- Trang chủ
- Chẩn đoán & điều trị
- Chẩn đoán và điều trị bệnh tim
- Thấp tim cấp và bệnh tim do thấp
Thấp tim cấp và bệnh tim do thấp
Các tiêu chuẩn phụ gồm sốt, đau nhiều khớp, kéo dài khoảng PQ có thể trở về bình thường được, tốc độ lắng máu cao, các dấu hiệu của nhiễm liên cầu tan huyết beta trước đó, hoặc tiền sử có thấp tim.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Những điểm cơ bản trong chẩn đoán
Ít gặp ở Hoa Kỳ, trừ ở những người nhập cư.
Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở độ tuổi 5 - 15 tuổi.
Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn Jone và sự xác nhận nhiễm liên cầu khuẩn.
Có thể làm tổn thương van hai lá và các van khác cấp tính, hiếm khi dẫn đến suy tim.
Tổn thương lâu dài các van tim (đặc biệt van hai lá ở phụ nữ, van động mạch chủ ở nam giới.)
Nhận định chung
Thấp tim là một quá trình miễn dịch toàn thân xảy ra tiếp sau nhiễm cầu liên cầu tan máu ở họng.
Những nghiên cứu mới đây đã chứng tỏ rằng nhiễm trùng mủ da không liên quan với thấp tim. Dấu hiệu của thấp tim thường khởi đầu 2 - 3 tuần lễ sau khi nhiễm liên cầu nhưng cũng có thế xuất hiện sớm hơn, sau 1 tuần hoặc muộn hơn sau 5 tuần. Bệnh trở nên ít gặp ở Hoa Kỳ, trừ ở dân nhập cư. Tuy nhiến có những báo cao mới đây về sự bùng phát mới ở một số vùng tại Hoa Kỳ. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất thường gặp ở lứa tuổi 5 - 15 tuổi. Thấp tim hiếm khi xảy ra trước 4 tuổi và sau 40 tuổi. Viêm tim và viêm van do thấp có thể tự giới hạn hoặc có thể dẫn tới biến dạng van tim dần dần. Tổn thương đặc trưng là phản ứng dạng hạt ở quanh mạch máu bị viêm. Van hai lá bị tổn thương trong 25 - 80% các trường hợp, van động mạch chủ chiếm 30% và van ba lá, van động mạch phổi thường dưới 5%.
Các biểu hiện lâm sàng
Tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim lần đầu tiên được Jone đưa ra vẫn còn được áp dụng. Chẩn đoán được xác định khi có hai tiêu chuẩn chính hoặc một tiêu chuẩn chính và một tiêu chuẩn phụ.
Các tiêu chuẩn chính
(1) Viêm tim. Viêm tim là triệu chứng khá thường gặp ở trẻ em và thanh niên. Bất kỳ một dấu hiệu sau đều xác nhân sự có mặt của viêm tim: (1) viêm màng ngoài tim, nó ít gặp ở người lớn và được chẩn đoán bằng tiếng cọ màng ngoài tim hoặc dấu hiệu tràn dịch màng ngoài tim trên siêu âm; (2) Tim to, được phát hiện bằng các dấu hiệu thực thể, điện quang, hoặc siêu âm; (3) Suy tim ứ trệ, suy tim phải hoặc suy tim trái - suy tim phải chủ yếu gặp ở trẻ em với gan to và đau do hở van ba lá; (4) Tiếng phổi hở vạn hai lá hoặc hở van động mạch chủ, chứng tỏ sự dãn vòng van, có hoặc không có viêm van kết hợp. Tiếng phổi van hai lá giữa tâm trương Carey- Coombs ngắn có thể có mặt.
Khi không có các dấu hiệu trên, chẩn đoán viêm tim dựa vào các rối loạn ít đặc hiệu sau: (1) Những thay đổi điện tâm đồ bất thường đặc hiệu nhất là khoảng PR dài ra trên 0,04 giây so với mức binh thường của bệnh nhân. Thay đổi hình dạng của sóng P hoặc sóng T đảo ngược ít có giá trị; (2) Tiếng tim thay đổi; (3) Nhịp nhanh xoang kéo dài cả trong giấc ngu và tăng lên rõ rệt khi gắng sức nhẹ; (4) Các rối loạn nhịp, chủ nhịp lưu động, ngoại tâm thu.
