Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Những điểm cơ bản trong chuẩn đoán

Tổn thương tim thực thể có từ trước (không nhất thiết trong tiêm chích thuốc phiện đường tĩnh mạch).

Sốt kéo dài, các triệu chứng toàn thân không đặc hiệu.

Tiếng phổi ở tim mới xuất hiện hoặc thay đổi.

Dấu hiệu tắc nghẽn mạch đại tuần hoàn.

Tăng bạch cầu, tốc độ máu lắng tăng, cấy máu dương tính.

Nhận định chung

Viêm nội tâm mạc theo truyền thống đã được phân loại thành cấp và bán cấp trên cơ sở vi khuẩn gây bệnh và biểu hiện lâm sàng nhưng sự phân biệt này đã trở nên không rõ ràng và thuật ngữ ít đặc hiệu hơn "viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn" hiện nay thường được sử dụng hơn. Các yếu tố quan trọng quyết định bệnh cảnh lâm sàng là: (1) Bản chất của vi khuẩn; (2) Liệu nhiễm khuẩn có xảy ra trên tổn thương tim có từ trước hay không; (3) Nguồn nhiễm khuẩn, vì viêm nội tâm mạc trong tiêm trích thuốc phiện đường tĩnh mạch và các nhiễm khuẩn mắc phải trong phẵu thuật tim mở có những bệnh cảnh đặc biệt.

Những vi khuẩn độc hơn, đặc biệt là tụ cầu vàng, có khuynh hướng gây ra nhiễm khuẩn tiến triển và hủy hoại nhanh hơn. Bệnh nhân thường có biểu hiện bằng sốt cấp tính, tắc mạch sớm, hở van hai lá cấp và hình thành ổ áp xe cơ tim.

Các vi khuẩn còn lại có thể gây bệnh từ từ và nhiều vi khuẩn không độc đôi khi có thể gây bệnh cảnh cấp tính. Viêm cầu khuẩn tan huyết, cầu khuẩn ruột và một số trực khuẩn gram (+) và gram (-) khác, men rượu và nấm có khuynh hướng gây ra một bệnh cảnh bán cấp nhiều hơn. Nhiễm liên cầu có khuynh hướng trở thành mạn tính mặc dù giai đoạn ủ bệnh trung bình từ 1 đến 2 tuần. Các biểu hiện toàn thân và ngoại biên cố thể là chủ yếu. Nhưng do tình trạng xấu đi cấp tính do thủng van hoặc tắc mạch lớn có thể xảy ra bất cứ lúc nào.

Hầu hết các bệnh nhấn bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đều có bệnh tim cơ sở, mặc dù điều này thường ít thấy ở những trường hợp tiêm trích thuốc phiện đường tĩnh mạch và các nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện. Các van bị tổn thương hoặc những thay đổi nội tâm mạc do ảnh hưởng của dòng máu phụt ngược gây ra trong các tổn thương bẩm sinh (thường nhất là thông liên thất, tứ chứng Fallot, hẹp eo động mạch chủ hoặc còn ống động mạch). Các tổn thương van mắc phải bao gồm các tổn thương do thấp ở bất kỳ van nào, van động mach chủ có hai lá van, van động mạch chủ bị calci hóa hoặc xơ cứng (rất thường gặp ở những bệnh nhân có tuổi), hẹp phì đại dưới van động mạch chủ và sa van hai lá. Do tỷ lệ mắc cao nên sa van hai lá được thảo luận nhiều nhất. Hầu hết các chuyên gia sử dụng kháng sinh để dự phòng ở những bệnh nhân sa van hai lá mà có tiếng thổi của hở van hai lá. Mặc dù không được chứng minh nhưng có thể đủ lý do để dự phòng ở những bệnh nhân lớn tuổi có tiếng thổi tống máu ở ổ van động mạch chủ trong khi không có hẹp van động mạch chủ. Trước đây, bệnh thấp tim là tình trạng bệnh mắc phải nhiều nhất, điều này hiện nay ít thấy ở các nước đã phát triển.

