Thủ thuật tái tưới máu cho các bệnh nhân bị đau thắt ngực

Chỉ định

Chỉ định tái tưới máu động mạch vành ở các bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định còn đang được thảo luận. Có sự thống nhất chúng là nên tái tưới máu cho các nhóm sau: (1) Các bệnh nhân có các triệu chứng không thể chấp nhận được mặc dù điều trị thuốc đã hạn chế bớt các dấu hiệu này; (2) Bệnh nhân có hẹp động mạch vành chính trái trên 50%, có hoặc không có các triệu chứng; (3) Các bệnh nhân có tổn thương ở 3 mạch máu với rối loạn chức năng thất trái (phân số tống máu < 50% hoặc nhồi máu xuyên thành từ trước); (4) Các bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định mà sau khi khống chế triệu chứng bằng điều trị thuốc vẫn tiếp tục có thiếu máu cục bộ trên nghiệm pháp gắng sức hoặc theo dõi liên tục; (5) Bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim vẫn tiếp tục có đau ngực hoặc thiếu máu thể hiện trên các thăm dò không xâm nhập, đặc biệt là nếu họ đã được điều trị các thuốc tiêu cục máu đông.

Hơn nữa, nhiều nhà tim mạch thấy rằng các bệnh nhân có triệu chứng không nặng lắm vẫn nên được tái tưới máu nếu như họ có thương tổn nặng nề về mặt giải phẫu (hẹp trên 90%, đặc biệt là phần gần của động mạch xuống trước trái) hoặc có dấu hiệu của thiếu máu cục bộ nặng (nghiệm pháp gắng sức dương tính sớm, ổ khuyết lớn trên nhấp nháy đồ bàng thallium khi gắng sức hoặc các cơn thiếu máu thường xuyên trên theo dõi liên tục điện tâm đồ.

Trong khi những bệnh nhân này có mối nguy cơ cao, một điều chưa biết chắc rằng liệu tiên lượng của họ có tốt hơn sau khi tái tưới máu mạch vành bằng phẫu thuật hoặc nong mạch vành không. Trong một thử nghiệm điều trị thuốc đã cho phép xác nhận các triệu chứng và dấu hiệu khác của thiếu máu được cải thiện.

Các loại thủ thuật

Ghép nối tắt động mạch vành (Coronary Artery Bypass Grafting CABG)

Ghép nổi tắt động mạch vành có thể được thực hiện với tỷ lệ tử vong rất thấp (1-3%) ở các bệnh nhân có chức năng tim còn tốt. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong của thủ thuật này tăng lớn tới 4 - 8% hoặc cao hơn trong những năm gần đây bởi vì tỷ lệ các bệnh nhân có mối nguy cơ cao và già hơn đã tăng lên. Ngày càng nhiều những người trẻ hơn có tổn thương một hoặc nhiều mạch máu được nong mạch vành như là thủ thuật tái tưới máu đầu tiên.

Cầu nối là một hoặc cả hai động mạch vú trong (thường là tới động mạch xuống trước trái hoặc các nhánh của nó) đã đem lại kết quả lâu dài rất tốt về sự lưu thông miệng nối và lưu lượng dòng máu đưa tới. Các đoạn tĩnh mạch hiển (hoặc ít tốt hơn là các tính mạch khác) đã được sử dụng để nối giữa động mạch chủ và phần xa của động mạch vành bị tổn thương. Thông thường có từ 1- 5 cầu nối được thực hiện. Sau khi phẫu thuật thành công các triệu chứng nói chung là giảm bớt. Nhu cầu các thuốc chống đau thắt ngực cũng giảm đi và chức năng thất trái tốt lên.

Tỷ lệ tử vong phẫu thuật tăng lên ở những bệnh nhân có chức năng thất trái kém (phân số tống máu thất trái dưới 35%) hoặc những bệnh nhân còn phải có các thủ thuật bổ sung thêm (thay van hoặc cắt túi phình tâm thất). Bệnh nhân trên 70 tuổi, bệnh nhân làm thủ thuật lặp lại hoặc bệnh nhân có các bệnh ngoài tim nặng nề (đặc biệt là suy thận, đái tháo đường, và sức khoẻ toàn thân kém) thì cũng có tỷ lệ tử vong phẫu thuật và tỷ lệ biến chứng cao hơn, khả năng hồi phục đầy đủ chậm hơn. Như vậy CABG nên được dành cho những bệnh nhân có biểu hiện nặng hơn trong nhóm này. Tỷ lệ thông cầu nối sớm (1- 6 tháng) là 85 - 90 % (cao hơn cầu nối động mạch vú trong), và tỷ lệ bít cầu nối sau đó vào khoảng 4% hàng năm. Thất bại sớm của cầu nối thường ở những mạch máu có lưu lượng dòng màu ở phần xa kém, trong khi đó bít kín muộn thường thấy ở những bệnh nhân vẫn tiếp tục hút thuốc và những bệnh nhân tăng lipid máu không được điều trị. Điều trị chống kết dính tiểu cầu bằng Aspirin đã làm cải thiện tỷ lệ thông cầu nối. Điều trị lâu dài bằng dipyridamol rất đắt và bất tiện cũng như có giá trị rất hạn chế. Điều trị mạnh mẽ những rối loạn lipid máu là cần thiết để lượng LDL cholẹsterol < 100 mg/dl và HDL cholesterol > 45 mg/dl. Ghép cầu nối động mạch vành lặp lại hoặc nong mạch vành thường là cần thiết do tổn thương mạch vành tiếp tục nặng lên và bít tắc cầu nối. Phẫu thuật có kỹ thuật tùy thuộc vào phẫu thuật lần đầu.