(2) Hồng ban vòng và các hạt dưới da. Các ban dát mọc và lan rộng nhanh chóng có hình tròn hoặc hình lưỡi liềm với vùng tâm sáng hơn. Chúng có thể tăng lên, hợp lại và chỉ có thể thoảng qua hoặc tồn tại lâu dài.
Các hạt dưới da thường ít gặp, trừ ở trẻ em. Chúng nhỏ (< 2cm đường kính), chắc, không nhạy cảm và gắn vào cân hoặc bao gân trên các xương rắn. Chúng tồn tại vài ngày hoặc vài tuần, hay tái phát và không thể phân biệt được với hạt dạng thấp.
(3) Múa vờn Sydenham. Múa vờn Sydenham là các cử động hay múa vờn không cố ý, chủ yếu ở mặt, lưỡi và chi trên - có thể là biểu hiện đơn độc. Một nửa các trường hợp có biểu hiện khác của bệnh thấp rõ rệt. Trẻ gái thường hay bị tổn thượng kiểu này và hiếm khi xảy ra ở người lớn. Dấu hiệu này rất ít gặp nhưng là biểu hiện rất đặc hiệu của thấp tim.
(4) Viêm khớp. Viêm khớp di chuyển và thường tổn thương các khớp lớn. Ở người lớn có thể chỉ tổn thương một khớp. Viêm khớp kéo dài 1- 5 tuần và giảm dần mà không để lại di chứng. Viêm khớp đáp ứng nhanh chóng với điều trị bằng salicylat hoặc các thuốc không steroid là một điểm đặc trưng.
Các tiêu chuẩn phụ
Các tiêu chuẩn phụ gồm sốt, đau nhiều khớp, kéo dài khoảng PQ có thể trở về bình thường được, tốc độ lắng máu cao, các dấu hiệu của nhiễm liên cầu tan huyết beta trước đó, hoặc tiền sử có thấp tim.
Các dấu hiệu cận lâm sàng
Có các dấu hiệu không đặc hiệu của bệnh viêm nhiễm như tốc độ lắng máu tăng, chuẩn độ kháng thể kháng liên cầu cao hoặc tăng lên (antistreptolysin O và anti ADN ase B) được sử dụng để xác định nhiễm liên cầu mới, khoảng 10% các trường hợp không có các bằng chứng huyết thanh này.
Chẩn đoán phân biệt
Thấp tim có thể bị nhầm lẫn với các bệnh sau: viêm khớp dậng thấp, viêm tủy xương, viêm nội tâm mạc nhiễm não cầu khuẩn máu mạn tính, luput ban đỏ hệ thống, bệnh Lyme, thiếu máu hồng cầu hình liềm, "bụng ngoại khoa" và nhiều bệnh khác
Các biến chứng
Suy tim ứ trệ xảy ra trong các trường hợp nặng. Trong thời gian dài hơn, sự phát triển các bệnh tim do khớp là một vấn đề chủ yếu. Các biến chứng khác gồm rối loạn nhịp, viêm tràn dịch màng ngoài tim và viêm phổi do thấp.
Điều trị
Các biện pháp chung
Nên bắt buộc nghỉ ngơi tại giường cho đến khi nhiệt độ trở về bình thường mà không do dùng thuốc, tốc độ lắng máu sẽ bình thường, tần số mạch khi nghỉ về bình thường (< 100 lần/phút ở người lớn) và điện tâm đồ trở về bình thường.
Các biện pháp dùng thuốc
(1) Salicylat. - Salicylat làm giảm rõ rệt sốt và giảm đau khớp và sưng khớp. Thuốc không có ảnh hưởng đến tiến triển tự nhiên của bệnh. Người lớn có thể phải dùng aspirin 0,6 - 0,9, cứ 4 giờ/lần, trẻ em được điều trị bằng liều thấp hơn. Nhiễm độc thuốc gồm các triệu chứng ù tai, nôn, và chảy máu tiêu hóa.
