan tính tự vẫn với vỉệc dùng quá liều các thuốc chống viêm không phảí steroid khác là kém nghiêm trọng và thường kém gây hậu quả, như cac toan tính với aspirin.

Aspirin, là thuốc tốt nhất để xử lý đau từ nhẹ đến đau vừa phải và là tác nhân hạ nhiệt, chống viêm hiệu nghiệm. Giảm đau đạt được ở các liều lượng và mức độ trong máu thấp hơn nhiều so với khi cần có tác dụng chống viêm. Aspirin sẵn có ở nhiều dạng để cho uống với liều đơn vị 325mg duy nhất cũng như các liều nhỏ hơn (như 60mg) và lớn hơn (như 500mg). Liều thông thường là 1- 2 viên (325 650mg) cứ 4 giờ một lần tùy theo nhu cầu, uống với nước. Có thể làm giảm kích thích dạ dày - ruột bằng cách uống cùng với bữa ăn hoặc chất kháng acid. Dạng aspirin có vỏ bọc tan ở ruột đắt tiền hơn (Ecotrin và nhiều thuốc khác) có thể được dùng để tránh kích thích dạ dày nhưng lại làm chậm hấp thu.

Tác dụng bất lợi chính của aspirin - đặc biệt ở liều lớn hoặc uống lâu dài là kích thích dạ dày và mất máu vi thể từ ruột. Có thể, nhưng rất hiếm khi xẩy ra xuất huyết dạ dày ruột ồ ạt, thường thấy nhất ở những người nghiện rượu nặng hoặc các bệnh nhân có bệnh sử loét tiêu hóa. Các triệu chứng dạ dày ruột không tương ứng vối số lượng máu mất đi.

Dị ứng với aspirin không thường xảy ra và có thể biểu hiện bằng chảy nước mũi, các pôlip mũi, hen, và rất hiếm khi là mẫn cảm. Tỷ lệ dị ứng là dưới 0,1%. Các liều cao aspirin có thể gây kéo dài thời gian prothrombin đáp ứng với vitamin K.

Vì có khả năng kết hợp với hội chứng Reye, tốt nhất là tránh dùng các salicilat cho trẻ em và thanh thiếu niên bị các bệnh sốt do virus như là cúm hoặc thủy đậu.

Acetaminophen có cùng liều lượng với aspirin (650mg uống cứ 4 giờ một lần) với các tác dụng giảm đau, hạ nhiệt có thể so sánh được với aspirin nhưng không có tính chất chống viêm của aspirin. Nó có ích lợi đối với người không dung nạp aspirin, những người có rối loạn xuất huyết và những người có nguy cơ bị hội chứng Reye. Ở các liều cao (như liều trên 4 gam/ngày dùng lâu ngày và liều trên 7 gam/ngày dùng cấp thời), acetaminophen có thể gây độc cho gan, biểu hiện bằng hoại tử gan thấy rõ với các mức độ aminotransíerase huyết thanh rất cao, thường tới so hàng nghìn. Độc tính có thể xẩy ra ở các liều thấp hơn nhiều ở người nghiện rượu kinh niên.