Tiếp cận điều trị sốt và tăng thân nhiệt

Nhiệt độ thân thể bình thường trung bình lấy ở miệng là 36°7C (trong khoảng 36 - 37,4°C). Các phạm vi này bao gồm 2 độ lệch tiêu chuẩn do đó bao gồm 95% dân số bình thường, được lấy nhiệt độ vào giữa buổi sáng. Nhiệt độ bình thường lấy ở trực trắng và âm đạo cao hơn nhiệt độ lấy ở miệng là 0,5%, và nhiệt độ ở nách bình thường thẩp hơn. Nhiệt độ trực tràng đáng tin cậy hơn nhiệt độ miệng, đạc biệt ở các bệnh nhân thở qua miệng hoặc thở nhanh.

Biến thiên nhiệt độ trong cả ngày đêm bình thường có thể bằng 1°C, vì nhiệt độ thấp nhất vào sáng sớm và cao nhất vào buổi chiều tối. Có sự tăng nhiệt độ kéo dài sau rụng trứng trong kỳ kinh và trong 3 tháng đầu có thai.

Sốt là sự tăng có điều hòa, tới một điểm cố định mới của thân nhiệt. Khi các nhân tố kích thích thích đáng tác động vào bạch cầu đơn nhân - thực bào lớn - thích hợp, các tế bào này sản xuất ra một trong nhiều cytokin là chất sinh nhiệt, điều này làm cho điểm cố định nâng cao qua các tác dụng của vùng dưới đồi thị. Các cytokin này bao gồm interleukin - 1 (IL - 1) nhân tố hoại tử u (TNF), intorferon - garhma va interleukin - 6 (IL-6). Sự nâng cao nhiệt độ có thể là kết quả của sản xuất nhiệt (run người) hoặc giảm mất nhiệt (co mạch ngoại biên). Thân nhiệt trong sốt do interleukin -1 gây nên hiếm khi vượt quá 41,10C trừ khi có sự tổn hại cấu trúc trong vùng dưới đồi thị.

Tăng thân nhiệt không có sự điều chỉnh của cytokin xảy ra khi sự sản xuất nhiệt do chuyển hóa của cơ thể hoặc tái nhiệt của môi trường vượt quá khả năng mất nhiệt bình thường hoặc có sự mất nhiệt bị sút kém; cơn say nóng là một ví dụ. Thân nhiệt có thể tăng lên đến mức báo động (> 41,1°C) có thể gây ra tổn thương não không hồi phục; không nhận thấy có sự biến thiên trong ngày đêm.

Hội chứng an thần ác tính là một phản ứng đặc ứng hiếm thấy có khả năng gây chết đối với thuốc an thần chủ yếu, đặc biệt là hạloperidol và fluphenazin. Hội chứng có thể là một biến thể của tăng thân nhiệt ác tính do gây mê, bao gồm tăng thân nhiệt, cứng cơ, rối loạn chức năng tự động, và ý thức biến đổi xẩy ra sau các liều thuốc điều trị để làm các gây mê đường thở thường dùng khác nhau và các tác nhân phóng bế khử cực thần kịnh - cơ; nó không liên quan với liều lượng hoặc thời hạn. Một số ưu thế đã được thông báo khi sử dụng dantrolen, amantadin và bromocriptin

Ảnh hưởng của tăng thân nhiệt

Sốt như là một triệu chứng thường được để ý đến với sự quan tâm thích đáng. Thân nhiệt có thể cung cấp thông tin quan trọng về sự xuất hiện của đau yếu, đặc biệt các bệnh nhiễm khuẩn, và về các thay đổi trạng thái lâm sàng của bệnh nhân. Tuy nhiên mô hình sốt có tác dụng khá hạn chế về chẩn đoán cụ thể. Hơn nữa, mức độ nâng cao thân nhiệt không hẳn tương ứng vối độ nặng của đau yếu. Nói chung, đáp ứng sốt có xu hướng mạnh hơn ở trẻ em so với ở người lớn; ở những người già và trẻ mới đẻ, những người đang sử dụng một số thuốc (như các thuốc chống viêm không steroid, các corticosterosid) thấy đáp ứng sốt kém rõ rệt, thậm chí không xuất hiện mặc dầu có nhiễm khuẩn huyết.