(2) Penicillin: Penicillin (benzathin penicillin 1,2 triệu đơm vị tiêm bắp, một lần hoặc Procain Penicillin 600.000 đơn vị, tiêm bắp hằng ngày trong 10 ngày) được áp dụng để tiêu diệt tận gốc nhiễm liên cầu nếu có.
Erythromycin có thể được sử dụng.
(3) Corticosteroid: Không có bằng chứng chứng tỏ rằng tổn thương tim có thể được dự phòng hoặc làm giảm nhẹ đến mức tối thiểu bằng corticosteíoid. Một đợt ngắn corticosteroid (prednisolon 40 - 60mg uống, hàng ngày và giảm liều dần trong 2 tuần thường làm cải thiện bệnh nhanh chóng và được chỉ định khi đáp ứng với salicylat không đầy đủ.
Dự phòng thấp tim tái phát
Đợt thấp tim đầu tiên có thể được dự phòng bằng điều trị sớm viêm họng do liên cầu khuẩn. Dự phòng các đợt tái phát Ịà cấp thiết. Sự tái phát của thấp tim thường gặp nhất ở những bệnh nhân có viêm tim trong đợt thấp bạn đầu và ở trẻ lớn, 20% sẽ có đợt thấp thứ phát trong vòng 5 năm. Sự tái phát thường ít gặp sau 5 năm và cũng ít thấy ở những bệnh nhân trên 25 tuổi. Việc dự phòng thường dừng lại sau thời gian này ngoại trừ có các nhóm có nguy cơ nhiễm liên cầu khuẩn cao từ cha mẹ của những trẻ em tuổi thiếu niên, các y tá, lính mới tuyển mộ.
Penicillin
Phương pháp dự phòng được ưa thích là penicillin G, 1,2 triệu đơn vị, tiêm bắp cứ 4 tuần 1 lần. Penicillin uống (200.000 - 250.000 đơn vị 2 lần/ngày) có kết quả ít chắc chắn hơn.
Sulfonamid hoặc Erythromycin
Nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin thì sulfadiazin (hoặc sulfisoxazol) 1g/ngày trong suốt cả năm có thể được sử dụng, cũng như có thể dùng erythromycin 250mg, uống 2 lần/ngày.
Tiên lượng
Các đợt thấp đầu tiên có thể kéo dài nhiều tháng ở trẻ em và nhiều tuần ở người lớn. Tỷ lệ tử vong tức thời là 1 - 2 %. Viêm tim do thấp kéo dài với tim to, suy tim và viêm màng ngoài tim dự báo một tiên lượng xấu; 30% các bệnh nhân trẻ em bị bệnh sẽ chết trong vòng 10 năm sau đợt thấp đầu tiên. 80% trẻ em bị bệnh vần sống tới tuổi trưởng thành, và một nửa số này tuổi thọ ngắn ngủi nếu như có hạn chế hoạt động thể lực. Sau 10 năm, hai phần ba số bệnh nhân còn sống sẽ được phát hiện có bệnh van tim. Ở người lớn, tổn thương tim còn lại xảy ra ở dưới 20%, như hở van hai lá là thường gặp nhất, hở van động mạch chủ cũng hay gặp hơn ở trẻ em. Ở các nước đang phát triển thấp tim cấp xuất hiện ở lứa tuổi sớm hơn và tiến triển tới bệnh van tim mạn tính rất nhanh.
Bệnh tim do thấp
Bệnh tim do thấp mạn tính thường do các đợt thấp đơn độc hoặc tái phát gây ra, nó làm cho các lá van trở nên cứng và biến dạng, dính các mép van, các dây chằng cột cơ bị dính hoặc co ngắn. Nó cũng thường gây ra hẹp hoặc hở van hoặc cả hai cùng tồn tại. Tổn thương van hai lá đơn thuần chiếm 50 - 60% các trường hợp, tổn thương kết hợp van động mạch chủ và van hai lá xảy ra ở 20%, tổn thương van động mạch chủ đơn thuần chỉ thấy ở 10% các ca. Van động mạch phổi hiếm khi bị tổn thương. Chỉ 60% các bệnh nhân bị bệnh tim do thấp có tiền sử thấp tim rõ ràng.