Vấn đề hàng đầu trong viêm nội tâm mạc nhiễn khuẩn là sự lây nhiễm vào trong lòng mạch của các vi khuẩn gây bệnh. Sự lây nhiễm này có thể xảy ra trực tiếp hoặc có thể gây ra vãng khuẩn huyết hoặc nhiễm khuẩn huyết. Vãng khuẩn huyết thường thấy trong nha khoa, các thủ thuật đường hô hấp trên, tiết niệu và thủ thuật chẩn đoán đường tiêu hóa dưới cũng như các thủ thuật ngoại khoa. Nó ít thấy trong các thủ thuật đường tiêu hóa trên và sản phụ khoa, mặc dù một tỷ lệ cao đã được báo cáo trong hút phá thai. Tiêm trích thuốc phiện đường tĩnh mạch là nguyên nhân chủ yếu của viêm nội tâm mạc và thường gặp nhất là tổn thương bên tim phải (đặc biệt là van ba lá), mặc dù thường gặp nhiễm tụ cầu, những bệnh nhân này cũng có thể nhiễm các vi khuẩn ít thấy như trực khuẩn gram (-), men và nấm và nhiều mầm bệnh hiếm gặp. Sử dụng thuốc đường tĩnh mạch với sốt không rõ nguồn gốc nên được tiến hành cấy máu và điều trị như là viêm nội tâm mạc. Viêm nội tâm mạc mắc phải ở bệnh viện có thể do nhiễm qua ống thông mạch máu hoặc nước tiểu. Viêm nội tâm mạc có thể là biến chứng của thay van nhận tạo, hoặc xảy ra sớm do hậu quả của lây nhiễm phẫu thuật hoặc xảy ra muộn do nhiễm trùng máu từ các nguồn khác. Mặc dù nhiều nguồn bệnh khác nhau có thể gây viêm nội tâm mạc ở hai tháng đầu sau phẫu thuật thay van nhưng viêm nội tâm mạc van giả thông thường nhất là do liên cầu khuẩn tan huyết hoặc các chủng tụ cầu gây ra.

Các dấu hiệu và triệu chứng

Hầu hết các bệnh nhân đều có sốt nhẹ kéo dài từ vài ngày đến vài tuần. Các triệu chứng thường không đặc hiệu: ho, khó thở, đau khớp hoặc viêm khớp, ỉa chảy, đau bụng hoặc đau lưng có thể xảy ra do tắc mạch hoặc quá trình miễn dịch trung gian. Các dấu hiệu và triệu chứng khởi đầu của viêm nội tâm mạc do tắc mạch hoặc tổn thương tim được mô tả dưới đây ở phần các biến chứng.

Hầu hết đều có sốt, mặc dù sốt có thể không có ở những người già. 90% bệnh nhân có tiếng thổi ở tim, nhưng tiếng thổi không có ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn bên tim phải. Tiếng thổi thay đổi thường chỉ thấy trong viêm nội tâm mạc cấp. Những tổn thương ngoại biên đặc trưng là đốm xuất huyết (ở vòm miệng, củng mạc hoặc dưới kết mạc), xuất huyết dưới móng ("mảnh vụn"). Các hạt Osler (là các tổn thương đau ở đầu ngón tay, ngón chân, cẳng chân và có màu tím); Tổn thương Janeway (tổn thương ban đỏ đau ở lòng bàn tay hoặc lòng bàn chân); và đốm Roth (tổn thương xuất tiết ở võng mạc) chỉ thấy ở một số ít một số bệnh nhân. Da xanh xao và lách to là những dấu hiệu hữu ích khác.

Trong viêm nội tâm mạc cấp thường có tăng bạch cầu; trong những trường hợp bán cấp thường thấy bệnh cảnh của thiếu máu mạn tính và số lượng bạch cầu bình thường. Đái ra máu, protein niệu cũng như rối loạn chức năng thận có thể do tắc mạch thận hoặc viêm cầu thận miễn dịch trung gian gây ra.