Thân nhiệt tăng cao rõ rệt có thể đưa đến các rối loạn chuyển hóa sâu. Nhiệt độ cao trong ba tháng đầu có thai có thể gây ra các khuyết tật bẩm sinh như không có não. Sốt có thể làm tăng các nhu cầu về insulin và cũng làm biến đổi chuyển hóa và khuynh hướng của các thuốc được sử dụng để chữa các bệnh khác nhau liên quan với sốt.

Các lưu ý khi chẩn đoán

Phác thảo dưới đây minh họa sự đa dạng rộng lớn của các rối loạn có thể gây ra sốt. Phần lớn các đau yếu có sốt là do các bệnh nhiễm khuấn thông thường, chỉ trong một thời gian ngắn và tương đối dễ chẩn đoán. Trong một số trường hợp nguồn gốc của sốt có thể không rõ ("sốt không rõ căn nguyên" - SKC) sau thời gian dài thăm khám chẩn đoán. Thuật ngữ SKC theo truyền thống được dành cho những trường hợp sốt trên 38,3°c trong 3 tuần ở các bệnh nhân mà chẩn đoán chưa rõ sau nghiên cứu 1 tuần hay lâu hơn. Ở Hoa Kỳ, sốt không rõ căn nguyên liên quan với nhiễm HIV đang ngày càng trở nên quan trọng, Trong một nghiên cứu, sốt đã xẩy ra ở gần nửa số bệnh nhân nhiễm HIV đã tiến triển, được theo dõi trong 9 tháng. Sự đánh giá cẩn thận đã đưa tới một chẩn đoán cụ thể trong đa số các đợt sốt (83%). Các nhiễm khuẩn xác định, AIDS và các ung thư chiếm nửa số chẩn đoán. Các chẩn đoán thông thường nhất ở các bệnh nhân sốt đòi hỏi hơn 2 tuần đánh giá là viêm phổi do Pneumocystis Carinii, Mycobacterium Avium Intracellulare (MAI) và u lympho. Trong loạt trường hợp nghiên cứu tiến cứu, 199 trường hợp liên tiếp các bệnh nhân SKC từ những năm 1980, các nhiễm khuẩn đặc biệt là lao, megalocytovirus và các áp xe - chiếm 23% các trường hợp; các bệnh đa hệ - như viêm động mạch tế bào khổng lồ và bệnh Still chiếm 22%; các u ác tính - huyết học và thuần nhất chiếm 7%; sốt liên quan với thuốc chiếm 3%; sốt giả tạo chiếm 4%; tăng thân nhiệt thường xuyên chiếm 3% và các nguyên nhân pha tạp - như là tấc mạch phổi và bệnh Crohn - chiếm 15%. Không thể đặt chẩn đoán vững chắc trong 26% các trường hợp. Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính để chẩn đoán đưa đến chẩn đoán cụ thể trong 8% và 15% các trường hợp theo thứ tự trên.

Các nguyên nhân quan trọng gây sốt và tăng thân nhiệt

Các nhiễm khuẩn

Vi khuẩn, virus, rickettsia, ký sinh trùng.

Các bệnh tự miễn dịch

Luput ban đỏ hệ thống, viêm đa động mạch có khối kết hạch, thấp khớp cấp, đau da - cơ do thấp, viêm động mạch tế bào khổng lồ, viêm mạch máu nhỏ, viêm đa sụn tái phát; kém nổi bật là viêm da - cơ, viêm khớp dạng thấp ở người lớn.

