Chăm sóc và điều trị giảm đau cho bệnh nhân

Nhận định chung

Đau thường là triệu chứng chủ quan và do đó điều trị cần tùy theo từng cá thể. Cách đo khách quan như là mạch nhanh đều không đáng tin cậy. Một đáp ứng placebo cũng không phân biệt được đau thực thể với đau tâm thần.

Đau cấp thường chỉ đòi hỏi giảm đau tạm thời nhằm vào nguyên nhân được dự đoán. Đau mạn tính có thể gặp trong nhiều hoàn cảnh. Khi có thể thì nên dùng những chế phẩm không gây ngủ. Cá biệt, có trường hợp đau hoàn toàn không đáp ứng với cách điêu ftrij thường lệ. Các phương pháp không dùng thuốc như chẹn thần kinh, cắt hạch giao cảm và điều trị thư giãn có khi thích hợp.

Acetaminophen

Acetaminophen có tác dụng giám sốt và giảm đau nhưng không có tác dụng chống viêm hoặc tính chất kháng tiểu cầu.

Chế phẩm và liều lượng

Acelaminophen, 325mg, 6 giờ một lần cho đến 650mg, 4 giờ một lần bằng viên nén, nang, cồn ngọt (elixir) hoặc đạn hậu môn là những chế phẩm thường có.

Tác dụng phụ

Ưu điểm chính của acetaminophen là không độc hại đối với dạ dày. Tuy nhiên, tác dụng độc hại cho gan lại có thể rất nghiêm trọng và nếu dùng cấp quá liều 10 - 15g có thế gây hoại tử gan và tử vong.

Aspirin (ASA)

Aspirin (ASA) có tác dụng giảm sốt, giảm đau và chống viêm.

Dược lý

Tác dụng giảm đau và chống viêm của Aspirin có lẽ là do khả năng ức chế tổng hợp prostaglandin. Sau khi được, chuyển hóa ở gan, thuốc thải trừ qua đường thận.

Chế phẩm và liều lượng

Aspirin được dùng với liều 0,3 - l,0g uống 6 giờ một lần để giảm đau. Đạn hậu môn (0,3 - 0,6g, 3 - 4 giờ một lần) có thể kích thích niêm mạc và hấp thu khác nhau. Viên bọc dùng cho đường ruột và salicylat không có gốc acetyl (choline magiêsium trisalicylate) có thể ít gây tổn thương niêm mạc dạ dày hơn là aspirin thường hoặc aspirin có đệm. Salicylate không có nhóm acetyl không có tác dụng kháng tiểu cầu.

Tác dụng phụ

Tác dụng phụ có liên quan đến liều lương bao gồm ù tai, hoa mắt chóng mặt và mất thính giác.

Khó tiêu và xuất huyết thường gặp và có thể nặng.

Phản ứng quá mẫn, bao gồm co thắt phế quản, phù thanh quản và ban mề đay ít gặp, nhưng với bệnh nhân có hen phế quản và polyp mũi thì dễ bị (những bệnh nhân này cũng có thể phản ứng với các thuốc chống viêm không steroid).

Tác dụng đối với tiểu cầu có thể kéo dài đến một tuần sau một liều đơn độc. Cần tránh dùng aspirin ở bệnh nhân đã được xác định là có rối loạn chảy máu, ở bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống đông và trong thời kỳ mang thai.

Sử dụng lâu dài quá mức có thể gây viêm thận kẽ và hoại tử núm thận. Ở bệnh nhân có bệnh gan nặng hoặc bệnh thận phải thận trọng khi dùng aspirin.

Thuốc chống viêm không steroid

Thuốc chống viêm không steroid (Nonsteroidaí anti-inflammatory drugs- NSAIDs) được chỉ định dùng ngày càng nhiều đối với đau không phải do bệnh thấp như là đau răng, đau khi hành kinh, đau đầu, đau cơ xương và đau sau mổ.

Dược lý

Tác dụng giảm đau và chống viêm có liên quan đến ức ché cyclooxygenase. Các tác dụng chống viêm khác cũng đã được chứng minh. Cần sử dụng NSAIDs thận trọng cho bệnh nhân có rối loạn chức năng gan và thận.