Các thăm dò chẩn đoán

Cấy máu là xét nghiệm để chẩn đoán xác định và cần thiết để chỉ dẫn điều trị kháng sinh, ít nhất phải cấy máu 6 lần để tăng khả năng chẩn đoán xác định. Thời điểm tốt nhất để cấy máu là ngay trước khi nhiệt độ tăng. Cấy máu nên thực hiện ở hai tiêu bản để phát hiện trường hợp nhiễm bẩn và máu nên được cấy ở cả môi trường ái khí và yếm khí. Cần phải có phương tiện và môi trường đặc biệt để có thể phát hiện được các mầm bệnh ít gặp như Coxiella, Chlamydia và các loại nấm. Trong các mầm bệnh khác cần phải có giai đoạn dài để mọc như Brucella vằ Aspergillus.

Cấy máu thường dễ dương tính trong viêm nội tâm mạc cấp và các thể nhiễm cầu khuẩn gram (+), nhưng cấy máu có thể âm tính trong nhiễm vi khuẩn gram (-), vi khuẩn yếm khí và trong nhiễm nấm. Điều trị kháng sinh trước đó có thể diệt tạm thời vi khuẩn trong máu chừng một tuần. Nếu như cấy máu đợt đầu tiên âm tính và kháng sinh đã được sử dụng thì nên cấy máu cứ 24 - 48 giờ 1 lần trong 7  - 10 ngày ở những trường hợp nghi ngờ. Cấy máu âm tính đã được báo cáo ở 30% các trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nhưng với số lần cấy máu đầy đủ và các điều kiện kỹ thuật tốt nhất, số trường hợp âm tính này là dưới 10%.

Phim X quang ngực có thể cho thấy dấu hiệu của bệnh tim cơ sở và trong viêm nội tâm mạc bên tim phải. Có thể thấy các đốm thâm nhiễm phổi rải rác và nhiều ổ áp xe. Điện tâm đồ không có giá trị chẩn đoán. Những bất thường về dẫn truyền có thể là dấu hiệu gợi ý về áp xe cơ tim. Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định viêm nội tâm mạc hoặc những người nghi ngờ khả năng mắc bệnh cao nên được làm siêu âm. Siêu âm rất tốt trong việc phát hiện các tổn thương van tim cơ sở và xác định mức độ nặng của các tổn thương đó. Siêu âm là kém chính xác trong chẩn đoán viêm nội tâm mạc. Các thăm dò đặc biệt có giá trị rất tốt giúp cho chẩn đoán, nhưng chúng chỉ có ở một số ít các trường hợp. Siêu âm cũng rất hữu ích trong việc phát hiện các tổn thương cơ tim và gốc động mạch chủ mà các tổn thương này thường chỉ dẫn nhu cầu phẫu thuật sớm. Siêu âm thực quản tăng độ nhạy cảm của kỹ thuật này đối với tổn thương loét sùi van hai lá. Đáng tiếc là việc phát hiện cục sùi thậm chí khi cục sùi đã rất lớn đã không có mức độ nhậy cảm hoặc đặc hiệu trong việc dự báo tắc nghẽn mạch sau này ở các bệnh nhân viêm nội tâm mạc tim trái.

Các biến chúng

Diễn biến lâm sàng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn được quyết định bởi mức độ tổn thương tim, vị trí nhiễm khuẩn (bên tim phải so với tim trái, van động mạch chủ so với van hai lá), liệu tắc mạch từ vị trí nhiễm khuẩn có xảy ra hay không và bởi quá trình miễn dịch trung gian. Sự phá hủy các van tim bị nhiễm khuẩn là rất thường gặp. Nhất là với tụ cầu vàng và các cầu khuẩn đường ruột, nhưng nó cũng có thể xảy ra đối với bất kỳ loại vi khuẩn nào. Hở van do nội tâm mạc gây ra có thể nhẹ hoặc nặng và có thể nặng lên thậm chí sau khi đã điều trị kháng khuẩn. Nhiễm khuẩn cũng có thể lan tới cơ tim gây ra áp xe dẫn tới rối loạn dẫn truyền và cũng có thể làm tổn thương thành động mạch chủ tạo ra túi phình van Valsalva. Hiếm gặp hơn là một bệnh cảnh giống như viêm cơ tim cấp tính.