Đầu mối hàng đầu của bệnh van tim là tiếng thổi. Khám thực thể cho phép chẩn đoán chính xác hầu hết các tổn thương van tim. Siêu âm sẽ cho thấy các lá van dày, mở kém trong hẹp van, ước lượng mức độ hở, phát hiện sớm buồng tim to.
Các đợt thấp tim tái phát có thể được dự phòng. Bệnh nhân nên được dùng kháng sinh dự phòng trước khi nhổ răng, các can thiệp tiết niệu và ngoại khoa vv... để dự phòng viêm nội tâm mạc. Với bệnh van hai lá, điều quan trọng là phát hiện sự xuất hiện rung nhĩ nhằm mục đích tiến hành chống đông. Những thay đổi huyết động, các triệu chứng, các biểu hiện kết hợp và tiến triển đã được thảo luận.
Bài viết cùng chuyên mục
Tim nhanh kịch phát trên thất
Cơ chế thường gặp nhất của tim nhanh kịch phát và kết thúc bởi một ngoại tâm thu nhĩ hoặc một ngoại tâm thu thất ngẫu nhiên. Vòng vào lại có thể bao hàm cả nút xoang, nút nhĩ thất, hoặc đường dẫn truyền phụ.
Bệnh mạch vành: bệnh xơ cứng động mạch vành, bệnh tim thiếu máu cục bộ
Các quá trinh này tiến triển chậm qua nhiều thập kỷ trong hầu hết các trường hợp. Trái lại, lịch sử tự nhiên của mảng xơ vữa chín khó có thể dự đoán được.
Thông liên thất
Trong tổn thương này, có một lỗ thông ở phần trên của vách liên thất do không hợp nhất được với thành động mạch chủ nên máu đi từ tâm thất trái có áp lực cao sang thất phải có áp lực thấp.
Các kỹ thuật đánh giá rối loạn nhịp
Cần phải thật thận trọng trước khi gắn các triệu chứng của bệnh nhân với các rối loạn nhịp hoặc rối loạn dẫn truyền phát hiện thấy trong khi theo dõi liên tục mà không có triệu chứng đồng thời.
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Những vi khuẩn độc hơn, đặc biệt là tụ cầu vàng, có khuynh hướng gây ra nhiễm khuẩn tiến triển và hủy hoại nhanh hơn. Bệnh nhân thường có biểu hiện bằng sốt cấp tính
Block đường ra xoang nhĩ và hội chứng nút xoang bệnh lý
Blốc xoàng nhĩ thường không có triệu chứng, mặc dù ngừng dài tương đương với ngừng xoang hiếm khi xảy ra như là một phần của hội chứng nút xoang bệnh lý và được điều trị như được phác thảo dưới đây.
Nhịp nhanh trên thất do đường dẫn truyền phụ nhĩ thất
Những bệnh nhân có khoảng RR dưới 220 ms là những người có mối nguy cơ cao nhất. Digoxin và verapamil, các chẹn beta với một mức độ ít hơn có thể làm giảm thời gian trơ của đường dẫn truyền phụ.
Block nhĩ thất
Những bệnh nhân bị blốc tim hoàn toàn từng cơn hoặc blốc dưới nút hoàn toàn mạn tính cần phải tạo nhịp vĩnh viễn, và tạo nhịp tạm thời được chỉ định nếu tạo nhịp cấy chưa được tiến hành ngay.
Viêm cơ tim cấp nhiễm trùng
Bệnh nhân có thể có dấu hiệu trong vài ngày đến một vài tuần sau đợt sốt cấp hoặc nhiễm khuẩn đường hồ hấp hoặc có suy tim mà không có triệu chứng trước đó.
Viêm cơ tim cấp do thuốc và nhiễm độc
Các phản ứng tăng nhạy cảm với sulfonamid, penicillin và aminosalicylic acid cũng nhừ các thuốc khác có thể gây ra rối loạn chức năng tim. Tia xạ cũng có thể gây phản ứng viêm cơ tim cấp cũng như gây xơ hóa mạn tính, thường gắn liền với viêm màng ngoài tim.