Chế phẩm

Đã có nhiều chế phẩm uống (difflunisal, fenoprofen, ibuprofen, indomethacin, ketoprofen, acid meclo-fenamic, naproxen, phenylbutazone, piroxicam, salsalate, sulindac, tolmetin). Các thuốc này khác nhau về khả năng tan trong lipid, thâm nhập được vào mô hoạt dịch, thời gian bán hủy và biểu đồ liều lượng. Ketorolac tromethamine, 30 - 60 mg tiêm bắp được dùng làm liều tấn công, tiếp theo cho 15 - 30 mg tiêm bắp 6 giờ một lần đối với đợt sử dụng ngắn hạn. Đỉnh giảm đau cao nhắt ở phút thứ 30 - 45.

Tác dụng phụ

Tác dụng có hại thường gặp nhất là ở đường tiêu hóa và thận. Tất cả những chất này đều gây khó tiêu. Trợt loét niêm mạc dạ dày, loét dạ dày, chảy máu nặng đường tiêu hóa có thể xảy ra. NSAIDs gây rối loạn hệ điều hòa tự động dòng máu qua thận và có thể gây giảm mức lọc cầu thận có hồi phục, suy thận cấp, viêm kẽ thận và hoại tử núm thận, cần theo dõi chức năng thận cho những bệnh nhân được điều trị dài hạn bằng NSAIDs.

Các thuốc giảm đau dạng thuốc phiện

Thuốc giảm đau dạng thuốc phiện nhằm chỉ các thuốc mà về dược lý học tương tự như thuốc phiện hay morphine. Đây là những thuốc lựa chọn khi cần giảm đau mà không cần giảm sốt và nên sử dụng thận trọng ở bệnh nhân suy giảm chức năng gan.

Liều lượng và cách dùng

Đau liên tục đòi hỏi dùng giảm đau liên tục (cả ngày đêm) với một liều bổ sung để cắt cơn đau. Cần duy trì một liều thấp nhất đối với từng bệnh nhân để gây giảm đau vừa đủ. Lượng thuốc giảm đau cần thiết thường bị đánh giá thấp và thời gian tác dụng lại thường bị đánh giá quá cao. Nếu thường xuyên cần đòi hỏi liều dùng theo nhu cầu thì phải tăng liều hàng ngày hoặc giảm khoảng cách.

Nếu không thế đat giảm đau thỏa đáng với liều tối đa qui định đối với một thuốc hoặc tác dụng phụ là không dung nạp được, thì nên cho bệnh nhân chuyển sang một chế phẩm khác bắt đầu bằng một nửa liều giảm đau tương đương.

Nên dùng thuốc đưòng uống nếu có thể. Cho dùng thuốc đường tĩnh mạch là có lợi khi có khó tiêu, buồn nôn và có giảm hấp thu của đường tiêu hóa. Đầu tiên nên cho liều lượng thấp nhất rồi tăng dần lượng thuốc đang dùng cho đến khi đạt được tác dụng giảm đau.

Truyền tĩnh mạch liên tục để tạo được sự ồn định nồng độ thuốc trong máu và cho phép điều chỉnh được liều thuốc nhanh chóng. Nên dùng chất có thời gian bán hủy ngắn như morphine. Giảm đau cho bệnh nhân có điều khiển (Patient-controlled analgesia - PCA) được dùng nhiều lên đối với đau sau mổ và để khống chế đau cho bệnh nhân nặng giai đoạn cuối. PCA thường cải thiện được tác dụng giảm đau, giảm được lo lắng và cho phép dùng tổng liều thấp.

Thuốc lựa chọn

Morphine tiêm tĩnh mạch được dùng khi có nhồi máu cơ tim cấp hoặc phù phổi cắp với liều 2 - 4mg tiêm tĩnh mạch ưong 5 phút. Đối với đau mạn tính nặng có thể dùng một chế phẩm giải phóng chậm (50 - 30mg MSIR, uống 4 - 8 giờ/lần. 15 - 120mg MS Contin, uống 12 giờ/lần hoặc một viên đạn hậu môn). Rượu cồn MS có thể có ích ở bệnh nhân bị nghẹn.

Hydromorphone là một dẫn xuất mạnh của morphine. Có thể tiêm tĩnh mạch từ từ. Có loại đạn hậu môn 3mg.

Meperidine ít gây co thắt đường mật hay táo bón hơn morphine. Chổng chỉ định ở bệnh nhân đang dùng chất ức chế monoamine oxidase (MAO inhibitors) và ở bệnh nhân có suy thận (tích tụ các sản phẩm chuyển hóa tích cực gây kích thích thần kinh ưung ương và co giật). Hình như liều lặp lại gây co giật nhiều hơn. Dùng cùng với hydroxyzine (25 - 100 mg tiêm bắp, 4 - 6 giờ/lần) có thể giảm buồn nôn và tăng cường tác dụng giảm đau của meperidine.