Tắc mạch ngoại biên có thể xảy ra với bất kỳ loại vi khuẩn nào, Biến chứng thường gặp là tắc mạch não và tắc mạch cơ tim gây ra nhồi máu. Tắc mạch lách và mạch thận cũng rất thường gặp. Tắc mạch ngoại biên cũng có thể làm nhiễm khuẩn di chuyển hoặc có thể chỉ thiết lập ở thành mạch máu dẫn tới túi phình hình nấm. Viêm nội tâm mạc buồng tim phải, thường là van ba lá, hay dẫn tới tắc mạch phổi nhiễm khuẩn gây ra nhồi máu hoặc áp xe phổi.

Bảng. Các tổn thương tim đã được khuyến cáo cần hoặc không cần dự phòng viêm nội tâm mạc vi khuẩn1,2)

Những trường hợp khuyến cáo nên dự phòng viêm nội tâm mạc

Các van tim giả bao gồm các van giả sinh học và ghép tự thân.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trước đó, thậm chí trong khi không có bệnh tim.

Hầu hết các bệnh tim bẩm sinh.

Các rối loạn chức nặng van do thấp hoặc mắc phải khác, kể cả sau khi phẫu thuật van.

Bệnh cơ tim phì đại.

Sa van hai lá có hở van và tiếng thổi.

Van động mạch chủ xơ hóa.

Những trường hợp khuyến cáo không cần dự phòng viêm nội tâm mạc

Thông liên nhĩ lỗ thứ hai đơn độc.

Phẫu thuật sữa chữa thông liên nhĩ hoặc còn ống động mạch đã quá 6 tháng.

Phẫu thuật ghép các cầu nối động mạnh vành trước đó.

Sa van hai lá không có hở van(3) hoặc không có tiếng thổi.

Có các tiếng thổi sinh lý, chức năng hoặc không gây hại.

Bệnh Kavvasaki trưóc đó không có rối loạn chức năng van.

Các máy tạo nhịp tlm và cấy máy chống rung.

(1) Sữa dổi và mô phỏng theo Dajani AS và cộng sự: Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

JAMA 1990, 264, 2929.

(2) Bảng này liệt kê các tình trạng chọn lọc và không có nghĩa là bao hàm tất cả.

(3) Những người bi sa van ba lá kèm dày hoặc bị bong van có thể có nguy cơ cao bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuân đặc biệt là nam giới ở độ tuổi 45 trở lên.

Dự phòng

Một số trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn xảy ra sau các thủ thuật nha khoa hoặc phẫu thuật đường hô hấp trên, phẫu thuật đường tiết niệu hoặc đường tiêu hóa. Nên dự phòng kháng sinh cho những bệnh nhân có tim bẩm sinh hoặc bệnh van tim mắc phải trước khi làm các thủ thuật này.

Bảng. Các thủ thuật khuyến cáo nên hoặc không nên dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn(1,2)

Các thủ thuật nên đuợc dự phòng viêm nội tâm mậc nhiễm khuẩn

Các thủ thuật nha khoa có thể gây chảy máu lợi hoặc niêm mạc.

Cắt amidal hoặc cắt VA.

Các phẫu thuật làm tổn thương niêm mạc ruột hoặc niêm mạc đường hô hấp.

Soi phế quản bằng ống soi cứng.

Liệu pháp xơ hóa chữa dãn tĩnh mạch thực quản.

Giãn thực quản.

Phẫu thuật túi mật.

Soi bàng quang.

Nong niệu đạo.

Thông niệu đạo nếu như có nhễm trùng đường tiết niệu(3).

Phẫu thuật đường tiết niệu nếu đường tiết niệu có nhiễm trùng. Phẫu thuật tiền liệt tuyến.