Nong động mạch vành qua da (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty - PTCA)

Hẹp động mạch vành có thể làm giãn cơ hiệu quả bằng cách bơm phồng căng một quả bóng dưới áp lực cao. Thủ thuật này được thực hiện trong phòng thông tim với gây tê tại chỗ hoặc là đồng thời với chụp động mạch vành để chẩn đoán hoặc làm sau thủ thuật này. Cơ chế của việc làm giãn chỗ hẹp là làm vỡ các mảnh xơ vữa và sự hấp thụ tiếp sau đó các mảnh vỡ này.

Trước đây thủ thuật này chỉ dành cho những trường hợp tổn thương một mạch máu lớn nhưng hiện nay nó được áp dụng rộng rãi trong bệnh nhiều mạch máu với nhiều tổn thương. Nong động mạch vành qua da cũng có hiệu quả trong hẹp cầu nối động mạch vành. Tổn thương tốt nhất để làm PTCA là đoạn tương đối gần, tổn thương không lệch tâm, không bị phình tách mảng xơ vữa và không ở chỗ xuất phát của các nhánh lớn. Ở Hoa Kỳ số lượng trường hợp được làm PTCA đã vượt xa số phẫu thuật ghép cầu nối. Với hệ thống ống thông được cải tiến, kỹ thuật viên có kinh nghiệm có thể điều khiển ống thông có bóng đi qua tới 90% các tổn thương cần giải quyết và nong thành công 90% số này. Biến chứng sớm chủ yếu là phình tách nội mạc gây ra tắc mạch. Biến chứng này đôi khi có thể điều trị bằng PTCA lặp lại, nhưng phẫu thuật ghép cầu nối cấp là cần thiết ở 3 - 5% số trường hợp và tỷ lệ tử vong và biến chứng là cao, bởi vậy thủ thuật này phải được thực hiện ở phòng thăm dò có phẫu thuật ngoại khoa luôn sẵn sàng.

Ở Hoa Kỳ số thủ thuật PTCA hiện nay được làm nhiều hơn số phẫu thuật ghép cầu nối nhưng sự biện minh cho điều này còn chưa rõ ràng. Một nghiên cứu có đối chứng cho thấy PTCA là ưu việt hơn so với điều trị thuốc để loại bỏ các triệu chứng nhưng không phòng được nhồi máu và chết đột ngột. Nghiên cứu có đối chứng của PTCA so với hoặc điều trị thuốc hoặc phẫu thuật ghép cầu nối trong bệnh nhiều mạch máu hiện vẫn còn chưa có.

Hạn chế chủ yếu của PTCA là hẹp lại, nó xảy ra trong 6 tháng đầu với 30 - 50% các mạch máu được nong. Cơ chế của hẹp lại vẫn còn chữa được rõ và nó có thể được điều trị thành công bằng nong mạch vành qua da lặp lại.

Các thủ thuật tái tưới máu đang nghiên cứu

Có sự quan tâm rất lớn đến việc sử dụng các thiết bị ống thông để lấy đi các mảng xơ vữa "cắt mảng xơ vữa", dây và ống thông laser. Các phương pháp này hiện nay đang trên bước thử nghiệm. Các tài liệu hiện nay chưa cho thấy tỷ lệ thành công ban đầu hoặc tỷ lệ hẹp lại của các thủ thuật thí nghiệm này, nhưng về mặt kỹ thuật thì đang được phát triển vá hòan thiện dần. Lồng dây sắt trong mạch vành đã được sử dụng để làm thông các mạch máu chính ở các bệnh nhân bị bít tắc cấp trong khi nong mạch vành qua da hoặc bệnh nhân bị hẹp lại. Những kết quả nghiên cứu mới đây cho thấy rằng tỷ lệ hẹp lại có thể giảm với luồn dây lần đầu nhưng lại có mối nguy cơ do chống đông mạnh và thời gian nằm viện dài hơn.

Kết quả

Tỷ lê tử vong và nhồi máu trong PTCA và CABG nói chung là tương đương nhau với đau thắt ngực ổn định. Sự hồi phục sau PTCA nhanh hơn rõ rệt, nhưng tỷ lệ thành công trung hạn và dài hạn của CABG lại cao hơn bởi vì PTCA có tỷ lệ hẹp lại cao hơn. Tính phổ cập của PTCA trước hết thể hiện ở giá thành của nó thấp hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, và cần nhận thức rằng CABG chỉ được làm tốt nhất có 1 lần và nên để dành về sau, cũng như bệnh nhân thích làm các thủ thuật điều trị ít chảy máu hơn. Những lý lẽ này đã làm cho PTCA là thủ thuật được lựa chọn để tái tưới máu cho những trường hợp bệnh một mạch máu, mặc dù không phải bao giờ nó cũng được chỉ định trừ khi các triệu chứng trở nên khó điều trị. Tinh huống khó hơn là bệnh nhiều mạch máu. Một vài nghiên cứu nữa so sánh PTCA và CABG ở những bệnh nhân có 2 hoặc 3 mạch máu bị tổn thương đã được báo cáo. Nói chung tỷ lệ tử vong và tỷ lệ nhồi máu không tử vong không có sự khác biệt nhau. Tuy nhiên các bệnh nhân được làm PTCA thường cần phải tái tưới máu lại nhiều hơn. Giá thành thấp trước mắt của PTCA thường không còn qua 1- 3 năm vì những bệnh nhân này có tỷ lệ can thiệp lại cao hơn. Cũng nên biết rằng kết quả tuyệt vời của những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc làm cho khó có thể chứng minh ưu thế của phương pháp tái tưới máu ngoài trừ ở bệnh nhân vẫn còn triệu chứng hoặc có tổn thương động mạch chính trái hoặc bệnh 3 mạch máu hoặc có rối chức năng thất trái.