Phù phổi cấp
Phù phổi cấp có biểu hiện bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng là khó thở dữ dội, khạc bọt hồng, vã mồ hôi và tím tái. Khám phổi cho thấy ran ở khắp hai phế trường hoặc ran rít và ran phế quản nói chung.
Đánh giá ngất
Ghi lại các kết quả và theo dõi điện tâm đồ liên tục truyền qua điện thoại có thể giúp cho việc chẩn đoán ở những bệnh nhân có thoáng ngất từng cơn.
Thông liên nhĩ
Những bệnh nhân với shunt nhỏ có thể có cuộc sống bình thường, các shunt lớn sẽ gây ra biến chứng ở tuổi bốn mươi. Tăng sức cản mạch máu phổi thứ phát dẫn tới tăng huyết áp động mạch phổi hiếm khi xảy ra ở trẻ em.
Suy tim: chẩn đoán và điều trị
Khi tim suy, một số thích ứng xảy ra cả ở tim và ở ngoại biên. Nếu như thể tích nháp bóp của thất giảm do giảm co bóp hoặc tăng tiền gánh qụá mức, thể tích và áp lực cuối tâm trương ở những buồng này sẽ tăng lên.
Các xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán bệnh tim mạch
Các thủ thuật chẩn đoán không chảy máu đã ngày càng tăng về số lượng và ứng dụng trong chẩn đoán. Tuy nhiên chúng thường bị lạm dụng quá mức.
Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim
Việc nhận thấy nhịp đập của tim, có thể là hiện tượng bình thường, hoặc có thể phàn ánh tăng cung lượng tim, hoặc tăng cung lượng nhát bóp tim.
Điều trị tăng Cholesterol LDL
Các chế độ ăn làm giảm cholesterol, cũng có thể có ảnh hưởng biến thiên trên các phân đoạn lipid, vi dụ, các chế độ ăn có chất béo toàn phần rất thấp.
Các khối u tim
Chẩn đoán xác định thường dựa vào siêu âm nhưng cộng hưởng từ hạt nhân và chụp cắt lớp bằng máy vi tính cũng có thể giúp ích.
Bệnh tim và phẫu thuật
Đánh giá lâm sàng sẽ cho những chỉ dẫn hữu ích nhất trong việc xác định mối nguy cơ của phẫu thuật ngoài tim
Các rối loạn nhịp xoang
Ngoại tâm thu nhĩ và thất thường xảy ra thích ứng với nhịp chậm xoang, hiếm khi cần phải tạo nhịp nếu các triệu chứng xuất hiện liên quan với nhịp châm.
Cơ chế rối loạn nhịp tim
Liệu tần số tim chậm có sinh ra triệu chứng lúc nghỉ hoặc khi gắng sức hay không là tùy thuộc vào tình trạng cơ sở của cơ tim và khả năng nó có thể tăng thể tích nhát bóp.
Viêm màng ngoài tim co thắt
X quang ngực có thể thấy kích thước tim bình thường hoặc tim to. Calci hóa màng ngoài tim cũng thường gặp và nhìn thấy rõ nhất ở tư thế nghiêng.
Ngoại tâm thu thất
Theo dõi điện tâm đồ di động hoặc theo dõi trong gắng sức sẽ cho thấy số lượng ngoại tâm thu thất nhiều hơn và các nhát ngoại tâm thu thất phức tạp hơn khi nó xảy ra trên 1 băng điện tâm đồ thường ngày.
Triglycerid máu cao
Điều trị cơ bản với chứng tăng triglycerid là chế độ ăn, tránh dùng rượu và thức ăn béo, hạn chế calo. Sự kiểm soát các nguyên nhân thứ phát gây tăng nồng độ triglycerid cũng có thể hữu ích.
Bệnh cơ tim phì đại
Triệu chững thường gặp nhất là khó thở vá đau ngực. Ngất cũng thường gặp và rất điển hình là sau gắng sức là lúc mà đổ đầy tâm trương giảm xuống trong khi sự tắc nghẽn đường ra lại tăng lên.