Cắt và dẫn lưu tố chức nhiễm trùng.

Cắt bỏ tử cung.

Rạch âm đạo khi sinh đẻ có nhiễm trùng.

Các thủ thuật không cần dự phòng viêm nội tâm mạc(4)

Các thủ thuật nha khoa không thể gây chẩy máu lợi cũng như điều chỉnh đơn giản các thiết bị chính hình hàm mặt.

Tiêm gây tê tại chỗ trong khoang miệng (trừ các trường hợp tiêm vào trong dây chằng).

Nhổ răng sữa.

Đặt ống chọc màng nhĩ.

Đặt ống nội khí quản.

Soi phế quản bằng ống soi mềm, có hoặc không có sinh thiết.

Thông tim.

Nội soi có hoặc không sinh thiết đường tiêu hóa.

Thủ thuật mổ đẻ Cesarean.

Trong trường hợp có nhiễm trùng, thông niêm đạo, nong hoặc nạo, sinh đẻ đưòng âm đạo không có biến chứng, phá thai, các thủ thuật triệt sản, đặt hoặc lấy các dụng cụ từ cung.

(1) Trích có sữa đổi từ Dajani AS và cộng sự: Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn JAMA 1990, 264,2919.

(2) Bảng này liệt kê những tình trạng chọn lọc và không có nghĩa là tất cà.

(3) Ngoài chế độ thực hiện dự phòng với các thủ thuật tiết niệu sinh dục còn nên dùng kháng sinh liệu pháp chống lại các vi khuẩn có thể nhiễm.

(4) Những bệhh nhân có van tim giả, có tiền sữ bị viêm nội tâm mạc và đã phẫu thuật chỉnh shunt hệ thống đại tuần hơàn - phổi hoặc dẫn lưu có thể được thầy thuốc chọn cho dùng kháng sinh dự phòng cả khi chỉ làm các thủ thuật nhỏ,1 ít nguy cơ ở đường hô hấp, tiết niệu - sinh dục hoặc đường tiêu hoá.

Điều trị

Điều trị kháng khuẩn trong viêm nội tâm mạc được phác thảo trong chương riêng. Trong khi hầu hết các trường hợp có thể điều trị hiệu quả bằng thuốc thì đôi khi một số ca cần phải điều trị phẫu thuật. Hở van gây suy tim cấp không thể giải quyết một cách nhanh chóng sau khi điều trị bằng thuốc là một chỉ định để thay van ngay cả khi có nhiễm khuẩn đang hoạt động đặc biệt là khi van động mạch chủ bị tổn thương.

Các nhiễm khuẩn không đáp ứng với điều trị kháng khuẩn thích hợp sau 7 - 10 ngày, cần phải điều trị triệt để bằng thay van. Phẫu thuật hầu như bao giờ cũng cần thiết đối với viêm nội tâm mạc do nấm và thường là cần thiết với trực khuẩn gram (-). Phẫu thuật cũng được chỉ định khi nhiễm khuẩn làm tổn thương xoang Valsalva hoặc gây ra áp xe vách. Nhiễm khuẩn tái phát do cùng một loại vi khuẩn thường chỉ ra rằng phẫu thuật là cần thiết đặc biệt là đối với các van giả bị nhiễm khuẩn. Tắc mạch liên tục là một vấn đề khó mà khi nhiễm khuẩn đang đáp ứng với điều trị, nhưng có thể là chỉ định của phẫu thuật khi sùi lớn được phát hiện bằng siêu âm sau trên 3 - 5 ngày điều trị. Tuy nhiên, tắc mạch sau khi điều trị khỏi nhiễm khuẩn nhất thiết ngụ ý nói là viêm nội tâm mạc tái phát. Một số tác giả cho rằng chống đông có thể giúp cho việc dự phòng tác mạch, nhưng không có bằng chứng rõ ràng ủng hộ việc sử dụng chống đông và nó làm tăng nguy cơ chảy máu nặng trong sọ não.