Methadone rất có hiệu quả khi cho uống và giảm được các triệu chứng cắt thuốc đối với các thuốc khác dạng thuốc phiện (nhờ thời gian bán hủy kéo dài của thuốc). Mặc dù thời gian bán hủy thanh thải thuốc kéo dài, nhưng thời gian có tác dụng giảm đau của thuốc lại ngắn hơn nhiều.

Oxycodone và propoxyphene thường được dùng đường uống phối họp với aspirin và acetaminophen.

Codeine có thể dùng phối hợp với aspirin và acetaminophen. Đây là thuốc giảm ho có hiệu quả với liều 10 - 15 mg uống, 4 - 6 giờ/lần.

Hỗn hợp chất chủ vận và chất đối kháng (butorphanol, nalbuphine, oxymorphone, pentazocine) ít ưu điểm và nhiều tác dụng phụ hơn các chắt khác.

Thận trọng

Chống chỉ định các thuốc dạng thuốc phiện trong tình trạng bệnh nặng cấp tính khi kiểu đau và mức độ đau là những dấu hiệu quan trọng cho chẩn đoán (chấn thương đầu, đau bụng). Các thuốc này cũng có thể gây tăng áp lực sọ não.

Cần sử dụng thận trọng các thuốc dạng thuốc phiện ở bệnh nhân có suy tuyến giáp, bệnh Addison, suy tuyến yên, thiếu máu, bệnh hô hấp (bệnh hô hấp do tắc nghẽn mạn tính, hen, gù vẹo, béo phì nặng) suy dưỡng nặng hoặc suy nhược hoặc tâm phế mạn tính.

Liều lượng phải được điều chỉnh đối với bệnh nhân có rối loạn chức năng gan.

Các thuốc làm tăng tác dụng phụ của các thuốc dạng thuốc phiện bao gồm phenothiazine, thuốc chống trầm cảm, benzodiazepine và rượu.

Dung nạp thuốc tăng dần khi dùng lâu dài và trùng lặp Với sự xuất hiện của tính phụ thuộc thuốc thực thể.

Phụ thuộc thuốc thực thể được đặc trưng bởi một hội chứng cắt thuốc (lo lắng, kích thích, toát mồ hôi, nhịp nhanh, rối loạn tiêu hóa và nhiệt độ giao động) khi thuốc bị cắt đột ngột. Hội chứng có thể xuất hiện chỉ sau 2 tuần điều trị. Cho dùng một thuốc đối kháng với thuốc dạng thuốc phiện có thể thúc đẩy hội chứng cắt thuốc chỉ sau 3 ngày điều trị. Hội chứng có thể được hạn chế đến tối thiểu bằng cách giảm dần liều thuốc qua nhiều ngày.

Tác dụng độc và có hại

Mặc dù từng cá thể có thể dung nạp một số chế phẩm tốt hơn một số khác, tuy nhiên với liều lượng tương đương thì có ít khác biệt.

Tác dụng đối với hệ thần kinh trung ương bao gồm an thần, dễ chịu và co đồng tử.

Ức chế hô hấp có liên quan với liều dùng và đặc biệt rõ nét sau khi dùng đường tĩnh mạch. Các thuốc dạng thuốc phiện phải được sử dụng thận trọng và giảm liều đối với bệnh nhân có suy hô hấp.

Tác dụng đối với tim mạch bao gồm giãn mạch ngoại vi và tụt huyết áp, đặc biệt là khi dùng đường tĩnh mạch.

Tác dụng phổ biến nhất đối với hệ tiêu hóa là gây táo bón. Bệnh nhân phải được dùng các chất làm mềm phân. Các thuốc dạng thuốc phiện có thể thúc đẩy phình đại tràng, gây nhiễm độc ở bệnh nhân bị bệnh viêm ruột. Buồn nôn và nôn có thế được hạn chế bằng cách giữ bệnh nhân nằm tại giường.

Các thuốc dạng thuốc phiện làm tăng trương lực bàng quang, niệu quản và có thể gây bí đái.

Phản ứng dị ứng (ban mày đay, ban đỏ và sốc phản vệ) thường ít xảy ra.