Các bệnh cùa hệ thần kinh trung ương

Xuất huyết não, các tổn thương ở đầu, các u não và tủy sống, bệnh thoái hóa hệ thần kinh trung ương (xơ cứng tỏa lan), các tổn thương tủy sống (loại này thể hiện sự cản trở quá trình điều hòa nhiệt chứ không phải là "sốt" thật sự).

Các bệnh tân sản ác tính

Các tân sản nguyên phát (ruột kết và trực tràng, gan, thận, u nguyên bào thần kinh), các u di căn đến gan.

Bệnh về máu

U lympho, các bệnh bạch cầu, các thiếu máu huyết tán.

Bệnh tim mạch

Nhồi máu cơ tim, viêm nghẽn tĩnh mạch, tắc mạch phổi.

Bệnh dạ day - ruột

Bệnh viêm ruột, áp xe gan, viêm gan do rượu, viêm gan u hạt.

Bệnh nội tiết

Cường năng tuyến giáp, u tế bào ưa crôm có thể nâng cao thân nhiệt do sự điều nhiệt bị biến đổi.

Các bệnh do tác nhân hóa học

Các phản ứng với thuốc (kể cả chứng bệnh do huyết thanh), hội chứng an thần ác tính, tăng thân nhiệt ác tính do gây mê, hội chứng tăng tiết serotonin.

Các bệnh pha tạp

Bệnh sarcoid (Besnier - Boeek - Schaumann), sốt gia đình kiểu Địa Trung Hải, tổn thương các mô, bọc máu.

Sốt giả tạo

Điều trị

Phần lớn sốt được chịu đựng tốt. Khi thân nhiệt lên quá 40°C đặc biệt nếu kéo dài, cơ thể cần phải điều trị triệu chứng. Thân nhiệt trên 41°C là một cấp cứu.

Các biện pháp giải nhiệt

Chườm bằng bọt biển thấm rượu, bọt biển lạnh, các túi nước đá, thụt nước lạnh và tắm nước lạnh sẽ hạ nhiệt cho cơ thể, làm bệnh nhân dễ chịu khi đang phàn nàn cảm thấy nóng bức.

Các thuốc hạ nhiệt

Trong phần lớn các trường hợp, liệu pháp hạ nhiệt bản thân nó là không cân thiết ngoài các lý do làm dễ chịu hoặc ở các bệnh nhân trong trạng thái huyết động không thụận lợi. Aspirin hoặc acetaminophen 0,325 - 0,65g, 4 giờ một lần là hoàn toàn hiệu nghiệm làm giảm sốt. Nếu cho thuốc, tốt nhất là liên tục chứ không chỉ khi nào cần, vì cho liều "tức thời" đưa đến rét run và vã mồ hôi từng thời kỳ do các mức độ thay đổi của thuốc.

Bù dịch

Phải cho uống dịch, hoặc tiêm truyền để bù lại mất dịch qua mồ hôi và tăng điện giải.

Liệu pháp kháng sinh

Các bệnh nhân sốt có thể xác định là do nhiễm khuẩn có ý nghĩa lâm sàng, dĩ nhiên phải được bắt đầu điều trị kháng sinh thích đáng. Liệu pháp kháng sinh phổ rộng kịp thời theo kinh nghiệm cũng được chỉ định cho các bệnh nhân sốt với khả năng nhiễm khuẩn nặng ngay cả trước khi xác minh được nhiễm khuẩn bằng xét nghiệm. Điều này đặc biệt đúng đối với các bệnh nhân bất ổn về huyết động nghi ngờ mắc nhiễm khuẩn huyết, đối với các bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính nặng (bạch cầu trung tính dưới 500/ml) và đối với các bệnh nhân không còn lách hoặc bị ức chế miễn dịch (bao gồm cả những người dùng corticosteroid, azathioprin, cyclosporin hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác và những người nhiễm HIV). Đối với nhiều bệnh nhân sốt, thường có thể hoãn liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm để chờ đánh giá thêm.